李梓寧，李海霞

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053)

“一氣周流”理論來源于清代醫(yī)家黃元御相關(guān)理論論述，經(jīng)后世總結(jié)概括而成。筆者在拜讀黃元御著作《四圣心源》后，發(fā)現(xiàn)“一氣周流”思想與李東垣對“甘溫除熱”法的論述有諸多契合，為臨床辨證論治提供了新的視角。

1 “一氣周流”理論簡介

黃元御秉承《黃帝內(nèi)經(jīng)》天人相應(yīng)的整體觀念，在其著作《四圣心源·天人解》中有云：“陰陽肇基，爰有祖氣。祖氣者，人身之太極也”[1]3，祖氣含抱陰陽，陰陽之間謂中氣?！爸袣庾笮?，則為己土，中氣右轉(zhuǎn)，則為戊土，戊土為胃，己土為脾。己土上行，陰升而化陽，陽升于左，則為肝，升于上，則為心；戊土下行，陽降而化陰，陰降于右，則為肺，降于下，則為腎。肝屬木而心屬火，肺屬金而腎屬水。是人之五行也”[1]3。人體的五臟之氣實質(zhì)上是中氣升降浮沉運動變化而來。人體的一氣來源于中氣，一氣左升右降如環(huán)無端，形成脾胃升降斡旋，推動心肝左升、肺腎右降的循環(huán)圈，使人體和自然達到天人合和的狀態(tài)，推動調(diào)攝人之生長發(fā)育、臟腑生理活動，這就是一氣周流理論。

2 “甘溫除熱”法簡介

金元時期醫(yī)家李東垣承《黃帝內(nèi)經(jīng)》之意，在《脾胃論》中提出：“內(nèi)傷脾胃，乃傷其氣；外感風(fēng)寒乃傷其形，傷其外為有余，有余者瀉之，傷其內(nèi)為不足，不足者補之。內(nèi)傷不足病，茍誤認作外感有余之病而反瀉之，則虛其虛也，實實虛虛，如此死者，醫(yī)殺之耳，然則奈何？惟當(dāng)以辛甘溫之劑，補其中而升其陽，甘家以瀉其火則愈矣。經(jīng)云：勞者溫之，損者益之。蓋溫能除大熱。大忌苦寒之藥，損其脾胃”[2]45，即脾胃內(nèi)傷、氣血損耗引起的發(fā)熱，不能用瀉法，應(yīng)當(dāng)用甘溫之劑補中升陽，由此提出了以甘溫益氣之品治療脾胃內(nèi)傷之發(fā)熱，即甘溫除熱法，成為李東垣治療陰火的基本治則。后世醫(yī)家將其適用范圍擴展到以五臟虛損為中心，包括多種以溫補為主的治療內(nèi)傷發(fā)熱的方劑，如歸脾湯、十全大補湯等等[1]。甘溫之法所治之“熱”，乃由脾胃內(nèi)傷、中氣衰敗、人體之氣升降逆亂、君相離位而化生之陰火，外熱而內(nèi)寒，外盛而內(nèi)虛。

3 “一氣周流”與陰火

《脾胃論》曰：“脾為勞倦所傷，勞則氣耗，而心火熾動，血脈沸騰，則血病，而陽氣不治，陰火及獨炎上，而走于空竅，以燎于周身”[2]37，這句話點出了陰火產(chǎn)生的原因在于脾胃勞倦內(nèi)傷。欲解甘溫除熱的機理，先要分析陰火產(chǎn)生的病機。

3.1 脾胃內(nèi)傷，中氣不足，化生陰火

中氣者斡旋于清濁之間，乃陰陽升降之樞紐，“平人下溫而上清者，以中氣之善運也”[1]52。中氣是人之根本，由脾胃運化水谷精微而來，司人體清濁之升降，是維系健康的動力之源。中氣健旺則脾升胃降，水谷腐熟，滋生精氣充養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)氣血?！爸袣庹?，和濟水火之機，升降金木之軸”[1]52，肝腎隨脾升而水木不郁，心肺隨胃降而金火不滯，清升濁降，上清下溫。中氣衰則百病始作，升降滯，氣機逆亂，人體一切升發(fā)之氣如肝腎之氣皆不能升，一切斂降之氣如心肺之氣皆不能降，則清陽下陷，濁陰上逆，心火上炎，腎水下寒，其陽氣上浮故生陰火[3]。

3.2 脾胃內(nèi)傷，相火離位，化生陰火

相火的本質(zhì)是人體陽氣，根源于腎、命門，寄位于少陽三焦、心包之處，通過少陽三焦而通行全身，以達到溫煦臟腑經(jīng)絡(luò)、腠理百骸、促進臟腑氣化的功能[5]。相火秘藏于腎，腎水得坎腑真陽煦化，借脾氣左升之力蒸騰而化肝木，再升于上溫化心陽；心陰得胃氣右降，化生肺金，斂降少陽相火秘藏于腎中。升降之間如環(huán)無端，生生不息[4]。相火潛藏依賴于中土健運，中土健運則“水木不郁”“金火不滯”[1]52，升降有常。《四圣心源·六氣解》云：“百病之作，率由土濕，濕則不能克水而反被水侮。[1]22”《脾胃論》云：“夫脾胃虛，則濕土之氣溜于臍下，腎與膀胱受邪。膀胱主寒，腎為陰火，二者俱弱，潤澤之氣不行。[2]58”脾胃內(nèi)傷，升降反作，濕土之氣隨之下陷，腎中水寒，真陽不能守位，相火上炎，乘土位消亡心液，故而發(fā)熱[5]。

3.3 脾胃內(nèi)傷，心火炎上，化生陰火

心火生自“坎中之陽”，由腎水得真陽溫煦氣化，上交離位而化火[6]。脾胃健運，腎水可上滋心陰以制陽盛，肺胃亦斂降心火制其亢?！端氖バ脑础ち鶜饨狻吩疲骸岸』痣m司氣化，而制勝之權(quán)終在癸水，所恃者，生土以鎮(zhèn)之，但土雖克水，而百病之作，率由土濕，濕則不能克水而反被水侮。[1]22”君火雖依手少陰主令于上，然脾胃內(nèi)傷，濕土為病，下襲腎水，君火無以為制亢而成害。且肺胃失于斂降，更使心火獨盛于上。

4 “甘溫除熱”的具體運用

若脾胃氣虛居于矛盾的主要方面，則以甘溫之藥溫補脾胃之氣，脾胃陽氣一升陰火就能得到潛降，亦有兼用苦降之法作為配合。但如果是陰火熾盛屬于矛盾的主要地位時，若不瀉火或散火則更損傷元氣。因此其對陰火的治療一般有兩大法度，一是甘溫除熱，一是升陽散火。李東垣之甘溫除熱法不是見熱退熱，他認為脾胃氣虛是陰火的根本病機，而元氣與陰火又是相反相成的兩個方面，通過糾正引起氣虛發(fā)熱的一系列病理變化而退熱，是治病求本的體現(xiàn)。從一氣周流的角度分析《脾胃論》中具有代表性的5首“甘溫除熱”方藥，即補中益氣湯、補脾胃瀉陰火升陽湯、治肺脾氣虛方升陽益胃湯、治脾虛濕盛方調(diào)中益氣湯、治暑濕傷脾方清暑益氣湯[7]，可以將甘溫除熱的機理歸結(jié)為以下三點。

4.1 補益中氣，恢復(fù)中氣升降

補益中氣的代表藥物有炙甘草、人參、黃芪、白術(shù)、蒼術(shù)。中氣衰是諸病之本，故益中氣是用藥之首，炙甘草、人參、黃芪3味藥作為“甘溫除熱”方劑的必需之品。甘草味甘氣平，炙用能夠補中健脾益氣，《長沙藥解》中闡釋甘草氣、色、臭、味，有土德之平和中正，能培補中氣，養(yǎng)育四旁；人參為大補元氣之品，氣質(zhì)醇厚而補中氣，中氣足乃可升降復(fù)原，清濁復(fù)位，且人參善助脾陽、益胃氣，以助中氣輪轉(zhuǎn)，黃元御視人參為“理中第一”[11]；黃芪味甘性平，補中氣、益肺氣。黃元御的《長沙藥解》中提出肝脾左旋而化血，肺胃右降而化氣，血在經(jīng)絡(luò)為營，氣在經(jīng)絡(luò)為衛(wèi)，營為衛(wèi)之根，衛(wèi)為營之葉。衛(wèi)氣不足或滯或逆或陷則營血隨之而病，而黃芪清虛和暢，善走經(jīng)絡(luò)、益衛(wèi)氣，間接調(diào)和營血，恢復(fù)營衛(wèi)升降。5首方中亦用到蒼術(shù)或白術(shù)，蒼術(shù)辛烈偏散，白術(shù)甘緩偏補，兩者都有燥濕之效。合而論之，太陰濕盛則中氣凝滯，樞軸失運，升降逆作，燥濕則使土燥而升降如前；分而論之，白術(shù)甘緩補中，火不斂降，水失溫升，究其本源在于中氣衰敗，白術(shù)合參、芪、草培土而復(fù)水火之位[8]。

4.2 清瀉陰火，使君相之火歸位

常用的藥物是柴胡和升麻。柴胡苦微寒，歸足少陽膽經(jīng)，能夠降膽胃之逆，清瀉相火，解木氣之結(jié)塞，升肝脾之陷；升麻入陽明經(jīng)，其作用多被認為是升提陽氣。筆者從黃元御之理認為胃氣宜降不宜升，而升麻合清降之藥可自上下達，引火歸元，在甘溫除熱類方中，升麻合柴胡引上逆之相火歸下元。

4.3 針對具體病因病機用藥

補中益氣湯治療“氣高而喘，身熱而煩，其脈洪大而頭痛，或渴不止，其皮膚不任風(fēng)寒而生寒熱”[2]45，是陰火上沖、脾胃之氣下流之證。皮膚不任風(fēng)寒乃中氣敗而營衛(wèi)不固，以當(dāng)歸和血脈，陳皮通滯氣，二者合用調(diào)營衛(wèi)、和氣血。

補脾胃瀉陰火升陽湯用黃芩、黃連、石膏、羌活，其中黃芩苦寒入肝膽經(jīng)，今甲木郁升而上熱，當(dāng)清泄之，以黃芩清相火；石膏辛寒入肺胃經(jīng)，可清金除煩；黃連瀉火清心，清異位相火，使君火復(fù)位。3味寒涼之品清瀉邪火，復(fù)右路斂降。羌活辛溫，其性上升，有除濕之效，可治太陰之濕，助左路升發(fā)。

升陽益胃湯所治之證包含肺氣不足之“灑淅惡寒”，脾胃虛而濕盛之“形神萎頓，面色白，怠惰嗜臥，四肢不收，體重節(jié)痛，谷入化遲，大便不調(diào)，甚至泄瀉，小便頻數(shù)”以及相火上炎之“口苦舌干”[2]38。黃連清瀉相火以防風(fēng)解表，配伍人參、黃芪等益氣之品，共奏益氣固表之效；白芍與防風(fēng)、人參、黃芪等配伍調(diào)和肝脾，和解營衛(wèi)。本方中羌獨活同用，除濕止痹痛，茯苓、澤瀉健脾利水滲濕，半夏燥濕治太陰土濕之力較強。

調(diào)中益氣湯主證為脈象洪緩而弦，重按滯澀，肢節(jié)煩疼，身體沉重，四肢倦怠，口不知味，心煩不安，小便清利頻數(shù)，或口渴尿頻，或大便澀滯不通，或便后見血見膿，胸悶氣短，膈咽不通，咳痰黏稠，口中唾沫，食入反出，耳鳴耳閉，目中流火，視物昏花，熱壅頭目，不能安臥[2]48，病機當(dāng)為脾胃不足、濕濁內(nèi)生、相火上蒸所致。方中運用燥濕力強的蒼術(shù)，且以橘皮運轉(zhuǎn)中氣，更用木香在中行滯氣、化土濕，在下焦通滯塞?！按竽c氣滯則后重，膀胱氣不化則癃閉，肝氣郁則為痛”[12]，皆可用之。

清暑益氣湯治療長夏濕熱困阻、氣陰兩傷之證。方中以蒼白術(shù)、澤瀉健脾祛濕；黃柏苦寒，清脾胃肝膽濕熱；神曲調(diào)中而消滯；青皮破積；橘皮理氣。7味藥合用解脾胃之困，使中氣得行。而五味子善斂上沖之肺氣，金收則水藏；麥冬與人參、甘草配伍，金土同治，中氣充盈，樞軸輪轉(zhuǎn)，金氣斂降，生津化水，最后以當(dāng)歸和血脈。

5 結(jié)語

從“一氣周流”理論的角度來探討“甘溫除熱”法，更能凸顯中土和氣機通暢對維持人體健康的重要性。中土涵蓋了中氣和脾胃，中氣維持了脾胃的功能，脾胃升降使中氣得以流轉(zhuǎn)充養(yǎng)；氣機包括臟氣之升、腑氣之降，其通暢不僅是沒有郁滯還指運動趨勢的正常。惟中土斡旋方可氣機通暢，陽蓄于下而溫升，陰清化而降利，下溫上清君相安位。甘溫除熱之法，即是撥亂反正、補虛瀉實、恢復(fù)氣機升降的過程，應(yīng)用過程中當(dāng)秉持這一核心。