劉書坤，馬增斌，林 磊，田年秀，倪國(guó)棟，鄭志堅(jiān)

(北京醫(yī)院針灸按摩科，國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院，北京 100730)

《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》中，張仲景提出“若五臟元真通暢，人即安和”[1]，突出了“五臟元真通暢”在健康無病和疾病治療中重要作用，體現(xiàn)了中醫(yī)的健康觀、疾病觀、預(yù)防觀、治療觀，備受后代醫(yī)家重視。全面理解五臟元真通暢理論，對(duì)把握疾病的病因病機(jī)，指導(dǎo)疾病的預(yù)防和治療具有重要意義[2]。五臟元真通暢理論在中醫(yī)臨床中應(yīng)用甚多，在汗證[3]、偏頭痛[4]、胸痹[5]、痛風(fēng)[6]、消渴病[7]、月經(jīng)后期[8]、更年期綜合征[9]等多種類型的疾病治療中均取得了滿意的臨床效果，但在針灸臨床中只有零散的應(yīng)用[10]，缺少系統(tǒng)的研究。針灸治療功能性便秘有著不俗的療效[11]，但臨床中仍有部分便秘療效不佳或易于反復(fù)，尤其是老年人的功能性便秘。五臟元真通暢理論從根本上分析引起便秘的原因，對(duì)于常規(guī)治療效果不佳的老年功能性便秘，有更理想的治療效果，可以作為針灸臨床治療的切入點(diǎn)。本文擬從五臟元真通暢理論探討針灸治療老年功能性便秘的治療要點(diǎn)與針灸處方，為老年功能性便秘的診治提供新的思路。

1 五臟元真通暢的含義

五臟指的是五臟系統(tǒng)，是以肝、心、脾、肺、腎5個(gè)臟器為中心，包括六腑、形體官竅、五液、情志等。五臟系統(tǒng)之間又通過五行的生克制化相互助長(zhǎng)和制約，維持著整體的生命活動(dòng)，而且受天地四時(shí)陰陽及社會(huì)因素的影響。

歷代醫(yī)家普遍認(rèn)為張仲景所謂“元真”可以用中醫(yī)中廣泛使用的“元?dú)狻被颉罢鏆狻眮斫忉?。元?dú)夂驼鏆馔w異名，來源于先天又賴后天精氣以充養(yǎng)，是維持生命活動(dòng)的原動(dòng)力，是一身臟腑之根本。它運(yùn)行于人體全身，在五臟系統(tǒng)發(fā)揮著重要作用，其物質(zhì)基礎(chǔ)是氣血津液[12]。

“通暢”二字反映了人體臟腑經(jīng)絡(luò)氣血津液充實(shí)而通達(dá)且相互溝通、相互聯(lián)系，反映了人體正常的生理狀態(tài)。結(jié)合后文“腠者，是三焦通會(huì)元真之處”，五臟元真通暢就是人體中來源于先天的精微物質(zhì)，受到后天氣血的充養(yǎng)，通過“中瀆之府、水谷之道路、原氣之別使”的三焦，循行并布達(dá)至全身，周流無礙。

五臟元真通暢理論認(rèn)為，五臟元真既要充盈又要循行暢通無礙，其實(shí)質(zhì)是氣血中和[13]。

2 五臟元真通暢理論與老年功能性便秘

功能性便秘是臨床常見病，以排便困難、排便次數(shù)減少或排便不盡感為主要表現(xiàn)，且不符合便秘型腸易激綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，屬于中醫(yī)學(xué)“便秘”“后不利”“大便難”“脾約”“秘結(jié)”等范疇[14]。老年功能性便秘患病率隨年齡增加而增高，有研究認(rèn)為60歲及以上老年人群患病率為15%～20%[15]，老年功能性便秘尚沒有統(tǒng)一的辨證分型，內(nèi)外治法林林總總[16]。老年功能性便秘以復(fù)合證候多見，純虛證或純實(shí)證少，不是單一的臟腑功能失調(diào)，而是多臟腑功能失衡所致[17]。

老年功能性便秘由腸道傳導(dǎo)功能失常，糞便在腸道停留過久且燥結(jié)所引起，病位雖然在大腸，但與肝、心、脾、肺、腎五臟關(guān)系密切[18]。若肝臟元真失暢則肝之疏泄功能失職，肝郁氣滯、氣機(jī)運(yùn)行不暢，可引起便秘。若心臟元真不暢，心主血脈功能失職，血行不暢，瘀血內(nèi)生，阻滯腸道；或心主神志功能失職，排便習(xí)慣改變或魄門開合失常可引起便秘。若脾臟元真失暢，則脾之運(yùn)化、升清功能失職，水谷精微不能輸布，濁陰不降，糟粕不能下行,或胃火熾盛，煎灼津液，腸道失潤(rùn)可引起便秘。若肺臟元真失暢，肺之肅降功能失職，與肺相表里的大腸腑氣不降，也會(huì)引起便秘;若腎臟元真失暢，腎司二便之功能失職，腎陰虧損則腸失濡潤(rùn)，腎陽虧損則腸失溫煦，均可導(dǎo)致便秘。故《素問﹒五臟別論》中說：“魄門亦為五臟使”。

五臟元真不足或氣、水、痰、瘀等病理產(chǎn)物阻滯五臟元真的通路，引起五臟元真不暢，從而導(dǎo)致百病叢生。對(duì)于五臟元真不暢，鄭方云等高度概況出因虛不暢、因?qū)?阻)不暢和虛實(shí)夾雜的3種病機(jī)[19]。從五臟元真不暢角度看，老年功能性便秘也可分為因?qū)嵍?、因虛而秘和虛?shí)夾雜3種病機(jī)。但單純因虛不暢或因?qū)嵅粫硨?dǎo)致的便秘少見，多見虛實(shí)夾雜。臟腑虛損兼夾實(shí)邪內(nèi)生是老年功能性便秘的主要病機(jī)[20]。老年人的特點(diǎn)就是身體機(jī)能逐漸衰退，再加上各種基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致的損耗，五臟元真開始不足，表現(xiàn)為氣血陰陽的不足，氣虛而腸道傳導(dǎo)無力，血虛或陰虛而腸道失于濡潤(rùn)，陽虛腸道失于溫煦，都可引起腸道的傳導(dǎo)功能障礙引起便秘。五臟元真不足，氣血津液運(yùn)行緩慢，由此產(chǎn)生氣滯、痰濁、瘀血、積熱、陰寒等病理產(chǎn)物，影響腸道氣機(jī)暢通而引起便秘。如病情纏綿不愈，氣滯等病理產(chǎn)物會(huì)導(dǎo)致氣血津液運(yùn)行障礙，影響五臟元真氣化，進(jìn)一步加重五臟元真不足，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致便秘反復(fù)不愈，這種便秘臨床更為難治，這也是老年功能性便秘的常見問題。

老年功能性便秘是五臟元真不暢在腸道的局部表現(xiàn)，便秘是病之標(biāo)，五臟元真不暢是病之本。老年功能性便秘責(zé)之于虛與滯，往往是虛中夾滯。虛是五臟元真不足，尤其是脾和腎的不足；滯是腸道傳導(dǎo)失常，因氣血津液運(yùn)行障礙產(chǎn)生各種病理產(chǎn)物阻塞五臟元真循行的通道，進(jìn)而引起腸道的氣機(jī)不暢、傳導(dǎo)失司。

3 五臟元真通暢理論在針灸治療老年功能性便秘中的應(yīng)用

針灸治療老年功能性便秘的關(guān)鍵是補(bǔ)虛和導(dǎo)滯，補(bǔ)虛就是補(bǔ)益五臟元真，導(dǎo)滯就是清除病理產(chǎn)物、暢通腸道氣機(jī)。具體在治法上運(yùn)用，有補(bǔ)虛通腸、通導(dǎo)積滯、攻補(bǔ)兼施三法，而以攻補(bǔ)兼施應(yīng)用居多。在臨床應(yīng)用上，擬定通便基礎(chǔ)穴組為中脘、天樞、關(guān)元、上巨虛、支溝、照海。據(jù)四診辨證及經(jīng)絡(luò)辨證酌加穴位，其中中脘為胃之募穴，針對(duì)老年人脾胃功能下降，天樞、大腸俞、上巨虛是通便最常用穴位[21，22]。關(guān)元穴是小腸募穴，是肝脾腎三經(jīng)與任脈交會(huì)穴，針對(duì)老年人的元?dú)馓澨?。中脘、天樞和關(guān)元腹部四穴是諸多針灸名家習(xí)慣配合使用的、具有攻補(bǔ)兼施之功的基礎(chǔ)穴組，有健脾補(bǔ)腎、潤(rùn)腸通腑的作用。支溝和照海是通便經(jīng)驗(yàn)配穴，《玉龍歌》中有所提及，照海為足少陰經(jīng)穴可滋補(bǔ)腎陰，支溝為手少陽三焦經(jīng)穴可疏理三焦氣機(jī)。

3.1 元真不足，因虛而秘，補(bǔ)虛通腸

隨著年齡的增長(zhǎng)，再加上飲食減少、七情過傷、勞累過度、久病傷痛、失治誤治等原因引起老年人五臟元真的不足，因虛而致便秘。虛則補(bǔ)之，氣足則腸道傳導(dǎo)有力，陰足則腸道得以濡潤(rùn)、有水舟行，陽足則腸道得以溫煦、氣化正常，大便可得以暢通。元真不足引起的老年功能性便秘常見氣虛、陰虛、陽虛和氣陰兩虛4種類型[23]，氣虛型可加足三里、氣海等穴位以補(bǔ)氣；陰虛者可加復(fù)溜、三陰交等穴以滋陰；陽虛者可用溫針灸或艾灸以溫陽；氣陰兩虛者可加足三里、氣海、復(fù)溜、三陰交等穴位以益氣養(yǎng)陰。

3.2 邪實(shí)瘀阻，因?qū)嵍?，通?dǎo)積滯

身體健康的老年人五臟元真充盈，因風(fēng)寒暑濕燥火六淫侵襲或因喜怒憂思悲傷恐七情忤逆或因跌撲損傷、勞逸失當(dāng)、飲食不節(jié)等引起氣滯、痰濁、瘀血、積熱、陰寒等實(shí)邪，阻滯五臟元真流通的通道，進(jìn)而影響腸道氣機(jī)暢通引起便秘。如久坐不動(dòng)或憂愁思慮過度可引起氣滯；過食辛辣肥甘厚味可引起痰濁內(nèi)盛或腸道積熱，如有跌撲外傷可引起瘀血內(nèi)停，如外感寒邪或貪食生冷可引起陰寒內(nèi)盛。如根據(jù)氣滯、痰濁、瘀血、積熱、陰寒不同病邪為患，采用通導(dǎo)的穴位或針灸法。如氣滯可加太沖、合谷等穴以行氣；如痰濁可加豐隆、陰陵泉等穴來化痰；如瘀血可加血海、膈俞等穴位，或查血絡(luò)刺血以化瘀；如積熱可加內(nèi)庭、曲池等穴位以清熱；如陰寒用溫針灸或艾灸以溫陽；如邪氣兼夾為患則可以合而用之。臨床上，老年功能性便秘較少見到單純實(shí)邪引起，尤其隨著年齡增長(zhǎng)更加少見。

3.3 正虛邪實(shí)，虛實(shí)夾雜，攻補(bǔ)兼施

老年人隨著年齡增長(zhǎng)，脾、腎元真開始不足，脾之元真不足則氣血生化乏源，五臟元真也會(huì)失于充養(yǎng)；脾之運(yùn)化失常水谷難消變?yōu)樘禎幔铚c道氣機(jī)引起便秘。便秘日久，痰濁可隨患者身體情況或郁而化熱或陰寒凝聚；腎之元真不足則氣化不利、開合失司，如腎陽虛衰則不能溫煦脾土，腸道傳導(dǎo)失職引起便秘；脾腎陽虛則易陰寒凝聚。后天之本的脾和先天之本的腎在老年功能性便秘中起重要作用，所以在通便基本方里使用中脘和關(guān)元穴健脾補(bǔ)腎。如脾腎氣虛嚴(yán)重，也可以加上脾之募穴章門穴和腎之募穴京門穴以及兩臟的背俞穴脾俞、腎俞，如脾腎陽虛則要用溫針灸或艾灸。五臟元真不足，氣化不利，氣血津液運(yùn)行障礙產(chǎn)生氣滯等病理產(chǎn)物，影響三焦氣機(jī)流通，進(jìn)而影響腸道氣機(jī)引起便秘。便秘日久會(huì)引起患者憂愁、焦慮、煩躁等情志心理變化，加重氣滯；氣滯日久郁而化熱，氣滯之后血行受阻，日久血行不暢而成瘀血；瘀血不去新血不生，血虛津液也虧，津液不能濡潤(rùn)大腸使傳導(dǎo)失職；痰濁蘊(yùn)肺，肺氣不降，氣滯之后肺氣更不肅降。以上錯(cuò)綜復(fù)雜的原因?qū)е吕夏耆说谋忝夭灰字斡依p綿反復(fù)。老年功能性便秘在本虛基礎(chǔ)上，其病邪還常常兼夾[24]，如氣滯血瘀、痰瘀互結(jié)痰熱互結(jié)，甚至氣痰瘀熱互結(jié)等情況，導(dǎo)致老年人的便秘常表現(xiàn)為大便干結(jié)或成塊，排便費(fèi)力，還有排不凈感、排便時(shí)肛門直腸有堵塞感。有鑒于老年功能性便秘復(fù)雜的病機(jī)和臨床表現(xiàn)，在治療時(shí)一定要詳細(xì)診斷、綜合考慮，堅(jiān)持辨證論治，絕不能一味攻伐也不能一味補(bǔ)虛，也不宜拘泥于經(jīng)驗(yàn)穴而不知靈活變通。要根據(jù)四診之資料確定氣血陰陽何者為虛，氣滯、痰濁、瘀血、積熱等病理因素何者為實(shí)，虛則補(bǔ)之實(shí)則瀉之，補(bǔ)虛和瀉實(shí)的靈活掌握是治療老年功能性便秘的關(guān)鍵。

4 典型病案

患者，男，79歲，2021年5月10日初診：主因便秘10余年，加重6個(gè)月就診。2011年開始出現(xiàn)便秘，經(jīng)常2～3 d一行，曾做過腸鏡檢查未見明顯異常，西醫(yī)診斷為功能性便秘，服用過杜密克、西沙比利、雙歧桿菌等藥以及開塞露塞肛，用藥大便就通暢，不用藥就會(huì)便秘，6個(gè)月前便秘加重，經(jīng)常3～5 d一行，腹脹且心情煩躁。目前癥見缺乏便意，大便干，排出費(fèi)力，腹脹，腹不痛，失眠，心悸，氣短，動(dòng)則氣喘，口干眼澀，胸悶痰多，時(shí)頭暈，腰膝酸軟，納差，反酸燒心，夜尿頻，尿等待，小便不暢，舌質(zhì)紫暗，苔少，舌底靜脈曲張，脈沉細(xì)澀而弱。

既往有高血壓、冠心病、PCI術(shù)后，慢阻肺、胃食管反流病、前列腺增生、腰椎間盤突出癥和頸椎病。查體腹軟，左下腹約腹結(jié)穴處高張力，雙小腿皮膚甲錯(cuò)，左下巨虛穴處、右豐隆穴處可見異常小血絡(luò)。

中醫(yī)診斷便秘，辨證屬氣陰兩虛、痰瘀互結(jié)，西醫(yī)診斷功能性便秘。取穴中脘、天樞、關(guān)元、大腸俞、支溝、照海、上巨虛、左腹結(jié)、足三里、復(fù)溜、血海、豐隆，隨癥加百會(huì)、印堂、尺澤、風(fēng)市、三陰交等穴位，并加耳穴便秘點(diǎn)、脾、腎、大腸、肺壓丸治療。

治療方法以中脘、天樞、左腹結(jié)、關(guān)元穴位埋線，大腸俞快針不留針，平補(bǔ)平瀉；支溝、豐隆、血海用瀉法；照海、上巨虛、足三里、復(fù)溜用補(bǔ)法。左下巨虛、右豐隆穴處的小血絡(luò)放血，出少許黑血即止。囑患者每日早晨空腹吃核桃一個(gè)，并教患者按照胃腸走行方向自我按摩，每周治療1次，治療4次后，患者大便較前通暢，2、3 d一行不再腹脹。之后每周治療1次，2個(gè)月后患者有便意，大便基本上每日1行，大便通暢，其余癥狀也有明顯好轉(zhuǎn)。隨訪3個(gè)月未再復(fù)發(fā)。

按：患者高齡基礎(chǔ)疾病多癥狀也多，根據(jù)四診診斷為氣陰兩虛、痰濁內(nèi)阻，病情以氣陰兩虛為主，兼有痰濁、瘀血為虛實(shí)夾雜，治療以補(bǔ)氣陰、健脾腎為主兼以化痰散瘀。老年患者來往醫(yī)院不方便，所以使用腹部穴位埋線和耳穴壓丸，治療效應(yīng)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)?；颊吒啐g不能較長(zhǎng)時(shí)間俯臥位治療，故大腸俞快針不留針。據(jù)四診診斷有瘀血，循經(jīng)也查到異常血絡(luò)故放血治療，因?yàn)槔夏耆朔叛恳松?，?dāng)血絡(luò)不明顯時(shí)取血海以化瘀。左腹結(jié)是足太陰脾經(jīng)穴也是通便要穴，查體觸及異常，是該患者重要的反應(yīng)點(diǎn)和治療點(diǎn)。足三里是補(bǔ)氣健脾要穴，豐隆是化痰要穴，兩穴都屬足陽明胃經(jīng)。復(fù)溜是足少陰腎經(jīng)穴，有滋陰補(bǔ)腎的功能。

5 結(jié)語與展望

老年功能性便秘患者往往病情長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作，不僅嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量，還可能引發(fā)心腦血管等諸多疾病，消耗大量醫(yī)療衛(wèi)生資源[25]。因此，提高療效、降低復(fù)發(fā)一直是近年來臨床研究的熱門話題。中藥和針灸是中醫(yī)藥的重要組成部分，無論是處方用藥還是針灸治療都要遵守“治病求本”的基本原則和理論。目前針灸治療老年功能性便秘的研究中，經(jīng)驗(yàn)穴的使用較多，辨證論治使用的少，影響了針灸的臨床療效，不利于患者的康復(fù)。五臟元真不暢是老年功能性便秘的一個(gè)重要病機(jī)，從五臟元真通暢理論入手治療可為難治的、纏綿的、虛實(shí)夾雜的老年功能性便秘拓展思路?；谖迮K元真通暢理論治療老年功能性便秘的針灸應(yīng)用仍需更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。