張 西，張振宇△，范 肅△，胡 芊，蘇 紅，萬友紅，李美嬌

(1.中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院特色診療中心，北京 100102；2.貴州中醫(yī)藥大學研究生院，貴陽 550002)

四邊孔綜合征(quadrilateral space syndrome,QSS)是指腋神經(jīng)在肩部四邊孔處(位于肩關節(jié)后方，由上壁小圓肌、下壁大圓肌、內(nèi)側壁肱三頭肌長頭、外側壁肱骨外科頸組成的近似方形的管道)受壓所引起的證候群[1][2]，也稱為腋神經(jīng)卡壓綜合征，其主要表現(xiàn)為腋神經(jīng)支配的肩外側、臂外側的感覺障礙和三角肌功能障礙,肩外展受限[3]。臨床上較少見，這種疾病臨床表現(xiàn)不典型，部分人兼有自主神經(jīng)癥狀，臨床醫(yī)生常常由于臨床認識不足，治療點掌握不準確，從而導致治療效果不佳。張振宇教授從事推拿臨床與教學工作33年，是北京市級優(yōu)秀名中醫(yī)。應用中醫(yī)外治法對臨床常見痛證、臟腑疾患、急慢性軟組織損傷等有豐富的經(jīng)驗。對腋神經(jīng)在四邊孔處的卡壓，基于神經(jīng)卡壓理論“以痛為腧”六步舒筋精準定位診療，積累了一定經(jīng)驗現(xiàn)總結如下。

1 診斷決定治療

張振宇認為準確的診斷是合理推拿治療、保證療效和安全的前提與基礎，對本病應做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。神經(jīng)卡壓綜合征是指周圍神經(jīng)在狹窄部位受到周圍組織壓迫后產(chǎn)生的疼痛、感覺及功能障礙等一系列綜合征[4]。由于周圍神經(jīng)包含甚廣，所涉部位紛繁復雜，故神經(jīng)卡壓綜合征臨床表現(xiàn)多樣，診斷相對困難，鑒別診斷難度較大，治療也不盡相同。因而明確診斷對于神經(jīng)卡壓綜合征的治療尤為重要，包括受壓神經(jīng)節(jié)段、卡壓原因以及與卡壓相關的癥狀、體征等。周圍神經(jīng)卡壓可以發(fā)生在沿某一神經(jīng)走行的任何部位，但一般來說易在某一典型解剖部位受壓。其癥狀是神經(jīng)所支配的組織感覺異常，可能是伴隨某種活動而出現(xiàn)，詳細的詢問病史和體格檢查有助于診斷。但患者也可能會有主訴無特異性和無法定位的癥狀，給準確診斷帶來困難[5]，同樣的癥狀也可以出現(xiàn)在肌肉損傷、血管或神經(jīng)根病變，應該予以排除，體格檢查常見受累神經(jīng)走行區(qū)域的壓痛。電生理檢查可能有助于得出正確的診斷，但有時肌電圖檢查可能是陰性的，這需要醫(yī)生單純根據(jù)臨床檢查做出診斷，X線檢查可除外局部骨質(zhì)病變[5]。四邊孔綜合征的發(fā)生與腋神經(jīng)在四邊孔處走行的局部解剖密切相關。自臂叢后束發(fā)出的腋神經(jīng)斜向后穿過四邊孔，沿途發(fā)出肌支支配三角肌和小圓肌，皮支支配肩部三角肌表面和臂部上1/3外側面覆蓋肱三頭肌表面的皮膚。大圓肌使肱骨內(nèi)收內(nèi)旋，小圓肌使肱骨內(nèi)收和外旋[6]。當上肢反復做某種活動或動作，組成四邊孔諸肌均受到牽拉，即可以對穿行其間的腋神經(jīng)產(chǎn)生壓迫和摩擦。日久四邊孔周圍組織形成肥大、瘢痕、黏連的纖維化帶，使四邊孔的孔徑變小，從而使患者最先以肩背肌肉僵硬酸脹、上臂麻木無力等不適就診,易混淆為頸椎病、肩周疾患、胸廓出口綜合征、肩關節(jié)撞擊綜合征等疾病[7]而延誤治療；后期發(fā)展為肩關節(jié)外展及上舉不能，小圓肌萎縮明顯，三角肌外側感覺減退或消失等，病情纏綿遷延難愈。診斷要點是肩外側及上臂呈間隙性疼痛或麻痛，部分患者可達前臂和手部患肩沉重，肩部無力；肩外展無力；按壓四邊孔處或小圓肌在肩胛骨外緣的附著處有明顯的壓痛和硬性條索；肩關節(jié)前屈、外展、外旋時肩部酸痛；肩外展肌力下降致肩外展受限，但被動活動肩關節(jié)范圍正常；將肩關節(jié)置外旋位1 min有可能誘發(fā)疼痛；病情較久者，患肩三角肌、小圓肌、岡上肌可能會萎縮。常見于25～35歲的年輕人，有重復的上肢活動史，如從事過頂運動的運動員或經(jīng)常類似活動的人最易損傷，很少表現(xiàn)為急性、創(chuàng)傷性損傷[2]。同時，觸診檢查時還應注意鑒別其他與四邊孔所致的肩臂痛類似的疾病,如C5神經(jīng)根卡壓的壓痛點主要在頸根部；肩周炎表現(xiàn)為肩部各方向主動與被動活動均明顯受限，疼痛劇烈且壓痛廣泛；岡上肌肌腱炎的壓痛主要在肩峰下，且肩部存在60°～120°的疼痛弧等。所以，準確的早期診斷并及時合理治療也許就可以解決困擾患者數(shù)月的肩背痛問題，臨床診療肩背痛時要檢查腋神經(jīng)。

2 謹守病機，舒筋通絡，以通為補，標本兼治

張振宇認為四邊孔綜合征屬于過度使用勞損致傷，發(fā)病機理是肌肉拘攣、筋脈痹阻、不通則痛；久則因瘀致虛，形體氣血漸衰，筋肉痿弱，骨節(jié)疏弛，不榮則痛，屬于中醫(yī)學“筋痹”“肩痹”等范疇。經(jīng)筋為十二經(jīng)筋的簡稱,其多分布于四肢關節(jié)處，四肢關節(jié)是最頻繁和最易損傷的部位?！额惤?jīng)》云:“所謂經(jīng)筋者,何也?蓋經(jīng)脈營行表里,故出入臟腑,以次相傳；經(jīng)筋聯(lián)綴百骸,故維絡周身,各有定位?！苯?jīng)筋為病,筋脈痹阻，出現(xiàn)筋短、筋縮、筋痛、關節(jié)不利[8]。正常情況下，人在各種動作過程中，當肌肉收縮牽拉時筋膜可提供張力，給予肌肉良好的支撐。病理情況下，會出現(xiàn)肌筋膜高張力、肌筋膜黏連、相關血管神經(jīng)受累。這就是筋膜損傷疼痛產(chǎn)生的病理機制。筋膜張力高則筋膜內(nèi)壓力大，表現(xiàn)為筋膜肥厚、僵硬繼而筋膜間黏連，表現(xiàn)為筋結、條索、功能受限，接著對分布于其表面或穿過其間的神經(jīng)和血管產(chǎn)生擠壓和牽拉[9]，出現(xiàn)筋脈痹阻點，表現(xiàn)為神經(jīng)傳導和營養(yǎng)障礙，局部缺血和回流受阻，肌肉伸縮無力產(chǎn)生疼痛、感覺異常。病程短者，因“瘀”致痛，久則“瘀”“虛”同在，肌肉萎縮、黏連和活動能力障礙，遷延不愈。通過手法推拿可使氣血通暢, 血流加快, 局部痹阻通暢, 使受侵害部位得以氣血濡養(yǎng), 從而達到“脈道以通, 血氣乃行”“通則不痛”的效果，正如《理溣駢文》所云：“氣血流通即是補，非必以參苓為補也?！?/p>

3 六步舒筋法治療思路

3.1 精點力學，以痛為腧，位精效佳

張振宇倡導精點力學推拿手法[10]治療本病，位精效佳。精點力學取“經(jīng)典力學”諧音，即在中醫(yī)基礎理論與現(xiàn)代解剖學的基礎上，尋找病變位點(神經(jīng)卡壓點，即筋脈痹阻點)作為手法的作用點，通過手法治療達到舒筋通絡、祛瘀補虛的治療目的。力學具有大小、方向、作用點三要素，手法操作所產(chǎn)生的治療效應也取決于這三個要素的合理結合。根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，張振宇認為小圓肌在肩胛骨外緣上2/3附著處發(fā)生的勞損、變性、硬結，以及與大圓肌、肱二頭肌肌筋膜黏連的部位是腋神經(jīng)卡壓的常見位置，故常在觸診時發(fā)現(xiàn)患者在小圓肌近肩貞穴處出現(xiàn)硬結或壓痛明顯并向患側上臂外側放射的癥狀。正如《靈樞》云：“以痛為腧”“按其處，應在中而痛解，乃其輸也”，說明找出疾病的壓痛點(筋脈痹阻)是治療的關鍵。推拿治療時手法產(chǎn)生的功效，主要是通過力的使用和變換來實現(xiàn)，手法的刺激要深透到小圓肌、大圓肌、肱三頭肌長頭、肱骨干組成的四邊孔的深度和層面產(chǎn)生功力感應，即出現(xiàn)“得氣感”，達到由量變到質(zhì)變的積累起到治療作用。手法要領主要是力的作用點要深入透達，深透至肌筋膜間神經(jīng)卡壓點，標志是按到筋結或反應點并出現(xiàn)較強得氣感；力的方向要精準穩(wěn)定，在動態(tài)操作中始終朝向并穩(wěn)穩(wěn)按壓住作用點，使功力集中不分散，標志是按住筋結得氣感持續(xù)不間斷不減弱；力的大小是以較小的力度達到較強的刺激量，并維持一定的治療時間，標志是得氣感強而持久[11]。從肩部的經(jīng)筋循行來看，手三陽經(jīng)均環(huán)繞結聚于肩關節(jié)周圍，其循行區(qū)域中穿行，環(huán)繞、束縛和依附于肩關節(jié)肌肉筋膜等軟組織的異?？梢鸬南嚓P周圍神經(jīng)病變。四邊孔綜合征和手太陽小腸經(jīng)關系更為密切，肩胛部為其經(jīng)脈及經(jīng)筋循行所過，“小腸手太陽之脈，起于小指之端……上循臑外后廉，出肩解，繞肩胛，交肩上，入缺盆，絡心，循咽，下膈，抵胃，屬小腸(《靈樞·經(jīng)脈》)”。肩部長期運動的積累損傷加感受風寒濕邪，致使肩胛部肌筋膜緊張高張力，繼之黏連變性，筋脈痹阻，出現(xiàn)“其病……腋后廉痛，繞肩胛引頸而痛(《靈樞·經(jīng)筋》)”。根據(jù)《靈樞·衛(wèi)氣失?！吩唬骸敖畈繜o陰無陽，無左無右，候病所在”的近治規(guī)律，張振宇取局部(四邊孔區(qū)域)腧穴以消除筋脈痹阻點，疏經(jīng)活絡，調(diào)養(yǎng)筋氣，活血祛瘀，補虛生新，標本兼治。本病筋脈痹阻點為小腸經(jīng)脈之天宗和肩貞穴區(qū)為手法治療的關鍵點。

3.2 遠近相配，上下同治，整體觀念

《靈樞·終始》提出“病在上者下取之;病在下者高取之。”根據(jù)人體經(jīng)絡之間的整體性，推拿治療既要在患處取穴，亦要在患病部位以外的區(qū)域選穴，遠近相配，整體治療?！鹅`樞·經(jīng)筋》亦指出：“經(jīng)筋之病當所過而結著皆痛及轉筋”，因此肩周的病變不僅在肩關節(jié)局部，而且可能會沿著循行過肩的整條經(jīng)筋或者多條經(jīng)筋的循行交叉線路上找到筋脈痹阻點。陽陵泉為足少陽膽經(jīng)之合穴，八會穴筋之會穴，為筋氣聚會之外，給予合理的推拿干預，具有舒筋強筋的作用，可提高治療效果。故陽陵泉可主治筋脈病癥，如頸肩肌肉軟組織病變、肩關節(jié)病變等較為常用。

3.3 動靜結合，牽伸鍛煉，柔筋助動

張振宇認為神經(jīng)卡壓(筋脈痹阻)手法治療宜動靜結合，在被動舒筋通絡手法基礎上，強化牽伸鍛煉以柔筋助動，增強關節(jié)活動范圍。經(jīng)筋之病，寒則筋急并以筋結痛點作為基本表現(xiàn)。以按、揉、撥、拉伸等推拿操作對結筋病灶點進行松解消除，可使經(jīng)絡通、郁閉之氣除，恢復關節(jié)及肌肉的正常功能。經(jīng)筋理論和由其指導的中醫(yī)療法在運動和周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療方面效果更優(yōu)[12]。經(jīng)筋病治則總以舒筋活絡為主，舒即舒展之意，恢復肌筋膜張力，增強伸縮能力和肌筋膜間協(xié)調(diào)性。筋為肌筋膜，外聯(lián)筋骨，內(nèi)聯(lián)臟腑。通即得氣之意，氣至如通，通則痛止。絡為脈絡，氣血所過，營養(yǎng)筋脈臟腑的通路，無處不在，調(diào)控氣血液的運行，滲灌諸節(jié)。《靈樞·經(jīng)脈》：“經(jīng)脈十二者，伏行分肉之間，深而不見?！敝委煏r通過局部舒筋手法直接作用于肌肉、肌腱、筋膜之間，可增強肌肉的伸縮性和穩(wěn)定性；剝離肌筋膜黏連,提高關節(jié)的活動能力和靈活性；消除相關神經(jīng)、血管受累,促進功能恢復和血液循環(huán)，起到“按之熱氣至，熱氣至則痛止矣”的作用。同時為增強肩胛背部及上肢的功能活動范圍，必須配合牽伸鍛煉手法，針對與損傷肌肉系統(tǒng)紊亂，通過患者的主動參與，增強組成四邊孔諸肌的伸縮性和協(xié)調(diào)性，消除肌筋膜黏連，擴大四邊孔，并使通過其間的神經(jīng)在肌間隙的小幅度滑動，消除卡壓和減輕疼痛，達到柔筋助動、增強肩關節(jié)活動范圍的目的，尤其是對病程較久、三角肌和小圓肌萎縮的患者更為適宜。

4 六步舒筋操作步驟

4.1 第一步：按揉岡下窩

主要按揉岡下肌，囑患者端坐位，患肢前臂內(nèi)收內(nèi)旋搭于健肩，以充分暴露岡下肌。醫(yī)者先用拇指于肩胛岡下方撥揉天宗穴1 min，再沿著肩胛骨背面內(nèi)緣、岡下緣至肱骨大結節(jié)路線撥揉岡下肌附著部，往返數(shù)次。然后空拳叩擊岡下窩至局部有熱感。最后順時針點揉肩貞、臑俞、肩髎穴各1 min，進一步疏通手太陽小腸和手少陽三焦之經(jīng)氣，按揉過程中還可以配合患肢外展和旋轉活動。

4.2 第二步：撥揉四邊孔

主要松解四邊孔諸肌，尤其以變性發(fā)硬的小圓肌最為關鍵，這是精準推拿取效的關鍵。體位同上，先定位肩胛骨背面外側緣，尤其是上半部分。沿肩胛骨外緣上2/3處找到小圓肌，一手拇指指腹沿著肩胛骨外上緣找到隨運動拉伸的小圓肌，自小圓肌肌腹下緣沿肌肉垂直方向撥揉5 min。

4.3 第三步：按動肩關節(jié)

接著用拇指點按找出四邊孔最痛處(一般在小圓肌上)，拇指進行持續(xù)按壓5 s，同時囑患者肩外展肘屈曲90°用力外旋肩關節(jié)，并配合深呼吸運動，外展外旋用力時深吸氣，呼氣時緩緩放松，操作3～5次。

4.4 第四步：搓揉加牽抖

患者端坐位，上臂自然外展下垂。醫(yī)者兩掌心相對，自上而下快速搓揉患肩及上臂2～3次；再令患肢肩外展屈肘90°，醫(yī)者雙手握腕斜向外上方快速牽抖患肩2～3次。

4.5 第五步：繆治陽陵泉

順時針方向按揉健側陽陵泉穴，邊按揉邊囑患者屈肘環(huán)轉搖動患肩或多軸位任意活動。此為繆治法，可治療肩臂痛和功能障礙。

4.6 第六步：牽伸助運動

4.6.1 內(nèi)收扳牽法 囑患者患肢屈肘置于胸前，手掌搭于健肩部，醫(yī)者站在患者身后，一手扶患者大椎穴部以固定頸肩，一手托住患側肘部向健側緩慢扳動牽拉，使肩關節(jié)在極度前屈內(nèi)收位停留5～10 s，緩緩放松反復3次。

4.6.2 外旋擴胸法 患者背部挺直，兩上臂抬起90°，同時屈肘90°，掌心相對,頭頸雙臂姿勢呈“W”形狀。醫(yī)者雙手握住患者前臂近肘部，緩緩用力使病人肩關節(jié)外旋同時擴胸至最大限度，先停留5 s(等長收縮狀態(tài))。然后醫(yī)者助力以5、4、3、2、1讀秒的速度緩慢下降上肢至身體兩側，重復3～5次(等張收縮狀態(tài))。上述動作可配合呼吸輔助，等長收縮時緩慢吸氣，等張收縮時緩慢呼氣。

5 典型病案

患者男性，健身愛好者，43歲，2021年2月24日初診：主訴左肘部及前臂外側疼痛1月余。1個月前無明顯誘因出現(xiàn)左肘部及前臂外側疼痛，夜間較為明顯，受寒涼時癥狀加重。日常生活常感到肩膀沉重、無力，時伴同側上臂間歇性痛麻。既往神經(jīng)根型頸椎病史10余年，頸椎磁共振示C3-4、C4-5、C5-6、C6-7椎間盤向后方突出，硬膜囊受壓，局部椎管縱徑變窄，脊髓及脊神經(jīng)未見異常。?？茩z查頸項肩背部廣泛輕壓痛，放射痛(-)，左側肩關節(jié)被動活動范圍正常，兩手臂肘外側無明顯壓痛，兩側對比痛感對稱。臂叢神經(jīng)牽拉試驗左(-)、右(-)，兩側霍夫曼試驗(-)，MillS試驗(-)。西醫(yī)診斷神經(jīng)根型頸椎病，中醫(yī)診斷痹證，證屬寒凝經(jīng)脈證，治則舒筋活絡、溫通祛寒。給予頸肩臂部行理筋手法：患者坐位，醫(yī)者以拇指、食中示四指指端為著力點，自上而下分別松解其頸部的枕骨下肌、頭夾肌、肩胛提肌、斜角肌肌腹，肩背部的大菱形肌、岡下肌及撥揉在肩胛骨內(nèi)緣處條索及硬結10 min，點揉風池穴、肩井穴、頸根穴、天宗穴、肩外俞穴各1 min，手法以酸痛且有舒適感為度[13]；拇指輕柔按揉法施于肘外側伸肌群輔助前臂旋轉屈伸活動；接著輕柔拇指按揉法施于肘外側伸肌群輔助前臂旋轉屈伸活動，囑其注意患側保暖，減少上舉及用力運動，以觀察其療效。2021年2月26日二診：一次性手法治療后，頸肩部較為舒適，但其主訴的左肘及前臂外側痛癥狀未見好轉。為明確診斷合理治療，遂詳細查體，觸診按壓發(fā)現(xiàn)患者兩肩胛外緣上方處約肩貞穴附近區(qū)域，左側有明顯壓痛反應，并且出現(xiàn)左上臂及肘外側疼痛感增強現(xiàn)象。仔細問診患者平素喜愛健身，健身房上肢器械鍛煉較多，疑為上肢負重鍛煉損傷肩胛部肌群致傷，診斷四邊孔綜合征。手法治療采用六步舒筋法精準施治，囑其日常在自身抗阻情況下，進行上肢外旋擴胸訓練，每次10 min，每日2～3次。2021年3月1日三診：通過六步舒筋手法治療后，左肘外側痛及肩臂痛麻感明顯減輕，肩部沉重無力感改善，但患側肌力尤以做外展外旋動作時稍差。效不更法，繼續(xù)施以六步舒筋法推拿治療，加強對岡下窩、四邊孔處諸肌的按揉與松解，隔日1次，每周3次，治療1個月后諸癥完全消失。

按語：四邊孔綜合征初期表現(xiàn)不典型，極易與頸椎病、肩關節(jié)周圍炎癥、上肢疾患等疾病混淆。臨床就診時僅靠問診和簡單觸診檢查，加之臨證極易被影像學檢查所誤導，無法做到迅速而精確的診斷與治療。初診患者雖主訴為肘外側痛，似符合肱骨外上髁炎，但患肘外側無壓痛和Mill試驗(-)，首先可排除?？紤]可能頸部疾患壓迫臂叢神經(jīng)導致，但體格檢查無明顯陽性體征，故暫按頸椎病調(diào)理觀察療效。先對頸項肩臂的經(jīng)筋進行理筋調(diào)理，同時也對肘外側肌群進行了按揉。二診患者主訴的肘臂部癥狀治療后無變化，遂詳細觸診檢查，發(fā)現(xiàn)患者在左肩后側小圓肌附著處壓痛明顯并且隨按壓出現(xiàn)肘臂部痛感增強。仔細詢問病史，患者發(fā)病前半個月曾于健身房多次進行長時間的需上肢保持前屈和外展位的抗阻力訓練，自訴每次運動結束后都沒有很好的拉伸來緩解肌肉疲勞，結合觸診檢查結果，終撥開迷霧，明確疾病為四邊孔綜合征。故采用六步舒筋手法加強對腋神經(jīng)卡壓處的岡下肌、小圓肌理筋松解。三診效不更法，繼續(xù)通過手法治療舒筋通絡，緩解痙攣，剝離黏連，增大了四邊孔孔徑，為患者進行精準治療，療效倍增。

6 結語

張振宇基于經(jīng)筋理論結合現(xiàn)代解剖定位采用“診斷精準定位，手法舒筋通絡”方式對四邊孔綜合征進行診療，以經(jīng)筋為病的筋結壓痛點入手，明確診療，精準施治。對導致四邊孔縮小的諸肌進行舒筋通絡手法治療，配以牽伸法滑利關節(jié)，為同仁在疾病診斷及手法治療提供了新的思路。同時，神經(jīng)卡壓主要是神經(jīng)軸索損傷，其病理改變會影響神經(jīng)內(nèi)循環(huán)，如持續(xù)的缺血可導致纖維化和不可逆損傷，所以要強調(diào)早期診斷和早期治療。