曾 靜，呂 品，黃夢文，王稼心，提桂香

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053)

過敏性鼻炎(allergic rhinitis，AR)是以陣發(fā)性或反復(fù)發(fā)作的打噴嚏、鼻塞、鼻癢、流鼻涕等為主要臨床表現(xiàn)，是由2型T細胞驅(qū)動的免疫球蛋白E(IgE)介導(dǎo)的免疫反應(yīng)[1]。AR在全球的發(fā)病率為1%～50%，在我國患病率為37.74%[2]，是目前國內(nèi)最常見的過敏性疾病，常與過敏性結(jié)膜炎并見，嚴重者可發(fā)展為哮喘。目前AR的西醫(yī)治療仍以H1抗組胺藥為主，往往開始有效久則效減甚或無效，其嗜睡的不良反應(yīng)影響著患者的正常工作和生活。課題組用中藥治療過敏性鼻炎臨床療效佳且未見明顯副作用，現(xiàn)試從伏邪理論及治風先治血角度探討其臨床辨治規(guī)律。

1 伏邪理論

《中醫(yī)大辭典》對“伏邪”的注解是指藏伏于體內(nèi)而不立即發(fā)病的病邪[3]。溫病學(xué)認為，感受六淫邪氣不即刻發(fā)病，因正氣不足無力驅(qū)邪外出，伏藏于體內(nèi)，侍機再發(fā)，屬于伏邪溫病，亦被稱作狹義伏邪；廣義的伏邪則包括一切伏而不發(fā)的致病因素，即七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)、蟲獸災(zāi)傷而產(chǎn)生的水濕、痰飲、瘀血、蟲毒等，亦包括伏邪溫病。

伏邪理論最早見于《靈樞·賊風》中“此亦有故邪留而未發(fā)”，說明伏邪藏不即發(fā)的致病特點；又如《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》提出的“冬傷于寒，春必病溫”是后世伏氣溫病的理論基礎(chǔ)。張仲景于《傷寒論·平脈法》言：“師曰：伏氣之病，以意候之，今月之內(nèi)，欲有伏氣。假令舊有伏氣，當須脈之”，首提“伏氣”一說；張子和[4]在《儒門事親》中言：“夫高粱之人，起居閑逸，奉養(yǎng)過度，酒食所傷，以致中脘留飲，脹悶，痞隔醋心”，指出起居無常、飲食不節(jié)而致內(nèi)傷伏邪；吳又可著《瘟疫論》首次使用“伏邪”指代伏邪概念。醫(yī)家劉吉人[5]于《伏邪新書》言：“感六淫而不即病，過后方發(fā)者，總謂之伏邪。有初感治不得法，正氣內(nèi)傷，邪氣內(nèi)陷，暫時假愈，后仍復(fù)作者，亦謂之伏邪。有已發(fā)治愈，而未能除盡病根，遺邪內(nèi)伏，后又復(fù)發(fā)，亦謂之曰伏邪”，在前人的基礎(chǔ)上再次豐富了對伏邪致病的認識。

2 基于伏邪理論的病因病機認識

過敏性鼻炎屬于中醫(yī)學(xué)“鼻鼽”范疇，病名始見于《素問·脈解篇》中“所謂客孫脈則頭痛、鼻鼽、腹腫者，陽明并于上，上者則其孫絡(luò)太陰也，故頭痛、鼻鼽、腹腫也?！敝嗅t(yī)認為鼻鼽的外因可責之于外淫六邪，以風邪尤甚；內(nèi)因可責之臟腑虛損，正氣不足，氣機失調(diào)，特別是肺脾肝腎以肺衛(wèi)氣虛為主，或伴有脾虛失運、肝失調(diào)暢、先天腎虛等。近年來學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，季節(jié)性過敏性鼻炎與“五臟應(yīng)時”和絡(luò)病理論相關(guān)[6]。國醫(yī)大師王琦教授亦指出過敏體質(zhì)與伏邪有關(guān)[7]，提桂香[8]認為，鼻鼽的病機為臟腑氣機失調(diào)，正氣不足，肺衛(wèi)郁熱，外邪內(nèi)伏，風血搏結(jié)，應(yīng)時而發(fā)。

2.1 氣機失調(diào)，正氣不足

肺的功能為主氣司呼吸，鼻為肺之外竅，肺在體合皮毛，外邪侵襲，肺先受之?！端貑枴ぴu熱病論篇》云：“邪之所湊，其氣必虛”，肺氣虛衛(wèi)表不固，邪入腠理，氣虛不攝津則見流涕不止；或風寒外束，衛(wèi)氣郁閉于內(nèi)，肺經(jīng)郁熱致肺失宣肅，肺朝百脈，邪熱入血，血熱動風，火性炎上使鼻干、鼻竅壅塞。

脾為后天之本，氣血生化之源?！端貑枴び駲C真臟論篇》云：“脾為孤臟……其不及，則令人九竅不通”，故可見鼻塞；脾虛則氣血生成不足，氣虛則腠理不密，邪易乘虛而入，血虛易化燥生風，鼻竅、皮腠失于濡養(yǎng)，如鼻癢、眼癢或全身瘙癢、鼻黏膜蒼白諸癥；水運不及則生濕，可見鼻流清涕不止、鼻黏膜水腫等。

肝主疏泄，調(diào)暢氣機。因肝失疏泄可致臟腑氣血失和，如血虛肝旺可致肝陽化風或血虛生風；或疏泄太過亦致內(nèi)風，內(nèi)外風相引而動可致鼻鼽。肝開竅于目，鼻鼽多見目癢或目眵增多，皆與風邪循經(jīng)上擾目系相關(guān)。研究數(shù)據(jù)表明，季節(jié)性過敏性鼻炎多于春季加重，而肝在五時應(yīng)春，“肝應(yīng)春”理論與春季高發(fā)過敏性疾病具有一致性，機體免疫應(yīng)答狀態(tài)如IgG、IgE在春季均顯著升高[9，10]。

腎為先天之本，人之稟賦與腎相關(guān)。腎蘊一身之元陰元陽，以助臟腑生理活動的正常運行。《素問·宣明五氣論篇》云：“五氣所病……腎為欠為嚏”，臨床上過敏性鼻炎有明顯的家族遺傳性，尤其兒童過敏性鼻炎與先天腎虛關(guān)系密切。

2.2 風伏血分，應(yīng)時而發(fā)

鼻鼽的發(fā)作或為常年性或為季節(jié)性，以春秋多見，其癥狀以目癢、鼻癢、噴嚏、涕淚多為特點，來急去快，與風邪性質(zhì)類似，善行數(shù)變，伴有鼻黏膜病變或伴鼻息肉或伴鼻中隔偏曲等癥狀，其應(yīng)季而發(fā)屬伏邪致病特點。

風邪的致病特點如《濟生方·鼻門》記載“風寒乘之，陽經(jīng)不利，則為壅塞，或為清涕”[11]，風者，百病之長也，其性善行而數(shù)變，故有風勝則癢；風邪又為陽邪，易襲陽位，可致腠理開泄，邪因而入，寒性收引，故見鼻塞；《諸病源候論·風瘙癢候》言：“風瘙癢者，是體虛受風，風入腠理，氣血相搏，而俱往來皮膚之間。邪氣微，不能沖擊為痛，故但瘙癢也”[12]，故噴嚏、鼻癢、眼癢或兼全身皮膚瘙癢為風邪所致。然風有內(nèi)外之分，如六淫之外風及血虛化燥生風、血熱動風所致的內(nèi)風。若外感風邪疏散不及則易伏于內(nèi)，或與內(nèi)風相合為伏風。清·王孟英早已指出伏邪傳變規(guī)律：“伏氣溫病，自里出表，乃先由血分，而后達于氣分”[13]，故見風伏血分與血搏結(jié)致病[14]。

3 辨證論治

基于對鼻鼽的病因病機的認識，對該病的治療可從以下2個方面進行。

3.1 調(diào)暢氣機

根據(jù)前述分析，鼻鼽的病機以肺衛(wèi)氣虛為主或兼脾氣虛或兼肝氣郁結(jié)或兼血虛肝旺或兼腎氣虛等，因此治療鼻鼽以調(diào)和臟腑、調(diào)暢氣機為大法，以補益肺衛(wèi)之氣為主，再根據(jù)其他癥狀進行辨證，輔以健脾和胃、疏肝和血、補腎納氣。此為扶正，調(diào)暢氣機，提高抵抗力驅(qū)邪外出。

3.2 入血祛風

因鼻鼽的病機以氣機失調(diào)為本，邪伏為標，風邪伏于血分之中應(yīng)時而發(fā)，因此治療時需用既入血又祛風之劑。南宋陳自明[15]于《婦人大全良方·卷三賊風偏枯方論》最早提出“醫(yī)風先醫(yī)血，血行風自滅”，唐容川[16]于《血證論》揭示先治血之要義，其言：“治風先治血，血行風自滅。無論熱風、寒風。風總屬陽……血行，則風在血分者隨之而行，故治風先治血也”。

4 經(jīng)驗方

臨床治療時提倡病證結(jié)合，自擬以治療鼻鼽病為主的核心方，再對其他兼癥進行辨證，在核心方的基礎(chǔ)上辨證用藥。

4.1 鼻鼽核心方

根據(jù)鼻鼽的病因病機，核心方藥組成為黃芪、防風、白術(shù)、辛夷、荊芥炭、當歸、龍骨、牡蠣、桑白皮、延胡索，本方以玉屏風為基礎(chǔ)，取其益氣固表之意。李中梓云玉屏風散“治風邪久留而不散者”，現(xiàn)代研究證實其具有調(diào)節(jié)免疫[17]、減輕炎癥反應(yīng)[18]的作用，其中黃芪為益氣而善走表之圣藥，防風為祛內(nèi)外風之要藥，白術(shù)可扶土生津、實脾補肌，寓有補土生金之意；另佐以辛夷入肺祛風通竅；荊芥炭、當歸善走血分，合黃芪入血祛風達表而止癢，又合龍骨、牡蠣固澀斂涕；同時，龍骨、牡蠣均入腎經(jīng)，稟秋冬金水之氣，氣味俱降，亦有固腎安神之效；桑白皮入肺肝經(jīng)，可清肺肝郁熱助邪外出；延胡索辛溫暢肝和胃，其性可升可降，故能行上下四經(jīng)以調(diào)暢氣機，助氣血生成以祛伏邪。

4.2 隨證加減

伴有脘痞脹滿食欲不振者屬脾虛，可用陳皮、枳實行氣健脾；若脾虛水濕運化不利，臨證多挾濕為患，如舌體胖大、苔白厚、身沉乏力甚、大便質(zhì)黏不成形，給予薏苡仁、苦杏仁、豆蔻取三仁湯之健脾助宣三焦之濕；或怕熱不怕冷，鼻甲肥大，遇熱則鼻塞者，加茜草入血涼血活血。伴有情志不暢、焦慮抑郁，屬肝郁脾虛、肝失調(diào)暢，給予玫瑰花、郁金、白芍等養(yǎng)血解郁、疏肝健脾，寓“見肝之病，當先實脾”之意。伴哮喘胸悶氣短，屬腎虛不納氣者，加烏梅、五味子、蛤蚧等補益腎之元陰元陽，既收斂涕淚又補腎納氣，標本同治，同時也有避免祛風太過耗傷陰血之意。

對于伴有皮膚劃痕癥、蕁麻疹者，屬血熱生風，可加紫草、墨旱蓮(與茜草合為三草湯)以涼血疏風清熱。劉完素[19]于《素問玄機原病式·六氣為病·火類》云：“鼻為肺竅，癢為火化，心火熱干于陽明，發(fā)于鼻而癢則嚏也?；蚬室晕飻_之，癢而嚏者，擾癢屬火故也”，指出鼻癢、打噴嚏均與熱相關(guān)，如醫(yī)家言：“熱勝則痛，熱微則癢”，而風熱外襲，熱邪入絡(luò)，血熱生風則治，血寧風自滅。

5 典型病案

患者于某，男，32歲，2021年3月11日初診：主訴反復(fù)鼻塞、鼻癢、噴嚏10年余，復(fù)發(fā)3 d。患者10年前確診季節(jié)性過敏性鼻炎，多于每年3月初發(fā)作，自2018年伴見周身散在皮疹。自用“鼻炎康”“日本佐藤”等外用噴鼻藥、鹽酸西替利嗪片抗過敏治療癥狀稍緩解。刻下癥見鼻塞夜間尤甚，鼻癢甚，打噴嚏，早晚明顯，全身散在紅色皮疹，無水皰及滲液，乏力，精神壓力大，納可，眠差，大便質(zhì)黏。舌胖色紅稍暗，舌尖紅，舌下血絡(luò)稍紅，苔白厚，脈寸滑關(guān)弦尺沉。西醫(yī)診斷過敏性鼻炎，中醫(yī)診斷鼻鼽，辨證屬氣虛濕阻，血虛肝旺，治則以補氣祛濕、養(yǎng)血柔肝為主。處方：黃芪30 g，白術(shù)10 g，防風10 g，辛夷10 g，細辛3 g，紫草10 g，茜草10 g，墨旱蓮10 g，柴胡10 g，黃芩10 g，薏苡仁30 g，苦杏仁9 g，豆蔻6 g，延胡索10 g，玫瑰花10 g，7劑水煎服，每日1劑，早晚飯后30 min口服。

2021年3月18日二診：鼻塞、鼻癢、噴嚏較前明顯減輕，皮疹較前減輕，仍稍有乏力，納眠可，二便調(diào)。舌稍胖，舌尖紅，苔白厚，舌下血絡(luò)稍紅，脈寸小滑左關(guān)弦。處方：上方黃芪加至45 g，另加五味子6 g，白芍10 g，生地黃10 g，14劑水煎服。隨訪至2022年4月中旬，患者鼻癢癥狀明顯緩解，無鼻塞，夜眠安，未再用藥。

按：本案病屬于“鼻鼽”，該患者素體肺脾氣虛，舌胖苔白厚，屬氣虛不固，血虛不濡，水濕內(nèi)蘊不化，脈寸滑關(guān)弦則肺衛(wèi)郁熱，加之情志不暢，肝郁乘脾，脾虛益甚久成血虛肝旺之證；血虛化燥生風，或與郁熱合而血熱動風，加之病史長且有每年應(yīng)時而發(fā)的特點，考慮有外風疏散不利，風伏血分；結(jié)合舌尖紅、舌下血絡(luò)稍紅，亦指血熱內(nèi)郁與風搏結(jié)致病。故方以黃芪為君藥益氣固表，佐以白術(shù)健脾，防風、辛夷、細辛祛風通竅，三仁共奏祛濕之法以解脾困；黃芩配伍三草上清肺之熱邪，內(nèi)走血絡(luò)以涼血除熱，則風自定；柴胡黃芩和解少陽，再與延胡索配合玫瑰花以疏肝解郁。二診患者癥狀緩解仍有乏力，故于上方中黃芪加量以增補脾益氣之力；五味子其味酸澀可斂肺脾之氣；白芍柔肝養(yǎng)血，助健脾補氣之力；散在癢疹未消，舌尖紅，舌下血絡(luò)稍紅，給予生地黃走血分以清熱養(yǎng)陰涼血，血靜風自滅。諸藥合用，共奏益氣祛濕、補脾疏肝、祛血分之伏風之效，臟腑和氣血暢而癥緩。