張志偉，賴良鵬，李興華，劉濤，陳陽(yáng)，郭宗澤

(1.周口骨科醫(yī)院，河南 周口 466000；2.北京積水潭醫(yī)院，北京 100035；3.鄭州市骨科醫(yī)院，河南 鄭州 450052)

距骨骨軟骨損傷(osteochondral lesion of the talus，OLT)主要表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、無(wú)力[1]，其中HeppleⅤ期OLT[2]病情復(fù)雜，治療較為棘手[3]。自體或異體骨軟骨移植術(shù)是臨床治療OLT的常用手術(shù)方式。改良雙平面Chevron內(nèi)踝截骨可獲得良好的手術(shù)視野，但創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后恢復(fù)慢[4]。有研究顯示，具有促進(jìn)細(xì)胞增殖和軟骨分化作用的生物制劑對(duì)改善OLT患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能具有積極作用[5]；富血小板血漿(platelet rich plasma，PRP)含有多種細(xì)胞因子，在促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖和組織修復(fù)方面可發(fā)揮重要作用[6]?；诖耍覀兺ㄟ^(guò)臨床試驗(yàn)對(duì)PRP關(guān)節(jié)腔注射聯(lián)合改良雙平面Chevron內(nèi)踝截骨自體骨軟骨移植術(shù)治療HeppleⅤ期OLT的療效和安全性進(jìn)行了評(píng)價(jià)，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選擇2017年6月至2020年10月在周口骨科醫(yī)院住院治療的OLT患者進(jìn)行研究。試驗(yàn)方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)采用《足踝外科學(xué)》中OLT的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②Hepple分期為Ⅴ期；③病變位于距骨體內(nèi)側(cè)；④年齡18～70歲；⑤同意參與本研究，簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①有患側(cè)踝關(guān)節(jié)手術(shù)史者；②合并免疫系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重心血管疾病、中風(fēng)后遺癥或其他臟器嚴(yán)重疾病者；③合并關(guān)節(jié)軟骨廣泛退變、踝關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄、踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形、后天性扁平足、足踝部肌力不平衡者；④合并凝血功能障礙、惡性腫瘤、嚴(yán)重感染、精神疾病者；⑤合并下肢血管、神經(jīng)損傷者；⑥過(guò)敏體質(zhì)者；⑦妊娠或哺乳期女性。

1.5 退出標(biāo)準(zhǔn)①主動(dòng)要求退出試驗(yàn)者；②試驗(yàn)期間發(fā)生研究者認(rèn)為不宜繼續(xù)參與試驗(yàn)的不良事件者；③隨訪時(shí)間<1年者。

2 方 法

2.1 分組方法采用隨機(jī)數(shù)字表將符合要求的患者隨機(jī)分為自體骨軟骨移植組和聯(lián)合治療組。

2.2 治療方法

2.2.1自體骨軟骨移植組 采用改良雙平面Chevron內(nèi)踝截骨自體骨軟骨移植術(shù)治療?；颊呷⊙雠P位，在同側(cè)髖關(guān)節(jié)墊枕，保證膝關(guān)節(jié)處于中立位。采用全身麻醉，患側(cè)股骨近端上止血帶。牽引踝關(guān)節(jié)后經(jīng)踝關(guān)節(jié)前外側(cè)、前內(nèi)側(cè)入路置入關(guān)節(jié)鏡，評(píng)估骨贅和距骨軟骨損傷程度。自內(nèi)踝尖至足舟骨結(jié)節(jié)處做長(zhǎng)約8 cm的弧形切口，沿脛骨進(jìn)行骨膜下剝離，暴露踝關(guān)節(jié)囊至內(nèi)踝后方區(qū)域，牽開(kāi)并保護(hù)脛前、脛后肌腱。依據(jù)術(shù)前CT、MRI檢查結(jié)果，在脛骨遠(yuǎn)端前內(nèi)側(cè)面設(shè)計(jì)“人”字形雙平面截骨線，做好標(biāo)記后在內(nèi)踝截骨塊上打入2枚導(dǎo)向克氏針，以空心鉆頭鉆孔后用微型擺鋸?fù)瓿山毓?。保留關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨，徹底鑿斷骨軟骨面，完成內(nèi)踝截骨。翻轉(zhuǎn)截骨塊，清理軟骨碎片、刮除囊腫。測(cè)量損傷范圍并計(jì)算植骨軟骨柱的直徑、數(shù)量后，垂直于距骨軟骨面用合適的工具制作移植骨槽。于髕骨內(nèi)側(cè)做縱形切口，在股骨遠(yuǎn)端切取合適尺寸的骨軟骨柱，置入距骨骨槽。修整軟骨面，復(fù)位內(nèi)踝截骨塊，沿預(yù)留骨道擰入2枚直徑4.5 mm的空心螺釘固定，沖洗切口，常規(guī)縫合。若合并踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷，則采用改良Bromstrom術(shù)進(jìn)行修復(fù)。

術(shù)后患側(cè)小腿石膏固定2周，24 h內(nèi)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。去除石膏固定后開(kāi)始踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，術(shù)后6周開(kāi)始部分負(fù)重行走，術(shù)后3個(gè)月開(kāi)始完全負(fù)重行走。

2.2.2聯(lián)合治療組 在改良雙平面Chevron內(nèi)踝截骨自體骨軟骨移植術(shù)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合PRP關(guān)節(jié)腔注射治療。以50 mL注射器抽取4 mL枸櫞酸鈉抗凝劑(四川南格爾生物科技有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20046067)，翻轉(zhuǎn)注射器使抗凝劑均勻沾染注射器內(nèi)壁，然后從患者肘正中靜脈抽取36 mL靜脈血。將血液與抗凝劑混勻后注入50 mL離心管中，以2000 r·min-1離心20 min，離心半徑14 cm。用20 mL注射器抽取中間紅細(xì)胞層，剩余血液混勻后再次以相同條件離心20 min，抽取上層清液的3/4，剩余液體即為PRP。改良雙平面Chevron內(nèi)踝截骨自體骨軟骨移植術(shù)完成后，取出制備好的PRP緩慢搖勻，抽取5 mL經(jīng)踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙注入踝關(guān)節(jié)腔。術(shù)后處理方法同自體骨軟骨移植組。

2.3 療效和安全性評(píng)價(jià)方法比較2組患者的美國(guó)足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)(American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝與后足評(píng)分[8]、踝關(guān)節(jié)Karlsson-Peterson評(píng)分[9]、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、踝關(guān)節(jié)疼痛視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)分及治療和隨訪期間的并發(fā)癥發(fā)生情況。

2.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。2組患者性別、損傷側(cè)別的組間比較均采用χ2檢驗(yàn)，年齡、軟骨損傷面積、骨囊腫前后徑、骨囊腫左右徑、骨囊腫深度、AOFAS踝與后足評(píng)分、踝關(guān)節(jié)Karlsson-Peterson評(píng)分、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、踝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分的組間比較均采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，2組患者AOFAS踝與后足評(píng)分、踝關(guān)節(jié)Karlsson-Peterson評(píng)分、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、踝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分手術(shù)前后的組內(nèi)比較均采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，2組患者并發(fā)癥的比較采用Fisher確切概率法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié) 果

3.1 分組結(jié)果共納入38例OLT患者，每組19例。2組患者的基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性(表1)。

表1 2組距骨骨軟骨損傷患者的基線資料

3.2 療效和安全性評(píng)價(jià)結(jié)果

3.2.1AOFAS踝與后足評(píng)分 術(shù)前2組患者的AOFAS踝與后足評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后1年，2組患者的AOFAS踝與后足評(píng)分均較術(shù)前提高；自體骨軟骨移植組術(shù)后1年的AOFAS踝與后足評(píng)分低于聯(lián)合治療組(表2)。

表2 2組距骨骨軟骨損傷患者手術(shù)前后的美國(guó)足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)踝與后足評(píng)分

3.2.2踝關(guān)節(jié)Karlsson-Peterson評(píng)分 術(shù)前2組患者的踝關(guān)節(jié)Karlsson-Peterson評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后1年，2組患者的踝關(guān)節(jié)Karlsson-Peterson評(píng)分均較術(shù)前提高；自體骨軟骨移植組術(shù)后1年的踝關(guān)節(jié)Karlsson-Peterson評(píng)分低于聯(lián)合治療組(表3)。

表3 2組距骨骨軟骨損傷患者手術(shù)前后的踝關(guān)節(jié)Karlsson-Peterson評(píng)分

3.2.3踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度 術(shù)前2組患者的踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后1年，2組患者的踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均較術(shù)前增大；自體骨軟骨移植組術(shù)后1年的踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度小于聯(lián)合治療組(表4)。

表4 2組距骨骨軟骨損傷患者手術(shù)前后的踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度

3.2.4踝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分 術(shù)前2組患者的踝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后1年，2組患者的踝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分均較術(shù)前降低；自體骨軟骨移植組術(shù)后1年的踝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分高于聯(lián)合治療組(表5)。

表5 2組距骨骨軟骨損傷患者手術(shù)前后的踝關(guān)節(jié)疼痛視覺(jué)模擬量表評(píng)分

3.2.5并發(fā)癥 2組各有1例患者出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，經(jīng)常規(guī)抗凝治療后癥狀均消失。2組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000)。

3.3 典型病例典型病例手術(shù)前后CT圖片見(jiàn)圖1。

圖1 典型病例手術(shù)前后CT圖片

4 討 論

OLT的發(fā)生主要與踝關(guān)節(jié)扭傷有關(guān)，血管功能不全、滑膜損傷、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)及內(nèi)分泌、代謝異常等因素也被認(rèn)為與OLT的發(fā)生有關(guān)[10-11]。OLT對(duì)踝關(guān)節(jié)功能影響較小，多數(shù)患者對(duì)其重視不夠，但該病易繼發(fā)踝骨關(guān)節(jié)炎，因此積極、規(guī)范治療十分必要。目前OLT的治療方案已較為成熟，HeppleⅠ、Ⅱ期患者癥狀較為輕微，可采用制動(dòng)、物理康復(fù)、藥物治療等非手術(shù)方法治療，但HeppleⅢ期以上患者病情較重，其中HeppleⅤ期患者還存在骨囊腫，非手術(shù)療法及微骨折術(shù)等外科治療手段療效并不理想[12]。

相較于關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)，自體骨軟骨移植術(shù)治療OLT的優(yōu)勢(shì)在于：①可為損傷部位提供完整的關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)和細(xì)胞；②新鮮移植體不僅軟骨活力較好，而且再生的軟骨均為透明軟骨；③自體骨軟骨移植不存在免疫排斥問(wèn)題，患者預(yù)后較好[13-14]。改良雙平面Chevron內(nèi)踝截骨可提供良好的手術(shù)視野，能在距骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面上垂直放置截骨工具，這不僅能優(yōu)化移植骨槽制備的操作過(guò)程，還可有效解決移植體與受體之間的匹配問(wèn)題[15]。因此，改良雙平面Chevron內(nèi)踝截骨自體骨軟骨移植術(shù)被認(rèn)為是一種適用于HeppleⅤ期OLT的有效術(shù)式。HeppleⅤ期OLT患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)受多種因素影響，單純外科手術(shù)治療效果并不理想。因此，需要尋求相關(guān)的輔助治療措施來(lái)提高治療效果。

生物技術(shù)輔助治療是目前骨科疾病治療研究的新方向。PRP現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于骨和軟組織損傷的修復(fù)，PRP中血小板水平超過(guò)正常人血漿中血小板水平的3～4倍[16-17]。相關(guān)的研究表明，PRP具有以下特點(diǎn)：①PRP中含有大量細(xì)胞因子，如轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、骨形成蛋白-2等，這些細(xì)胞因子可促進(jìn)前體細(xì)胞垂直遷移，誘導(dǎo)軟骨細(xì)胞分化，促進(jìn)骨軟骨細(xì)胞形成[18-20]；②PRP注入受損部位后可促進(jìn)局部血管生長(zhǎng)，刺激更多細(xì)胞因子合成、分泌，促進(jìn)細(xì)胞成活，誘導(dǎo)軟骨細(xì)胞增殖分化及細(xì)胞外基質(zhì)合成，增強(qiáng)組織再生和修復(fù)能力，從而加快受損軟骨組織修復(fù)和患者術(shù)后康復(fù)[21-23]；③PRP具有抗炎作用，可通過(guò)抑制白細(xì)胞介素等炎癥因子分泌，減少炎癥反應(yīng)對(duì)軟骨細(xì)胞的損害，有利于軟骨表面形成保護(hù)屏障，對(duì)加快受損軟骨修復(fù)有積極作用[24-25]。此外，PRP還具有制備簡(jiǎn)單、使用方便、成本低等優(yōu)勢(shì)，且應(yīng)用過(guò)程中不涉及醫(yī)學(xué)倫理問(wèn)題，具備在臨床廣泛應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)和潛力[26-27]。

本研究中，術(shù)后1年隨訪時(shí)聯(lián)合治療組的AOFAS踝與后足評(píng)分、踝關(guān)節(jié)Karlsson-Peterson評(píng)分、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及踝關(guān)節(jié)VAS評(píng)分均較術(shù)前改善，且效果優(yōu)于自體骨軟骨移植組。這表明PRP關(guān)節(jié)腔注射與改良雙平面Chevron內(nèi)踝截骨自體骨軟骨移植術(shù)聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用，可有效改善HeppleⅤ期OLT患者的疼痛癥狀和踝關(guān)節(jié)功能。2組各有1例患者出現(xiàn)下肢深靜脈血栓。這可能主要與手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的血液高凝狀態(tài)以及患者術(shù)后活動(dòng)意愿差有關(guān)。為避免此類并發(fā)癥，應(yīng)鼓勵(lì)患者術(shù)后盡早進(jìn)行康復(fù)鍛煉，對(duì)高危患者可預(yù)防性使用抗凝藥物。

本研究的結(jié)果提示，采用PRP關(guān)節(jié)腔注射聯(lián)合改良雙平面Chevron內(nèi)踝截骨自體骨軟骨移植術(shù)治療HeppleⅤ期OLT，可有效減輕患者的踝關(guān)節(jié)疼痛、增加踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、改善踝關(guān)節(jié)功能，效果優(yōu)于單純改良雙平面Chevron內(nèi)踝截骨自體骨軟骨移植術(shù)，而且安全性較好。HeppleⅤ期OLT在臨床較為少見(jiàn)，導(dǎo)致本研究納入的患者數(shù)量較少，加之隨訪時(shí)間有限，該治療方法的遠(yuǎn)期療效和安全性還有待進(jìn)一步觀察。