郭 恒 王 蕓 凌大偉

（1.山東省平陰縣中醫(yī)醫(yī)院骨四科，山東 濟南，250400；2.山東省平陰縣中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，山東 濟南，250400）

脛骨后側平臺骨折的發(fā)病率相對較高，該類疾病與外力作用有著直接聯系。脛骨后側平臺骨折患者常常伴有關節(jié)面壓縮、移位，若治療不當或不及時，會出現膝關節(jié)功能障礙和活動受限，甚至會引起膝關節(jié)退行性變，對患者生活影響較為嚴重[1]。手術是治療脛骨后側平臺骨折的主要方法，其中關節(jié)鏡技術的應用在減輕創(chuàng)傷、減少并發(fā)癥、縮短恢復時間等方面凸顯了優(yōu)勢。本研究分析關節(jié)鏡下手術治療脛骨后側平臺骨折創(chuàng)傷的效果，并與傳統手術進行對照分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年3月～2020年6月山東省平陰縣中醫(yī)醫(yī)院收治且接受手術治療的128 例脛骨平臺患者的臨床資料，根據患者接受的手術方式不同分為觀察組和對照組。觀察組68 例中，男37 例，女31 例；年齡25～68 歲，平均年齡（44.94±5.47）歲；骨折部位：左側35 例，右側33 例；受傷原因：交通意外25 例，墜落傷19 例，砸傷14 例，摔傷10例。對照組60 例中，男36 例，女24 例；年齡27～69 歲，平均年齡（45.19±5.84）歲；骨折部位：左側32 例，右側28 例；受傷原因：交通意外22 例，墜落傷18 例，砸傷12 例，摔傷8 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者對本研究內容均知情同意并簽署知情同意書，本研究經山東省平陰縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合脛骨平臺骨折診斷標準，屬于開放性骨折者[2]；②符合手術治療指征，無相關禁忌者；③耐受能力和配合能力良好者。

排除標準：①有精神疾病者；②有意識障礙者；③有其他系統嚴重疾病者。

1.3 方法

所有患者均接受手術治療方案。醫(yī)生在手術開始前，嚴格按照臨床流程，組織護士協助患者做好檢查，獲取患者骨折區(qū)域詳細數據，為后續(xù)手術方案制訂以及優(yōu)化提供方向性引導。實際操作環(huán)節(jié)，主要通過影像學檢查明確關節(jié)損傷情況、程度以及是否存在關節(jié)面塌陷，幫助患者進行外固定架、跟骨牽引，并配合止痛、消腫等干預，待局部腫脹消退，準備開展手術。制訂合理的作息時間，以降低患者的身體負擔，同時控制患者活動強度，避免活動強度過高，形成血栓。對于患者的飲食也應當做好控制，食物攝入以清淡為主，控制鹽分、脂肪的攝入，通過細致、全面的護理措施，加速患者恢復，為手術治療營造良好條件。

觀察組患者實施關節(jié)鏡下手術。手術開始前，醫(yī)護人員協助患者保持俯臥位，體位調整結束后，對患者進行麻醉，考慮到麻醉效果以及潛在的麻醉用藥風險，需結合患者實際，選擇相應的麻醉方式。由于關節(jié)鏡自身特性，手術以小切口為主，考慮到患者骨折區(qū)域相關情況以及后期康復需要，醫(yī)生在手術前，應當預估切口位置。關節(jié)鏡手術切口主要分布在膝關節(jié)前內側或前外側，同時建立后內側或后外側切口入路，實現對整個骨折區(qū)域的全面觀察。完成切口后，醫(yī)生將關節(jié)鏡送入切口內部，同時對關節(jié)腔用0.9%氯化鈉溶液進行沖洗，將局部積血處理干凈，之后利用關節(jié)鏡觀察關節(jié)內具體情況，在觀察過程中，由于骨折區(qū)域肌肉、關節(jié)等結構復雜，為保證手術效果，縮短手術時間，采取重點觀察、重點評估的方式，觀察半月板與韌帶是否損傷、腔內結構、是否存在關節(jié)面塌陷。根據掌握的參數，為后續(xù)骨折治療提供方向性引導。在完成關節(jié)區(qū)域檢查工作后，還應當繼續(xù)開展其他區(qū)域的檢查工作，探查完成后在關節(jié)平面下脛骨結節(jié)的外側、內側分別做3 cm 左右的斜向切口，在骨內通過空心鉆完成骨性隧道的建立，對于存在塌陷的骨折利用頂起器將之頂起，再通過關節(jié)鏡最大程度恢復關節(jié)面平整程度，選擇鎖定鋼板通過脛骨結節(jié)的切口將其置入，觀察鋼板位置，若是位置良好進行鉆孔，根據實際情況選擇螺釘完成固定。上述操作完成后利用C 臂機觀察復位和固定情況，出現半月板損傷的患者予以鏡下縫合。

對照組患者開展傳統切開復位內固定手術。醫(yī)生按照臨床操作要求，給予患者硬膜外麻醉，麻醉結束，幫助患者保持仰臥體位，并使用止血帶捆扎患肢。上述準備工作完成后，手術切口選擇外側或后外側膝關節(jié)，呈“L”型依次切開皮膚組織，實施充分的脛骨平臺和脛骨上段分離操作，橫向將關節(jié)囊經半月板下切開，在直視下完成牽引、撬撥、擠壓等復位操作，若是存在骨缺損，選擇植骨填塞的方法進行處理。對于存在半月板和副韌帶損傷的患者，相應地實施修復。若是存在塌陷，進行復位處理。以上操作完成先臨時用克氏針進行固定，復位效果滿意后置入鋼板，擰入螺釘，沖洗后關閉切口。

1.4 觀察指標

①分別于手術前和手術6 個月時，利用視覺疼痛模擬量表（VAS）評估患者膝關節(jié)的疼痛程度，分值0～10 分，分值越高代表疼痛越嚴重。②利用膝關節(jié)功能量表（HSS）評估患者膝關節(jié)功能，總分100 分，分值越高膝關節(jié)功能越好。③觀察兩組患者手術后住院時間、術后骨折愈合時間。④觀察兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括感染、疼痛、跛行等，并發(fā)癥發(fā)生率=（感染+疼痛+跛行）例數/總例數×100%。⑤臨床效果。出院后所有患者均進行6 個月隨訪，由同一組人員對患者的膝關節(jié)功能恢復情況進行評價。采用Rasmussen 膝關節(jié)功能評分進行評分，包括膝關節(jié)的穩(wěn)定性、行動能力、活動度、伸直缺失程度等，總分30 分。根據評分結果完成療效評價：20 分以上為優(yōu)，10～20 分為良，10 分以下為差，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數/總例數×100%。

1.5 統計學分析

采用SPSS 27.0 軟件對數據進行分析處理，計量資料用（±s）表示，采用t 檢驗；計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者VAS 評分和HSS 評分比較

手術前，兩組患者的VAS 評分和HSS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；手術后6 個月，觀察組VAS 評分和HSS 評分均優(yōu)于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術前后VAS 評分和HSS 評分比較 （±s，分）

表1 兩組患者手術前后VAS 評分和HSS 評分比較 （±s，分）

注：與同組術前比較，*P＜0.05。

組別例數時間VAS 評分HSS 評分觀察組68手術前8.14±1.8551.77±5.68手術后6 個月1.54±0.42*87.25±8.54*對照組60手術前8.08±1.9252.04±5.84手術后6 個月3.13±0.84*64.64±6.83*t術前0.1800.265 P術前＞0.05＞0.05 t術后13.78316.395 P術后＜0.05＜0.05

2.2 兩組住院時間、骨折愈合時間及并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術后住院時間和骨折愈合時間均短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組住院時間、骨折愈合時間及并發(fā)癥發(fā)生率比較 [（±s）/n（%）]

表2 兩組住院時間、骨折愈合時間及并發(fā)癥發(fā)生率比較 [（±s）/n（%）]

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2.3 兩組臨床效果比較

治療組患者優(yōu)良率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組臨床效果比較 [n（%）]

3 討論

脛骨平臺是人體重要的骨骼結構，結構組成獨特。患者在接受外力作用后，脛骨骨折率較高，骨折出現后，影響患者正常生活、學習以及工作，幸福感與獲得感下降。在脛骨骨折治療過程中，應當系統調整治療方案，設定系列治療方案，通過醫(yī)療資源綜合應用，營造出良好的治療氛圍。從人體結構組成來看，脛骨外側密度要低于內側，這種密度特性，導致脛骨外側在外力作用下，發(fā)生壓縮性骨折的概率較大。在實際的診療活動中，為管控骨折危害，提升治療合理性與針對性，針對脛骨骨折，采取對癥施治的方式，實現有效治療。脛骨平臺后側因為臨近血管且解剖位置靠后，而且膝關節(jié)內脛骨平臺承擔重要的負荷作用，一旦發(fā)生骨折就會導致不均勻的內外平臺受力，也容易引起骨關節(jié)炎等并發(fā)癥。手術是脛骨骨折患者常用且相對有效的治療方法，因為這類型骨折較為復雜，術式的選擇是研究熱點，幫助患者選擇有效、安全的手術方法，對患者的康復和預后有重要的意義[3]。

傳統手術為切開復位內固定，因為手術切口、損傷軟組織的程度高，術后疼痛較明顯，并發(fā)癥發(fā)生率較高，對患者造成極大損傷，對后期康復產生一定影響。同時因為疼痛明顯，不利于術后早期功能鍛煉，對于情況復雜的關節(jié)內損傷處理難度較高[4]。此外，因為脛骨平臺特殊的解剖位置，使得脛骨骨折患者接受傳統切口復位固定難度較高，也更容易發(fā)生術后疼痛、關節(jié)僵直等并發(fā)癥，很大程度影響患者的生活[5-7]。關節(jié)鏡最初用于診治關節(jié)病變，很大程度上提高了操作的準確性，且憑借微創(chuàng)的優(yōu)點逐漸獲得認可，應用關節(jié)鏡技術治療脛骨平臺骨折，可幫助施術人員獲得更為清晰的術野，能多角度切換鏡頭，避免出現盲區(qū)，有利于減輕操作中局部軟組織的損傷，也有利于骨塊的準確復位，對于關節(jié)內損傷也無需切口關節(jié)囊，很大程度保護了局部血供，利于術后恢復、減少并發(fā)癥[8-10]。操作過程中通過關節(jié)鏡鏡頭的移動，充分明確關節(jié)內損傷，讓醫(yī)生準確評估傷情，并制訂針對性的治療方案，并及時觀察到半月板損傷，進行有效處理。復位骨塊操作在關節(jié)鏡輔助下完成可隨時掌握螺釘是否進入腔內，提高了操作準確性。通過關節(jié)鏡的輔助，還有利于對骨折部位合并的損傷進行有效處理，避免產生游離體，很大程度減少了患者術后發(fā)生感染的概率[11-15]。本研究結果顯示，觀察組患者術后住院時間和骨折愈合時間均短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，獲得優(yōu)良率95.59%高于對照組的85.00%，差異均有統計學意義（P＜0.05）。觀察組患者手術后6 個月的VAS 評分低于對照組，HSS 評分高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。以上證明了關節(jié)鏡手術的優(yōu)勢和價值，不僅能夠提高操作準確度，提升手術安全性，同時也有利于恢復，改善關節(jié)功能。

綜上所述，脛骨平臺后側骨折采用關節(jié)鏡下手術可提高治療效果，減輕疼痛，減少并發(fā)癥，有利于膝關節(jié)功能恢復，值得臨床應用。