夏俊男

（長春市中心醫(yī)院急診科，吉林 長春，130000）

創(chuàng)傷性多發(fā)性肋骨骨折合并脾破裂為急診常見疾病類型，主要特征為胸廓變形、脾臟出血等，嚴(yán)重者可并發(fā)失血性休克，威脅患者生命安全，需急診積極救治，以保持其生命體征穩(wěn)定性[1]。目前在對創(chuàng)傷性多發(fā)性肋骨骨折的治療中，常規(guī)救治方案為肋骨骨折端復(fù)位、治療肺損傷、清除胸腔血塊等[2]。但在合并脾臟破裂急診救治手術(shù)治療中，其救治方法仍存在爭議。常規(guī)脾臟破裂治療中，若為Ⅲ級以下脾臟損傷，以保脾手術(shù)治療為主，包括脾臟單純修補術(shù)、脾臟修補聯(lián)合大網(wǎng)膜填塞等，Ⅳ級脾臟損傷患者需接受脾臟切除手術(shù)治療[3]。但脾臟為人體重要的免疫器官，常規(guī)手術(shù)治療方案中牽拉性操作可能會加重患者脾臟損傷程度，影響其術(shù)后免疫功能水平，增加其術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。脾動脈栓塞術(shù)（Partial Splenic Artery EAmbolization，PASE），指通過栓塞出血部位脾段動脈、脾葉完成栓塞治療，以阻斷患者活動性出血情況，最大程度上保證患者脾臟組織完整性，但此種方案既往多用于Ⅱ級及以下脾破裂治療中，將其應(yīng)用于Ⅲ級、Ⅳ級脾臟破裂患者手術(shù)治療中是否可滿足治療需求仍有待研究[4]。為此，本研究回顧性分析長春市中心醫(yī)院2019年1月～2022年5月收治的95 例創(chuàng)傷性多發(fā)性肋骨骨折合并脾破裂患者臨床資料，探究脾臟破裂不同治療方案對其影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析長春市中心醫(yī)院2019年1月～2022年5月收治的95 例創(chuàng)傷性多發(fā)性肋骨骨折合并脾破裂患者臨床資料，依據(jù)不同脾臟手術(shù)治療方案將其分為A 組（49 例）、B 組（46 例）。兩組基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。見表1。本研究經(jīng)長春市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核標(biāo)準(zhǔn)?；颊邔Ρ狙芯績?nèi)容知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組基礎(chǔ)資料 [（±s）/n（%）]

表1 兩組基礎(chǔ)資料 [（±s）/n（%）]

脾臟破裂程度分級（AAST）Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級A 組4928/21 44.59±10.26 17（34.69）21（42.86）11（22.45）B 組4626/2045.01±9.40 14（30.43）19（41.30）13（28.26）χ2/t0.0040.2080.463 P 0.9510.8360.793組別 例數(shù) 男/女年齡（歲）

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X 線診斷肋骨骨折點≥2 處；②經(jīng)超聲、CT 等檢查確認(rèn)脾破裂及脾破裂分級標(biāo)準(zhǔn)[5]，所選患者脾臟破裂分級≥Ⅱ級：Ⅱ級：脾臟損傷長度＞5 cm，深度＞1 cm，但未累及脾門，或脾段血管受累；Ⅲ級：脾臟破裂，脾門、脾部分離斷，或出現(xiàn)脾葉血管損傷；Ⅳ級：廣泛性脾破裂，或脾動靜脈主干、脾蒂受損。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①免疫功能低下者；②長期應(yīng)用免疫抑制劑治療者；③合并凝血功能障礙性疾病者；④合并惡性腫瘤者；⑤合并其他臟器嚴(yán)重創(chuàng)傷性損傷者；⑥合并感染性疾病者。

1.3 方法

1.3.1 基礎(chǔ)急救治療、肋骨骨折手術(shù)治療

兩組患者進(jìn)入急診后，均接受基礎(chǔ)急救治療，包括監(jiān)測患者生命體征、評估休克風(fēng)險、建立靜脈通道、補充血容量；開放氣道，完善心電圖、B 超、CT 等檢查。

肋骨骨折手術(shù)：結(jié)合術(shù)前X 線片確認(rèn)骨折位點，確定肋骨骨折手術(shù)治療方案；出現(xiàn)血氣胸患者，應(yīng)用胸腔閉式引流治療；打開胸腔，檢查活動性出血點，清除凝結(jié)血塊，存在肺部損傷患者常規(guī)肺修補術(shù)治療；逐層暴露肋骨骨折端，骨折復(fù)位后，應(yīng)用鎳鈦記憶合金環(huán)抱器進(jìn)行肋骨內(nèi)固定治療；放置引流管后切口縫合。

1.3.2 脾破裂手術(shù)治療

A 組：①保脾手術(shù)（Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級）：全身麻醉，開胸探查患者脾臟破裂情況，結(jié)合患者實際損傷情況、脾臟破裂情況確定手術(shù)治療方案；其中共計18 例接受脾臟單純修補術(shù)治療，12 例接受脾臟修補+大網(wǎng)膜填塞術(shù)治療，8 例部分脾臟切除+大網(wǎng)膜填塞修補術(shù)；②脾臟切除（Ⅳ級）：11 例脾臟全切；對脾胃韌帶分離結(jié)扎，結(jié)扎胰腺上緣動脈，將脾結(jié)腸韌帶離斷，分離脾腎韌帶、脾膈韌帶，結(jié)扎并離斷脾蒂，取出脾臟組織，手術(shù)視野以溫鹽水沖洗后徹底止血；放置引流管，清點手術(shù)器械后逐層縫合。

B 組：①Ⅰ級脾損傷：與A 組保脾手術(shù)治療方案相同；②Ⅱ～Ⅳ級脾損傷：接受PASE 治療，采用改良Seldinger法穿刺，經(jīng)右側(cè)股動脈置入外周血管造影導(dǎo)管肝管（RH 導(dǎo)管）；懷疑患者伴肝腎損傷，同步開展肝腎動脈造影；RH 管頭端置入脾動脈主干，應(yīng)用脾動脈數(shù)字減影血管造影（Digital Subtraction Angiography，DSA）確認(rèn)患者脾破裂情況；將導(dǎo)管選擇性插入患者出血部位脾段動脈、脾葉部分，在透視作用下緩慢推注明膠海綿顆粒、栓塞彈簧圈完成栓塞，觀察血流明顯減緩后，再次造影檢查其脾臟中造影劑顯影情況，并結(jié)合顯影結(jié)果確定是否繼續(xù)栓塞治療；造影下限制脾臟破裂部分顯影消失，栓塞部位不顯影，透視作用下顯示楔形缺損，確認(rèn)栓塞成功；術(shù)后左下腹放置腹腔引流管；股動脈穿刺點加壓包扎，穿刺側(cè)持續(xù)制動6 h。

兩組患者術(shù)后均接受預(yù)防性抗生素抗感染治療，抗感染治療時間＜24 h。

1.4 觀察指標(biāo)

①手術(shù)時間及住院時間；②術(shù)前、術(shù)后2 周、4 周時淋巴細(xì)胞亞群數(shù)量，包括CD3+、CD4+、CD8+，均以流式細(xì)胞儀（生產(chǎn)企業(yè)：賽默飛世爾科技公司，型號：Atlune NxT）檢測，計算CD4+/CD8+水平；③術(shù)前、術(shù)后2 周、4 周時免疫球蛋白，包括IgA、IgG、IgM，均應(yīng)用化學(xué)免疫法測定；④比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括切口感染、腹腔積液、腹腔感染、胸腔積液、肺部感染等，并發(fā)癥發(fā)生率=（切口感染+腹腔積液+腹腔感染+胸腔積液+肺部感染）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)統(tǒng)計計算過程均由SPSS 24.0 軟件完成。用[n（%）]表示計數(shù)資料，比較采用χ2檢驗；用（±s）表示計量資料，同一指標(biāo)不同時期情況比較采用方差分析，兩組之間比較采用t 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間及住院時間比較

B 組手術(shù)時間、住院時間均較A 組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)時間及住院時間比較 （±s）

表2 兩組手術(shù)時間及住院時間比較 （±s）

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2.2 兩組不同時間淋巴細(xì)胞亞群比較

術(shù)前，兩組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+相近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后2 周、4 周，B 組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平較A 組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后2 周、4 周，B 組CD8+水平均與A 組相近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組不同時間淋巴細(xì)胞亞群比較 （±s，%）

表3 兩組不同時間淋巴細(xì)胞亞群比較 （±s，%）

時間 組別 例數(shù)CD3+CD4+CD8+CD4+/CD8+術(shù)前A 組49 58.46±2.34 35.56±6.15 29.42±5.27 1.21±0.31 B 組46 57.87±2.61 34.29±5.40 29.34±5.10 1.17±0.24 t 1.1611.0670.0750.700 P 0.2480.2890.9400.486術(shù)后2 周A 組49 43.32±2.79 25.27±5.38 30.30±4.76 0.83±0.26 B 組46 50.70±3.66 29.54±4.72 29.78±4.42 0.99±0.24 t 11.0944.1010.5113.111 P＜0.001＜0.0010.5830.002 A 組49 55.24±2.42 31.31±3.76 30.15±4.28 1.04±0.29 B 組46 60.39±3.36 36.65±4.15 30.74±3.35 1.19±0.30 t 8.6126.5790.7452.478 P＜0.001＜0.0010.4580.015術(shù)后4 周

2.3 兩組不同時間免疫球蛋白水平比較

術(shù)前，兩組IgA、IgG、IgM 相近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后2 周、4 周，B 組IgA、IgG、IgM 水平較A 組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組不同時間免疫球蛋白水平比較 （±s，g/L）

表4 兩組不同時間免疫球蛋白水平比較 （±s，g/L）

時間組別例數(shù)IgAIgGIgM術(shù)前A 組491.68±0.3011.36±2.240.98±0.22 B 組461.65±0.2411.29±2.380.97±0.20 t 0.5360.1480.231 P 0.5930.8830.818術(shù)后2 周A 組490.78±0.217.84±1.660.58±0.13 B 組460.89±0.259.05±1.750.69±0.20 t 2.3273.4593.198 P 0.0220.0010.002術(shù)后4 周A 組491.24±0.3310.34±1.420.78±0.21 B 組461.57±0.3111.53±1.540.91±0.24 t 5.0163.9182.814 P＜0.001＜0.0010.006

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

B 組并發(fā)癥發(fā)生率為6.52%，較A 組22.45%低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n（%）]

3 討論

外傷性多發(fā)性肋骨骨折合并脾破裂急診急救治療質(zhì)量，為快速減輕患者生理性創(chuàng)傷、改善預(yù)后的重要基礎(chǔ)[5]。患者合并肋骨骨折后，受其肋骨對胸腔臟器保護(hù)能力下降、骨折端對胸腹腔臟器刺破性損傷等因素影響，可能會引發(fā)肺損傷等器官組織損傷，因此患者進(jìn)入急診手術(shù)室后，需接受肋骨骨折內(nèi)固定治療，以完成基礎(chǔ)急診救治過程[6]。脾臟為人體最主要的免疫器官，在發(fā)生創(chuàng)傷性損傷后，會出現(xiàn)脾臟破裂情況，失血量較大、免疫功能下降、其他器官組織缺血損傷等情況，需實施積極手術(shù)治療，以保持患者血容量、免疫功能穩(wěn)定性[7-8]。但在脾臟破裂治療中，Ⅲ級、Ⅳ級脾臟破裂治療方案仍存在爭議，因其損傷程度相對嚴(yán)重，應(yīng)用PASE 治療是否可獲得理想效果仍有待研究[9-10]。

本研究中，對B 組患者Ⅱ～Ⅳ級脾臟破裂患者治療中，均應(yīng)用PASE 治療，結(jié)果顯示，B 組手術(shù)時間、住院時間均較A 組短，考慮原因為，脾臟修補術(shù)治療中，止血方法包括破裂脾臟組織修補、大網(wǎng)膜填塞等，手術(shù)操作步驟較多，因此會延長手術(shù)治療時間，同時脾臟牽拉性損傷相對較多，會影響其脾臟功能康復(fù)質(zhì)量，延長其術(shù)后住院時間[10-11]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2 周、4 周，B 組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平較A 組高，且IgA、IgG、IgM 水平較A 組高，考慮原因為，常規(guī)創(chuàng)傷性脾臟破裂手術(shù)治療中，Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級脾臟損傷程度患者均接受保脾手術(shù)治療，通過脾臟縫合、大網(wǎng)膜填塞，可最大程度上保證患者脾臟組織完整性，但牽拉性縫合過程中止血效果相對較慢，且在手術(shù)治療中，部分脾臟破裂部位需要通過切除以滿足止血需求，但脾臟缺失后，會影響其免疫功能，特別在對Ⅳ級損傷患者手術(shù)治療中，需通過摘除脾臟以達(dá)到止血目的，但脾臟組織缺失后，會進(jìn)一步影響其免疫功能；在對B 組患者治療中，除Ⅰ級脾臟破裂常規(guī)接受縫合修補治療，對Ⅱ～Ⅳ級脾臟破裂患者均應(yīng)用PASE 治療，通過造影檢查脾臟出血情況，并通過股動脈穿刺、出血動脈栓塞治療，可在短時間內(nèi)快速阻斷脾臟出血情況，且與常規(guī)修補術(shù)方案相比，此種脾臟止血方法屬微創(chuàng)性方法，可進(jìn)一步減少患者手術(shù)創(chuàng)傷，最大程度上保證其脾臟組織完整性；而隨患者脾臟破裂出血控制質(zhì)量提升、脾臟組織完整性良好，可促進(jìn)其術(shù)后脾臟組織自我功能修復(fù)，促進(jìn)其術(shù)后淋巴細(xì)胞、免疫功能恢復(fù)[12-17]。本研究結(jié)果顯示，B 組并發(fā)癥發(fā)生率為6.52%，較A 組22.45%低?？紤]原因為，與常規(guī)脾臟修補術(shù)、脾臟摘除治療相比，應(yīng)用PASE 治療，可減少其手術(shù)相關(guān)創(chuàng)傷，降低其術(shù)后胸腔、腹腔積液等并發(fā)癥發(fā)生率，其脾臟組織形態(tài)完整，可保持其術(shù)后免疫功能穩(wěn)定性，降低其感染性并發(fā)癥發(fā)生率，進(jìn)而達(dá)到降低其并發(fā)癥發(fā)生率的效果[18]。

綜上所述，對創(chuàng)傷性多發(fā)性肋骨骨折合并脾破裂患者急診救治過程中，對Ⅱ～Ⅳ級脾破裂患者應(yīng)用PASE 方法治療，可縮短手術(shù)時間及住院時間，促進(jìn)其術(shù)后免疫功能恢復(fù)，且可降低并發(fā)癥發(fā)生率。