張振蓉

（玉門(mén)市中醫(yī)醫(yī)院外骨科，甘肅 酒泉，735211）

四肢骨折是一種常見(jiàn)的骨科疾病，好發(fā)于中老年人群，臨床主要通過(guò)手術(shù)治療改善患者的臨床癥狀[1]。四肢骨折的常見(jiàn)類(lèi)型包括肱骨干骨折、鎖骨骨折、肱骨髁上骨折等[2]。手術(shù)治療雖然可取得顯著效果，但會(huì)對(duì)受傷部位產(chǎn)生一定的刺激，導(dǎo)致腫脹程度增加[3]。若肢體長(zhǎng)時(shí)間腫脹，會(huì)影響肢體末梢的血運(yùn)，無(wú)法及時(shí)為身體供應(yīng)血氧，不利于切口恢復(fù)，甚至引發(fā)并發(fā)癥，影響肢體功能，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量降低[4]。因四肢骨折是突發(fā)的創(chuàng)傷，患者的身體出現(xiàn)劇烈疼痛，肢體活動(dòng)受到限制，嚴(yán)重增加患者心理壓力，加之其對(duì)疾病認(rèn)知度偏低和術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，致使患者出現(xiàn)不良情緒，影響臨床療效[5]。綜合護(hù)理干預(yù)可改善患者肢體腫脹情況，利于身體恢復(fù)[6]。工娛護(hù)理是讓患者做一些力所能及的事情，包括參與勞動(dòng)或者參加文體娛樂(lè)活動(dòng)，進(jìn)而調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性，避免患者病后精神衰退[7]。患者常通過(guò)工娛護(hù)理改善心理行為，促進(jìn)回歸社會(huì)[8]。本研究探討工娛護(hù)理聯(lián)合綜合干預(yù)對(duì)四肢骨折患者生活質(zhì)量及自我認(rèn)知的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年4月～2022年4月于玉門(mén)市中醫(yī)醫(yī)院接受診治的94 例四肢骨折患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組47 例。觀察組男26 例，女21 例；年齡24～75 歲，平均年齡（56.81±2.47）歲；體質(zhì)量指數(shù)18～26 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（22.81±1.47）kg/m2；致傷原因：車(chē)禍傷23 例，高處墜落傷16 例，重物砸傷8例。對(duì)照組男27 例，女20 例；年齡24～76 歲，平均年齡（57.09±2.12）歲；體質(zhì)量指數(shù)18～26 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（22.76±1.39）kg/m2；致傷原因：車(chē)禍傷24 例，高處墜落傷17 例，重物砸傷6 例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、致傷原因等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)玉門(mén)市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所納入患者均對(duì)本研究?jī)?nèi)容知曉并簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①能夠正常溝通且依從性良好者；②神志清楚、能夠配合工娛護(hù)理者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在惡性腫瘤者；②合并精神疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；③合并心肝腎等重要臟器功能性障礙者；④合并凝血功能障礙及嚴(yán)重感染者。

1.3 方法

對(duì)照組采用綜合護(hù)理干預(yù)，具體方法如下。（1）健康教育：患者四肢骨折之后，肢體運(yùn)動(dòng)受限，甚至正常生活難以自理，常出現(xiàn)負(fù)性情緒，加之對(duì)疾病認(rèn)知程度低，擔(dān)心預(yù)后不良，進(jìn)而產(chǎn)生較大的心理壓力。護(hù)理人員應(yīng)該為患者普及骨折知識(shí)，將四肢骨折知識(shí)手冊(cè)發(fā)放給患者，供患者和家屬學(xué)習(xí)，并及時(shí)解答患者及家屬的疑問(wèn)。通過(guò)圖文、視頻以及音頻等形式在病房放映四肢骨折相關(guān)知識(shí)，增加患者對(duì)疾病的了解，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，同時(shí)提高患者治療依從性。（2）心理護(hù)理干預(yù)：四肢骨折發(fā)生突然，患者無(wú)心理準(zhǔn)備，傷后常出現(xiàn)恐懼、焦慮的情緒，加之骨折導(dǎo)致勞動(dòng)能力暫時(shí)性喪失，進(jìn)而患者情緒更為消極，所以護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者心理狀態(tài)針對(duì)性地實(shí)施心理護(hù)理，加強(qiáng)健康指導(dǎo)，采用通俗易懂的語(yǔ)言將肢體腫脹的發(fā)生原因和預(yù)防措施詳細(xì)告知患者及家屬，并鼓勵(lì)患者積極接受治療，樹(shù)立信心。（3）切口護(hù)理干預(yù)：密切觀察患者患肢血運(yùn)，重點(diǎn)觀察四肢腫脹情況，確保手術(shù)切口處于清潔干燥的狀態(tài)，定期更換敷料，預(yù)防傷口滲血滲液，并注意預(yù)防張力性水皰。（4）肢體護(hù)理干預(yù)：將患者下肢下方墊上抬高墊，上肢通過(guò)上肢抬高墊和頸腕吊帶抬高，使四肢高于心臟30°，促進(jìn)靜脈回流，減輕肢體腫脹，或者通過(guò)冷敷方式收縮血管，促使機(jī)體組織代謝能力增強(qiáng)，加強(qiáng)肌肉神經(jīng)興奮性，緩解肢體腫脹。（5）功能鍛煉：根據(jù)患者骨折部位和類(lèi)型為患者制訂針對(duì)性康復(fù)計(jì)劃，早期協(xié)助患者進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，便于恢復(fù)肌張力。與此同時(shí)，強(qiáng)化患者遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。護(hù)理人員可以親身示范運(yùn)動(dòng)鍛煉動(dòng)作，幫助患者正確理解，告知患者早期鍛煉以及堅(jiān)持鍛煉的重要性，同時(shí)將成功案例分享給患者，幫助患者樹(shù)立康復(fù)信心。治療14 d 后觀察患者恢復(fù)狀況，循序漸進(jìn)地干預(yù)未固定的關(guān)節(jié)，指導(dǎo)患者開(kāi)展主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。待治療40 d 后，增加患者屈伸運(yùn)動(dòng)，并逐步增加負(fù)重訓(xùn)練的負(fù)荷，促使患者盡早恢復(fù)生活能力。

觀察組采用工娛護(hù)理聯(lián)合綜合護(hù)理干預(yù)，綜合護(hù)理干預(yù)方法同對(duì)照組，工娛護(hù)理具體方法如下。（1）工療活動(dòng)：根據(jù)患者喜好、自身特長(zhǎng)以及基本情況，協(xié)助患者進(jìn)行業(yè)余活動(dòng)；若患者身體狀況允許，組織有才藝的患者為其他科室的病友義演，如唱歌、演講、猜謎語(yǔ)、脫口秀、健康知識(shí)問(wèn)答、快板等，將歡樂(lè)帶給患者，改善患者情緒。（2）娛療活動(dòng)：組織患者參加讀書(shū)會(huì)、聽(tīng)音樂(lè)、下棋、打撲克、閱讀比賽、拾豆子等娛樂(lè)活動(dòng)；每晚推送患者至病區(qū)活動(dòng)室觀看新聞聯(lián)播，觀看結(jié)束后患者之間可相互交流觀點(diǎn)，減輕患者的社會(huì)隔離感，幫助患者融入群體之中，感受和諧融洽的群體氛圍；并根據(jù)患者身體狀況協(xié)助患者適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行室內(nèi)健身操等鍛煉，促使患者身心愉悅，加快康復(fù)進(jìn)程。注意康復(fù)運(yùn)動(dòng)應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則，逐漸增大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，逐漸延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間，幫助患者慢慢適應(yīng)，改善身體機(jī)能。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者認(rèn)知功能。選用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)定量表（MMSE）[9]和蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）[10]評(píng)估患者認(rèn)知功能，其中MMSE 量表包括計(jì)算、時(shí)間地點(diǎn)定向、即時(shí)與延遲記憶、語(yǔ)言、結(jié)構(gòu)模仿等相關(guān)測(cè)試項(xiàng)，滿(mǎn)分為30 分，中學(xué)及以上臨界分為24 分，小學(xué)臨界分為20 分，文盲臨界分為17分，≤臨界分?jǐn)?shù)則代表認(rèn)知損害。MoCA 量表包含8 個(gè)維度，包括記憶、命名、視空間執(zhí)行能力、延遲記憶、語(yǔ)言流暢、注意、定向力、抽象思維，滿(mǎn)分30 分，其中＞26 分表示正常，患者認(rèn)知功能良好程度與分?jǐn)?shù)成正比。

②比較兩組情緒變化情況。采用焦慮自評(píng)量表（SAS）[11]和抑郁自評(píng)量表（SDS）[12]評(píng)估患者心理狀態(tài)，每個(gè)量表均包含20 個(gè)項(xiàng)目。其中SAS 量表以50 分為分界點(diǎn)，＞50 分代表存在焦慮狀態(tài)，SDS 量表以53 分為分界點(diǎn)，＞53 分代表存在抑郁狀態(tài)，分值越高代表患者焦慮、抑郁情緒越重。

③比較兩組生活質(zhì)量。通過(guò)玉門(mén)市中醫(yī)醫(yī)院自制的生活質(zhì)量評(píng)估量表評(píng)估生活質(zhì)量，共包含4 個(gè)維度，分別是情緒功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能以及軀體功能，每個(gè)維度滿(mǎn)分100分，患者生活質(zhì)量良好程度與分?jǐn)?shù)成正比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料用（±s）表示，行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。若P＜0.05 則表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者認(rèn)知功能比較

兩組患者干預(yù)前MMSE 評(píng)分、MoCA 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者干預(yù)后MMSE 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），對(duì)照組MoCA 評(píng)分明顯低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者認(rèn)知功能比較 （±s，分）

表1 兩組患者認(rèn)知功能比較 （±s，分）

組別例數(shù)MMSEtPMoCAtP干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后觀察組4729.47±2.4328.85±2.541.2090.23027.62±2.6927.48±2.370.2680.789對(duì)照組4729.62±2.1528.76±2.271.8860.06227.59±2.4724.51±2.186.409＜0.001 t 0.3170.1810.0566.323 P 0.7520.8570.955＜0.001

2.2 兩組患者SAS、SDS 評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者SAS、SDS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者SAS、SDS 評(píng)分均有所下降，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者SAS、SDS 評(píng)分比較 （±s，分）

表2 兩組患者SAS、SDS 評(píng)分比較 （±s，分）

組別例數(shù)SAS 評(píng)分tPSDS 評(píng)分tP干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后觀察組4759.75±3.4729.65±2.7246.803＜0.00160.64±4.2631.44±2.3241.269＜0.001對(duì)照組4759.85±3.3231.53±2.3847.529＜0.00160.75±4.3432.75±2.3638.857＜0.001 t 0.1433.5660.1242.714 P 0.8870.0010.9020.008

2.3 兩組患者生活質(zhì)量比較

干預(yù)前，兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)分均有所上升，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量比較 （±s，分）

表3 兩組患者生活質(zhì)量比較 （±s，分）

組別例數(shù)情緒功能tP認(rèn)知功能tP干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后觀察組4754.76±3.5880.62±3.7534.196＜0.00153.45±3.2679.84±4.6731.767＜0.001對(duì)照組4754.57±3.4675.44±3.7927.880＜0.00154.75±3.5773.46±4.3222.888＜0.001 t 0.2626.6611.8436.875 P 0.794＜0.0010.069＜0.001

續(xù)表3 兩組患者生活質(zhì)量比較 （±s，分）

續(xù)表3 兩組患者生活質(zhì)量比較 （±s，分）

組別例數(shù)社會(huì)功能tP軀體功能tP干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后觀察組4755.37±4.7879.84±3.7727.556＜0.00154.36±3.5879.61±3.7833.250＜0.001對(duì)照組4755.34±4.6775.54±3.5023.729＜0.00154.74±3.5774.46±4.4123.827＜0.001 t 0.0315.7310.5156.079 P 0.975＜0.0010.608＜0.001

3 討論

四肢骨折患者局部均會(huì)出現(xiàn)疼痛、軟組織出血以及肢體腫脹等問(wèn)題，患者均需通過(guò)手術(shù)治療。但是，術(shù)后患者易出現(xiàn)肢體腫脹，影響患肢末梢血運(yùn)，若未及時(shí)采取有效的控制措施，會(huì)加重患者病情，影響術(shù)后切口恢復(fù)，不利于骨折預(yù)后，嚴(yán)重影響患者身心健康和生活質(zhì)量[13]。相關(guān)研究表明，綜合護(hù)理干預(yù)可有效改善骨折患者患肢腫脹情況，可提升患者生活質(zhì)量[14]。四肢骨折患者因身體活動(dòng)能力和勞動(dòng)能力受限，易喪失自我價(jià)值感，會(huì)產(chǎn)生無(wú)助感和頹廢心理。工娛護(hù)理可幫助患者重拾對(duì)生活的熱愛(ài)，改善其心理狀態(tài)[15]。

3.1 工娛護(hù)理聯(lián)合綜合干預(yù)改善四肢骨折患者自我認(rèn)知

本研究結(jié)果顯示，兩組患者干預(yù)前MMSE 評(píng)分、MoCA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者干預(yù)后MMSE 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），對(duì)照組MoCA評(píng)分低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?？赡芤蚬首o(hù)理可對(duì)認(rèn)知產(chǎn)生一定的刺激作用，加強(qiáng)患者突觸功能，有助于神經(jīng)功能恢復(fù)，避免患者因較長(zhǎng)時(shí)間的臥床以及脫離社會(huì)而出現(xiàn)的大腦萎縮現(xiàn)象，進(jìn)而延緩認(rèn)知損害[16]。本研究中選用MMSE 量表和MoCA 量表對(duì)患者認(rèn)知功能評(píng)估，測(cè)量結(jié)果并不一致，可能因MoCA 比MMSE 對(duì)輕度認(rèn)知功能障礙靈敏度更高。

3.2 工娛護(hù)理聯(lián)合綜合干預(yù)改善患者焦慮、抑郁情緒

四肢骨折患者身體機(jī)能受限，加之骨折帶來(lái)的疼痛感，常導(dǎo)致患者情緒出現(xiàn)異常。本研究結(jié)果顯示，兩組患者干預(yù)前SAS、SDS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者干預(yù)后SAS、SDS 評(píng)分均下降，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。工娛護(hù)理過(guò)程中通過(guò)舉辦娛樂(lè)活動(dòng)為患者創(chuàng)造和外界環(huán)境接觸的機(jī)會(huì)，減輕患者的封閉感；通過(guò)舉辦技能展示、集體競(jìng)賽等活動(dòng)幫助患者感受生活的美好和自身的價(jià)值感，減少患者的“無(wú)用感”，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，提高康復(fù)效果，改善不良情緒，促使患者保持積極情緒，緩解其焦慮、抑郁的不良情緒。

3.3 工娛護(hù)理聯(lián)合綜合干預(yù)提高患者生活質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示，兩組患者干預(yù)前生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者干預(yù)后生活質(zhì)量評(píng)分均有所上升，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?；颊咄ㄟ^(guò)參與文娛和勞動(dòng)活動(dòng)可感受到豐富的休閑娛樂(lè)生活所帶來(lái)的樂(lè)趣，這有助于患者克服其消極情緒，提升精神狀態(tài)，保持積極樂(lè)觀的態(tài)度，激起對(duì)美好生活的憧憬，進(jìn)而增強(qiáng)治療信心，促進(jìn)疾病恢復(fù)，進(jìn)而提升患者生活質(zhì)量。

綜上所述，工娛護(hù)理聯(lián)合綜合干預(yù)可明顯改善患者自我認(rèn)知水平，減輕骨折后焦慮、抑郁情緒，促使生活質(zhì)量得以提高，具有較高的應(yīng)用價(jià)值，值得臨床應(yīng)用。