劉雨瑤

（赤峰市醫(yī)院心內(nèi)三科，內(nèi)蒙古 赤峰，024000）

卵圓孔是胚胎時(shí)期心臟左右心房之間的通道。在正常生理?xiàng)l件下，卵圓孔會(huì)在出生后的第1年關(guān)閉。但是，如果三歲后仍未閉合，則稱(chēng)為卵圓孔未閉（PFO）。據(jù)報(bào)道，PFO 是成人最常見(jiàn)的先天性心臟異常。事實(shí)上，大約20%～30%的成年人有不完全融合的顱窩，這是一個(gè)永久性的狹縫狀心房開(kāi)口，雖然很常見(jiàn)且通常無(wú)癥狀，但PFO 與隱源性腦卒中和偏頭痛有關(guān)[1]。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，偏頭痛是原發(fā)性頭痛最常見(jiàn)的病癥之一，我國(guó)偏頭痛發(fā)生率為 9.3%，殘疾率高，疾病負(fù)擔(dān)重[2-3]。另有研究表明，合并PFO 的青年患者卒中風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加4 倍[4-5]。經(jīng)皮PFO 封堵術(shù)能使隱源性腦卒中患者獲得益處，另外該手術(shù)能有效地預(yù)防神經(jīng)系統(tǒng)事件的復(fù)發(fā)，且手術(shù)安全性較高。但PFO 圍手術(shù)期護(hù)理僅局限于術(shù)前科學(xué)宣講和術(shù)后對(duì)癥護(hù)理，患者遵醫(yī)率不高，嚴(yán)重影響預(yù)后。對(duì)此，本研究采用具有針對(duì)性、個(gè)性化和全程化的綜合護(hù)理模式對(duì)PFO 患者圍手術(shù)期進(jìn)行干預(yù)，觀察其臨床護(hù)理效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月～2022年3月在赤峰市醫(yī)院就診的80 例經(jīng)臨床和超聲心動(dòng)圖診斷為合并有隱源性缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的PFO 患者為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)表法將80 例PFO 患者分為實(shí)施常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組和實(shí)施綜合護(hù)理的觀察組，每組40 例。對(duì)照組患者男19例，女21 例；年齡24～48 歲，平均年齡（35.63±7.22）歲。觀察組患者男16 例，女24 例；年齡22～50 歲，平均年齡（35.25±7.43）歲。兩組患者在年齡、性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究所納入患者及其家屬均對(duì)本研究?jī)?nèi)容知曉并簽署知情同意書(shū)，本研究獲得赤峰市醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者血栓栓塞事件均是由反常栓塞引起的，即存在PFO 并經(jīng)對(duì)食道心臟超聲技術(shù)證實(shí)存在自發(fā)或可誘發(fā)的右向左分流，經(jīng)臨床和神經(jīng)放射學(xué)證實(shí)為缺血性卒中或TIA[6]；②所有患者均具有行經(jīng)PFO 預(yù)防封堵術(shù)的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)[7]；③依從性較好。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在血栓栓塞事件的其他潛在危險(xiǎn)因素，如充血性心力衰竭、感染性心內(nèi)膜炎、人工心臟瓣膜、頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄、心房顫動(dòng)等；②年齡≥ 55 歲；③手術(shù)過(guò)程中或手術(shù)后所需的藥物不耐受，或依從性較差的患者。

1.3 方法

對(duì)照組患者接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)，即入院進(jìn)行科學(xué)宣教，術(shù)前建立靜脈通路，給予預(yù)防栓塞和感染的藥物，術(shù)中加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)，術(shù)后給予創(chuàng)口、并發(fā)癥等一般護(hù)理。

觀察組患者接受綜合護(hù)理模式，具體如下。（1）制訂護(hù)理計(jì)劃：結(jié)合患者基礎(chǔ)生命體征和各項(xiàng)臨床檢驗(yàn)指標(biāo)，護(hù)理小組為患者制訂科學(xué)合理的個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃。（2）開(kāi)展健康宣教：護(hù)理人員需詳細(xì)為患者講解血栓栓塞的發(fā)病誘因、臨床癥狀以及PFO 封堵手術(shù)的必要性，給予患者術(shù)前準(zhǔn)備和用藥指導(dǎo)，并詳細(xì)解答患者對(duì)疾病的相關(guān)疑問(wèn)，幫助患者提高對(duì)PFO 疾病危害性的關(guān)注度；并定期在微信群或公眾號(hào)進(jìn)行交流和分享，使患者充分認(rèn)識(shí)到不遵醫(yī)囑擅自少服、漏服、不服藥的危害性，使其養(yǎng)成良好的用藥習(xí)慣。（3）呵護(hù)心理健康：護(hù)理人員需以朋友或親人的語(yǔ)氣與患者交流互動(dòng)，態(tài)度溫和，維系穩(wěn)定的護(hù)患關(guān)系；對(duì)患者因手術(shù)效果、治療費(fèi)用等問(wèn)題產(chǎn)生的負(fù)性情緒進(jìn)行疏導(dǎo)，告知患者經(jīng)導(dǎo)管PFO 封堵術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)口小、技術(shù)成熟，恢復(fù)效果好，PFO 封堵術(shù)可有效預(yù)防神經(jīng)系統(tǒng)事件復(fù)發(fā)，手術(shù)費(fèi)用遠(yuǎn)低于并發(fā)癥治療費(fèi)用，借此消除或緩解患者不良情緒，使其以積極樂(lè)觀的態(tài)度面對(duì)PFO 封堵術(shù)。（4）加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理：飲食方面，除術(shù)后進(jìn)食由流食逐漸過(guò)渡到正常飲食外，還需告知患者食用低脂、低糖、高蛋白的食物，如胃腸恢復(fù)效果不佳，可靜脈給予營(yíng)養(yǎng)液，防止低血糖的發(fā)生；運(yùn)動(dòng)方面，提醒患者術(shù)后4 h 適當(dāng)翻身側(cè)臥，術(shù)后12 h 下床適當(dāng)活動(dòng)；排便方面，指導(dǎo)患者觀察大便性質(zhì)和量，24 h 內(nèi)未排便者可適當(dāng)使用緩瀉劑，防止用力排便導(dǎo)致創(chuàng)口出血，或因憋氣增加心肌耗氧量。（5）延續(xù)護(hù)理服務(wù)：護(hù)理人員需定期進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)，了解患者用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)和恢復(fù)情況，鼓勵(lì)患者遵醫(yī)囑用藥，解答患者相關(guān)疑慮，并提醒患者定期復(fù)查。

1.4 觀察指標(biāo)

①負(fù)性情緒：采用焦慮自評(píng)量表（SAS）和抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)估接受經(jīng)導(dǎo)管PFO 封堵術(shù)患者護(hù)理干預(yù)前后的負(fù)性情緒。SAS 計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)為＜50 分表示正常，50～59 分表示輕度焦慮，＞60 分表示中重度焦慮；SDS 計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)為＜53 分表示正常，53～62 分表示輕度抑郁，＞63 分表示中重度抑郁。分?jǐn)?shù)越高，代表患者負(fù)性情緒越嚴(yán)重。

②生活質(zhì)量：采用健康狀況調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）評(píng)估經(jīng)導(dǎo)管PFO 封堵術(shù)患者護(hù)理干預(yù)前后的生活質(zhì)量，該量表包含生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能和精神健康8 個(gè)維度，各維度均以100 分計(jì)，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越好。

③遵醫(yī)依從性：采用中文版8 條目Morisky 服藥依從性量表（MMAS-8）評(píng)價(jià)經(jīng)導(dǎo)管PFO 封堵術(shù)患者遵醫(yī)服藥行為的依從性，MMAS-8 計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)為8 分表示完全依從，5～7 分表示部分依從，≤4 分表示不依從，遵醫(yī)依從率=（完全依從+部分依從）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

④并發(fā)癥發(fā)生率：觀察兩組PFO 封堵圍手術(shù)期發(fā)生的并發(fā)癥，包括迷走神經(jīng)反射、尿潴留、術(shù)后寒戰(zhàn)和睡眠障礙等，并進(jìn)行對(duì)比分析。并發(fā)癥發(fā)生率=（迷走神經(jīng)反射+尿潴留+術(shù)后寒戰(zhàn)和睡眠障礙）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

⑤護(hù)理滿(mǎn)意度：采用赤峰市醫(yī)院自制的調(diào)查量表調(diào)查經(jīng)導(dǎo)管PFO 封堵術(shù)患者對(duì)護(hù)理的滿(mǎn)意度。該調(diào)查表包括入院介紹、健康宣教、服務(wù)態(tài)度、護(hù)理技術(shù)和護(hù)患關(guān)系等5 個(gè)方面，滿(mǎn)分100 分，＞90 分表示十分滿(mǎn)意，80～90 分表示滿(mǎn)意，＜80分表示不滿(mǎn)意，滿(mǎn)意度=（十分滿(mǎn)意+一般滿(mǎn)意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者負(fù)性情緒及生活質(zhì)量比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者的SAS、SDS 及SF-36 各維度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理干預(yù)后，兩組患者的SAS、SDS 評(píng)分均顯著下降，SF-36 各維度評(píng)分顯著升高，且觀察組變化幅度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1、表2。

表1 兩組患者SAS、SDS 評(píng)分比較 （±s，分）

表1 兩組患者SAS、SDS 評(píng)分比較 （±s，分）

注：與同組護(hù)理前比較，*P＜0.05。

SAS 評(píng)分SDS 評(píng)分干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后對(duì)照組 4060.83±3.57 44.83±3.76* 60.95±4.04 45.28±4.26*觀察組 4060.05±3.68 33.98±1.89* 60.28±4.58 34.77±1.78*t 0.95616.3050.69914.387 P 0.342＜0.0010.487＜0.001組別 例數(shù)

表2 兩組患者SF-36 各維度評(píng)分比較 （±s，分）

表2 兩組患者SF-36 各維度評(píng)分比較 （±s，分）

注：與同組護(hù)理前比較，*P＜0.05。

010.590＜0.001

續(xù)表2 兩組患者SF-36 各維度評(píng)分比較 （±s，分）

續(xù)表2 兩組患者SF-36 各維度評(píng)分比較 （±s，分）

注：與同組護(hù)理前比較，*P＜0.05。

組別例數(shù)活力社會(huì)功能情感職能精神健康干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后對(duì)照組4066.24±5.8469.84±5.64*59.47±5.4469.42±6.35*64.49±5.7575.58±6.91*71.59±5.6281.93±7.94*觀察組4068.11±6.0977.45±6.12*58.81±5.2678.39±6.32*63.84±5.6383.26±7.60*72.38±5.9584.66±8.10*t 1.4025.7830.5526.3320.5114.7290.6101.522 P 0.165＜0.0010.583＜0.0010.611＜0.0010.543＜0.001

2.2 兩組患者遵醫(yī)行為比較

觀察組患者的遵醫(yī)依從率為97.5%，高于對(duì)照組的80%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者遵醫(yī)依從率比較 [n（%）]

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為10%，低于對(duì)照組的40%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n（%）]

2.4 兩組患者護(hù)理滿(mǎn)意度比較

觀察組患者護(hù)理滿(mǎn)意度為95%，顯著高于對(duì)照組的75%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者護(hù)理滿(mǎn)意度比較 [n（%）]

3 討論

PFO 與多種病理生理狀況有關(guān)。正常情況下，左心房的血壓高于右心房，PFO 也處于關(guān)閉狀態(tài)，不會(huì)引起右向左分流（RLS），當(dāng)心臟結(jié)構(gòu)改變、肺動(dòng)脈高壓、咳嗽、打噴嚏和大笑時(shí)，右心房壓力超過(guò)左心房，可能會(huì)通過(guò)PFO 發(fā)生RLS，從而使血液、血栓或任何其他物質(zhì)從右心房流向左心房，其中最嚴(yán)重的臨床癥狀是靜脈血栓的反常栓塞導(dǎo)致卒中或全身性栓塞[8]。PFO 的治療一直面臨著是否進(jìn)行藥物治療或PFO 閉合的挑戰(zhàn)。最近的臨床試驗(yàn)研究表明，與藥物治療相比，PFO閉合具有顯著的優(yōu)勢(shì)。

隨著介入技術(shù)的日益成熟，目前各種裝置可通過(guò)經(jīng)導(dǎo)管方法關(guān)閉 PFO，以防止卒中復(fù)發(fā)。經(jīng)導(dǎo)管PFO 封堵術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，但有研究發(fā)現(xiàn)，圍手術(shù)期內(nèi)疾病危險(xiǎn)因素不得到有效的控制，神經(jīng)系統(tǒng)事件復(fù)發(fā)程度仍較高[9]。因此，規(guī)范導(dǎo)管PFO 封堵術(shù)患者遵醫(yī)服藥行為，緩解患者焦慮、抑郁的負(fù)性情緒，降低并發(fā)癥發(fā)生率仍是護(hù)理人員需要努力的方向。綜合護(hù)理干預(yù)是一種基于一定的科學(xué)理論，按事先制訂的護(hù)理計(jì)劃從事的一系列包括院內(nèi)和院外延續(xù)性的護(hù)理活動(dòng)。根據(jù)患者的不同病情，護(hù)理人員可為患者制訂一系列的可行性護(hù)理措施，包括術(shù)前科學(xué)宣教、術(shù)后用藥指導(dǎo)、飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、心理護(hù)理以及出院后的居家健康管理等，真正實(shí)現(xiàn)“以患者為中心，以質(zhì)量為核心”的護(hù)理服務(wù)理念[10]。本研究結(jié)合經(jīng)導(dǎo)管PFO 封堵術(shù)需要院內(nèi)和院外護(hù)理相結(jié)合的護(hù)理特點(diǎn)，為患者制訂個(gè)性化、全面化的綜合護(hù)理方案。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組的SAS、SDS 評(píng)分顯著下降（P＜0.05），可見(jiàn)綜合護(hù)理模式的術(shù)前宣教可以有效降低患者手術(shù)的恐懼感，使患者以較好的心態(tài)積極面對(duì)PFO 封堵術(shù)，術(shù)后用藥、飲食指導(dǎo)和心理干預(yù)可以調(diào)動(dòng)患者心理應(yīng)激能力，積極主動(dòng)配合治療，盡早恢復(fù)。在綜合護(hù)理工作中有效的溝通、細(xì)致的服務(wù)既提高患者對(duì)護(hù)理人員的充分尊重與信任，也能提高患者遵醫(yī)行為，本研究結(jié)果顯示觀察組遵醫(yī)依從率顯著高于對(duì)照組，良好的心態(tài)有助于抑制迷走神經(jīng)興奮，更佳的遵醫(yī)行為縮短了患者放射線(xiàn)暴露時(shí)間，減小了放射風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生率，術(shù)前充分準(zhǔn)備工作也減少了術(shù)后留置尿管的概率，減少患者尿潴留，故觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。通過(guò)全面的綜合護(hù)理干預(yù)，患者手術(shù)過(guò)程順利，減少了術(shù)后并發(fā)癥，患者的生活質(zhì)量和護(hù)理滿(mǎn)意度也得到顯著提高（P＜0.05），這說(shuō)明綜合護(hù)理模式可以有效提高患者的遵醫(yī)用藥依從性，規(guī)律服藥，定期復(fù)查，進(jìn)而有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率，有效的護(hù)理模式也有助于建立良好的護(hù)患關(guān)系，提升了患者對(duì)科室服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)。

綜上所述，對(duì)卵圓孔未閉封堵患者圍手術(shù)期患者給予綜合護(hù)理干預(yù)，有助于緩解患者焦慮、抑郁的負(fù)性情緒，改善生活質(zhì)量，提高遵醫(yī)依從性，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，并有利于維系護(hù)患關(guān)系，值得臨床應(yīng)用。