周星 王本鵬

(棗莊市中醫(yī)醫(yī)院，山東 棗莊 277100)

近年來，不孕癥發(fā)生率越來越高，病因繁多，其中輸卵管不通所致的不孕占不孕癥患者總數(shù)的30%～50%。急慢性盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥、生殖系統(tǒng)結(jié)核、婦科手術(shù)、輸卵管發(fā)育不全等均可導(dǎo)致輸卵管性不孕癥[1]。中醫(yī)尚無“輸卵管不通”相關(guān)病名，但屬于“不孕”范疇之內(nèi)，諸多醫(yī)家認為，輸卵管不通的病機主要是沖任虛損、帶脈失約，胞脈閉阻不通所致，且究其病因不同，可兼有氣滯、濕熱、寒凝、腎虛、瘀血、痰濕等證[2]。輸卵管不通西醫(yī)多以手術(shù)、抗生素治療為主，中醫(yī)治療方法多樣，且副作用及創(chuàng)傷性小，大量臨床研究均表明，中醫(yī)治療輸卵管阻塞性不孕具有很好的療效，對恢復(fù)輸卵管的功能及提高妊娠率均有一定的優(yōu)勢[3]。臨床上治療輸卵管不通多以活血化瘀為主?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》有云：“寒極生熱，熱極生寒。寒氣生濁，熱氣生清?！贝硕窝院疅嶂?，反應(yīng)了陰陽水氣轉(zhuǎn)化之間的關(guān)系。筆者臨證中發(fā)現(xiàn)輸卵管不通患者中，素體陽虛患者多見，陽虛則寒，寒性收引凝滯，易生水液之變，“寒氣生濁”，濁化留于臟腑、經(jīng)絡(luò)而致病，體現(xiàn)在病證上患者多兼有濕、瘀之證。

1 輸卵管不通的病因病機

“輸卵管不通”根據(jù)其不同的臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)婦科學(xué)中的“斷緒”“癥瘕”“婦人腹痛”等疾病范疇?！胺埠≈捎谕庹?，或由風(fēng)寒以傷形，或由生冷以傷臟；其由于內(nèi)者，或由勞欲以敗陽，或由稟賦之氣弱?！盵4]現(xiàn)代女性生活中外寒、生冷、勞欲時常伴隨，張景岳曾提出“氣不足，便是寒”[4]，陽氣受損，陰寒易生。“陽氣損于何處，陰寒便生于何處?！盵5]朱丹溪《格致余論·受胎論》就載有輸卵管解剖的論述：“陰陽交媾，胎孕乃凝，所藏之處,名曰子宮，一系在下，上有兩歧，一達于左，一達于右。”[6]女性經(jīng)期、術(shù)后素體至虛之時，加之術(shù)中有寒冷金刃所傷、調(diào)攝不當，內(nèi)外陰寒凝而不散，濕濁侵及胞脈，寒凝必瘀，阻滯于胞脈絡(luò)之中，以致胞絡(luò)不通，不能孕。故輸卵管不通與寒、濕、瘀的病理特性密切相關(guān)。駱氏婦科認為，本病為慢性遷延的過程，痰瘀為其主要致病因素[7]。

輸卵管不通也受體質(zhì)特性的影響，有研究發(fā)現(xiàn)輸卵管不通患者體質(zhì)多偏于“陽虛質(zhì)”，按體質(zhì)分類比例，約占26.4%[8]?！端貑枴へ收摗吩疲骸皻庖蛴谥?，陽氣衰，不能滲營其經(jīng)絡(luò)，陽氣日損，陰氣獨在，故手足為之寒也。”陽虛多兼氣虛，陽化氣，陽氣虛損，陰津運化失司，陰津鼓動無力停聚成濕，濕久必滯，滯而成瘀。李軍教授認為，瘀阻脈絡(luò)是導(dǎo)致輸卵管阻塞性不孕的根本病機，“瘀血”是本病的根本[9]。

《金匱要略·婦人雜病》中載有：“婦人之病，因虛、積冷、結(jié)氣，為諸經(jīng)水斷絕，至有歷年，血寒積結(jié)胞門，寒傷經(jīng)絡(luò)?！币虼耍斅压懿煌ǖ闹饕C特點可概括為：正虛邪實，沖任、胞宮瘀阻、胞脈不通。“邪之所湊，其氣必虛”，正虛邪入為病理基礎(chǔ)，寒濕為病邪，傷及沖任，阻滯胞宮、胞脈氣機，瘀血內(nèi)生，寒、濕、瘀互結(jié)，導(dǎo)致沖任、胞宮、胞脈瘀阻不通，不能攝精成孕。

2 溫通法釋義

何為溫通法？溫通法是用溫陽、通陽之法以達溫散、溫消、溫通之效。葉天士也善用溫通之法，溫，意在溫陽；通，重在祛邪。葉氏運用溫通法時重在“通”，其認為“日以通為運,陽氣流行,陰濁不得上干矣?！盵10]賀普仁教授的賀氏三通法，也提到過溫通法，賀教授利用火針療法和灸法，借用“火”力，激發(fā)經(jīng)氣之力，達到溫陽散寒之效[11]。有醫(yī)者認為，溫通法常用于本虛標實之證，諸如乳癖、痹癥、心悸、泄瀉等[12-13]。鄭魁山教授的“溫通針法”[14]是鄭老根據(jù)《靈樞·九針十二原》“欲以微針通其經(jīng)脈,調(diào)其血氣”“凡用針者……宛陳則除之”及《素問·調(diào)經(jīng)論》“血氣者,喜溫而惡寒,寒則泣不能流,溫則消而去之”的論點,以經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)為依據(jù),通過腧穴對經(jīng)氣進行疏調(diào)或振奮的作用及血與氣的關(guān)系即氣行則血行,氣旺則血旺的理論,確立溫通的治療大法,在針灸治療上創(chuàng)用“溫通針法”[15]。溫通法，在治療婦科疾病時，較為常用，如利用藥物溫通之性治療難治性慢性盆腔痛[16]?；谡撔皩崳疂耩鲎枞}不通這一病因病機，筆者認為陽氣貴在溫通，不論內(nèi)外治法，以溫通之法振奮陽氣、溫化寒濕，化瘀通絡(luò)，使得胞脈疏通，才能攝精成孕。陽盛則熱，熱則寒消，水濕得化，瘀滯得通，胞脈通調(diào)，才可攝精成子。

輸卵管不通的主要病機在于正虛邪入，寒濕之邪，傷及沖任，阻滯胞宮、胞脈氣機，瘀血內(nèi)生，寒、濕、瘀互結(jié)，導(dǎo)致沖任、胞宮、胞脈瘀阻不通。治以溫化寒濕、化瘀通絡(luò)。以藥物化有形之邪，以針灸調(diào)無形之氣。

3 病案舉例

患者馬某，女，38歲，2020年1月14日來診，備孕一年未遂，孕4產(chǎn)3存活3流1，于2019年11月5日外院查HSG如圖1，術(shù)后予以保婦康栓治療半月?；颊邅碓\時，性情急躁，因備孕問題焦慮致飲食睡眠都受到影響。自訴造影后小腹持續(xù)隱痛，喜溫喜按。夜間尿頻，日間亦有憋尿困難、尿急癥狀。婦科檢查：外陰(-)，陰道暢，宮頸肥大、光滑、接觸性出血(-)，宮頸口處分泌物質(zhì)稀，宮頸無舉痛，子宮常大，質(zhì)軟，活動可，輕壓痛，附件區(qū)觸及增厚，壓痛明顯。舌淡紅胖大，邊有齒印，苔白，脈沉弦略緊。

圖1 治療前

患者平素四肢及少腹觸之寒涼，喜溫惡寒，遇寒則易腹瀉、腹脹明顯。據(jù)癥可見，患者陽虛證表現(xiàn)很明顯，加之患者病久思慮勞傷心脾，所以飲食睡眠皆差。婦科觸診痛癥呈陽性，可知患者有瘀滯之證。告知患者經(jīng)凈后第3天來診，給予中藥灌腸，并配合溫針灸(隔日一次)，10天為一周期，連續(xù)治療3個周期。

中藥灌腸煎劑源自我院魯南王氏婦科活血消癥灌腸基礎(chǔ)方(丹參、赤芍、皂角刺、忍冬藤、黃柏、苦參、五靈脂、桃仁、吳茱萸、紅花、公英、薏薏仁)之上，加以性溫味辛之藥，以溫經(jīng)通脈、行氣化濕、活血化瘀，其中味辛者，有助于宣散水氣，氣行則津液行，水濕、瘀血自化，濕化無滯，以使脈道得通。如桂枝辛甘溫，取其溫通經(jīng)脈之效，王好古在《湯液本草》中提到：“桂辛甘大熱，能宣導(dǎo)百藥，通血脈，止煩出汗，是調(diào)其血而汗自出也?！盵17]女子以肝血為用，在治婦科諸疾時，調(diào)和氣血十分重要。女性本性情善變，加之疾病所困，多肝氣失于調(diào)達，桂枝通經(jīng)脈之血，同時可調(diào)暢肝氣，可謂一舉兩得?，F(xiàn)代藥理研究顯示桂枝有抗菌作用[18]，契合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對輸卵管堵塞的病因，輸卵管炎是導(dǎo)致輸卵管堵塞的主要原因。烏藥辛溫，歸肺、脾、腎、膀胱經(jīng)，具順氣止痛，溫腎散寒之效，善“治一切氣，除一切冷”[19]，王好古《湯液本草》言其“能補中益氣，偏止小便滑數(shù)”[17]。在臨證時，筆者發(fā)現(xiàn)諸多因腹部手術(shù)所致的繼發(fā)性輸卵管堵塞患者，皆有不同程度的小便異常(如尿等待，尿急，尿頻等)，筆者認為此癥緣由金刃傷及帶脈及沖任之血氣，膀胱與女性生殖系統(tǒng)特殊的解剖關(guān)系，決定其病理變化特點。三焦為元氣之別使，是通行元氣及運行水液關(guān)鍵，膀胱屬下焦，溫煦氣化功能失司必然會出現(xiàn)小便異常之癥，可見烏藥配用之必要。劉寄奴可破瘀通經(jīng)，現(xiàn)代藥理研究其有抗炎、抗菌、抗凝的藥理作用，可解除平滑肌痙攣，加速血液循環(huán)，從而改善附件區(qū)周圍血液循環(huán)微環(huán)境[20]。路路通，其字義即有“通暢”之意，其形如蜂窩，似卵巢，《綱目拾遺》云：“楓果去外刺皮，內(nèi)圓如蜂窩，即路路通。其性大能通行十二經(jīng)穴。[21]”清代黃元御在《素問懸解·示從容論》提到“夫圣人之治病，循法守度，援物比類，雖順其常，不遺其變，及其化之冥冥，則循上及下，因時制宜，何必守經(jīng)，拘而不化也。[22]”此藥入方充分體現(xiàn)了中醫(yī)的診治思路。雞血藤既補血，又活血通絡(luò)，調(diào)經(jīng)通絡(luò)并行不悖。“凡氣刺痛用枳殼，看何經(jīng)分以引經(jīng)藥導(dǎo)之。[23]”故佐以枳殼行氣消滯，也是很關(guān)鍵的一味“氣藥”，有扶搖之勢，氣行則血行，氣暢而不壅。全方既有溫散寒濕的烏藥、桂枝、吳茱萸，又有化瘀通經(jīng)之桃仁、靈脂、雞血藤、劉寄奴。

患者病久，思慮重，所以病之根本在肝脾不調(diào)，氣機升降失司，津液代謝失常，加之陽虛之質(zhì)，責(zé)之于證多為寒濕瘀滯型。針刺治療時溫通原則基礎(chǔ)上調(diào)和肝脾是關(guān)鍵。故該患者溫針灸時，重灸關(guān)元、氣海、天樞(雙)、足三里(雙)及太溪(雙)，以溫補脾腎，培補元陽，陽盛方可濕化。內(nèi)關(guān)、神門以寧心安神，改善焦慮不安，及睡眠障礙。大橫予以慢插輕捻，大橫循于脾經(jīng)，陽明氣血易在此處形成水濕風(fēng)氣。所以灸天樞補大橫看似溫脾散寒，實則可祛帶脈之處寒濕之氣。太沖，足厥陰肝經(jīng)原穴，配合足少陰腎經(jīng)之原穴太溪，補太溪，瀉太沖既可調(diào)沖任，又可治失眠。水道、歸來位置恰是輸卵管置于盆腔內(nèi)的解剖位置，所以以取象比類之法施針于此。“肚腹三里留”，且足三里主治甚廣，可起到改善調(diào)節(jié)免疫功能，是常用的保健強壯要穴，必選之。三陰交，隸屬足太陰脾經(jīng)，此穴為足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)交會之處，三陰交是經(jīng)穴里的“香附”——女科之主帥。同時選取董氏奇穴中還巢穴和木婦穴，刺而不灸，以調(diào)理沖任、宣通下焦，使得水濕宣散，郁滯自通。吳亦鼎在《神灸經(jīng)綸》中提到：“灸者，溫暖經(jīng)絡(luò)、宣通氣血，使逆者得順，滯者得行”[24]，《靈樞·刺節(jié)真邪》：“脈中之血，凝而留之，弗之火調(diào)， 弗能取之。”均說明艾灸具有驅(qū)散人體寒邪，溫補陽氣的作用。所以艾灸可以加強藥物及針刺的溫通效應(yīng)?，F(xiàn)代研究也證明，艾灸可調(diào)整機體各臟器的功能，對免疫細胞和免疫分子均有調(diào)節(jié)作用?，F(xiàn)代實驗研究證實，艾灸的作用是溫?zé)嶙饔?、藥物作用與腧穴的特殊作用相結(jié)合而產(chǎn)生的一種“綜合效應(yīng)”[25]。而且艾灸療法具有雙向調(diào)節(jié)的抗炎免疫作用[26]。

整個治療方案既有有形之物溫化寒濕以通經(jīng)絡(luò)，又加以針灸無形之氣行經(jīng)絡(luò)之瘀滯，縮短了傳統(tǒng)治療療程，提高臨床治療效果。該患者于2020年6月6日復(fù)查HSG如圖2，術(shù)后給予婦炎康口服預(yù)防感染。患者于2020年9月16日查血提示：早孕。

圖2 治療后

《醫(yī)學(xué)入門》提出“藥之不及，針之不到，必須灸之”，又《靈樞·官針》中“針所不為，灸之所宜”，所以筆者選擇溫針灸，利用針刺及溫?zé)岚碾p重刺激穴位以達到活血散瘀、溫經(jīng)通脈及調(diào)節(jié)臟腑氣機的作用。

4 小結(jié)

總之，輸卵管不通多因寒、濕、瘀所致的，《素問遺篇·刺法論》有云：“正氣存內(nèi)、邪不可干”，溫通之法可增正氣、存正氣、御寒氣、制濕聚、化瘀滯、通經(jīng)絡(luò)。氣機通暢、陰陽調(diào)和、胞脈通暢，才能攝精成孕。