梁秀芳

從我國現(xiàn)有醫(yī)保支付方式改革趨勢來看，融合診斷相關分組（diagnosis related groups，DRG）與區(qū)域點數(shù)法總額預算和按分值付費（big data diagnosis-intervention packet，DIP）付費模式有效地降低項目付費占比的目標，通過上下聯(lián)動以及規(guī)范管理，解決在以往付費管理中存在的各項問題，醫(yī)保DRG 與DIP 付費方式作為當前醫(yī)療保障體系中的兩大重要付費方式，各自具有獨特的優(yōu)勢和不足；然而，這兩種付費方式各自存在一定的局限性，對醫(yī)保資金的有效使用、醫(yī)療資源的合理配置等方面也存在一定的制約。因此，如何將這兩種付費方式進行融合，充分發(fā)揮各自優(yōu)勢，并彌補其不足，成為當前醫(yī)療保障體系改革的一個重要課題。本文以兩者融合為主要的對象，進一步分析融合的路徑，以此來提高融合的水平，為實際工作提供一定的幫助。

1 醫(yī)保DRG 與DIP 付費方式的概述

1.1 DRG

醫(yī)保DRG 付費方式，即DRG 進行醫(yī)療費用結算的一種支付方式，是現(xiàn)代醫(yī)保制度中的一項創(chuàng)新舉措。它通過將相似疾病的患者進行分類，并按照一定的費用標準進行統(tǒng)一支付，旨在提高醫(yī)療資源的利用效率，控制醫(yī)療費用的增長，實現(xiàn)醫(yī)保支付的公平性和可持續(xù)性[1]。醫(yī)保DRG付費方式的出現(xiàn)，不僅改變了傳統(tǒng)的按項目付費模式，更是對醫(yī)療服務的效率與質量提出了更高的要求。傳統(tǒng)的按項目付費模式存在著過分強調數(shù)量而忽視質量的問題，容易導致醫(yī)療服務的過度治療、亂象頻現(xiàn)。而醫(yī)保DRG 付費方式則通過將疾病進行分類，將同類疾病的患者劃分為一個分組，對同一分組患者給予相同的費用支付標準，以此推動醫(yī)療機構提供更加規(guī)范、高效的醫(yī)療服務。在醫(yī)保DRG 付費方式中，關鍵的一環(huán)在于分組的劃定。這需要依據(jù)大量的醫(yī)療數(shù)據(jù)與統(tǒng)計分析，建立合理的分組標準和支付規(guī)則，確保分組的準確性和科學性。醫(yī)療機構需要根據(jù)臨床實際情況，對患者的疾病診斷、治療方案進行準確記錄和歸類，以便能夠被正確地納入到相應的DRG 分組中。這也要求醫(yī)療機構加強內(nèi)部管理，提高信息化水平，準確記錄和提供相關數(shù)據(jù)，為DRG 付費方式的實施提供有效的支持。醫(yī)保DRG 付費方式的實施對醫(yī)療機構和醫(yī)療服務的質量提出了更高的要求。一方面，醫(yī)療機構需要提高診療水平，確?；颊吣軌虻玫揭?guī)范且符合醫(yī)學指導意見的治療服務；另一方面，醫(yī)保DRG 付費方式也推動了醫(yī)療機構的管理改進和內(nèi)部成本控制。通過對費用的合理控制和科學分配，醫(yī)療機構能夠在保證醫(yī)療質量的前提下，降低過度診療、過度用藥等不必要的醫(yī)療支出，實現(xiàn)成本與質量的協(xié)調發(fā)展。

然而，醫(yī)保DRG 付費方式在實施過程中也面臨著一些挑戰(zhàn)與爭議。首先，分組的準確性和公正性是關鍵。不同的疾病診斷及治療方案的復雜性和多樣性，使得DRG 分組標準的制定存在一定的主觀性和難度。因此，如何確保分組的科學性和公正性，仍然是一個亟待解決的問題。其次，醫(yī)保DRG 付費方式在實施過程中，也需要加強監(jiān)管和監(jiān)測，以避免患者利益受損和醫(yī)療機構操縱分組而牟取利益的情況發(fā)生。

1.2 DIP

DIP 即利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢建立完整管理體系，發(fā)掘疾病診斷和治療方式共性特征，對病案數(shù)據(jù)進行分類，在一定區(qū)域內(nèi)全樣本病例數(shù)據(jù)中形成每一個疾病與治療方式相結合的標化定位，客觀性地反映疾病嚴重程度和治療復雜狀態(tài)等，在總預算機制下根據(jù)年度醫(yī)保支付總額和支付比例來進行總分值的計算。與傳統(tǒng)的費用報銷模式相比，DIP方式更加高效、便捷，為患者提供了更好地就醫(yī)體驗。醫(yī)保DIP 付費方式提供了按病種分值付費的方式，醫(yī)保DIP付費方式的實施加速了醫(yī)保資金的流轉。這不僅提高了資金的周轉效率，也為醫(yī)療機構提供了更大的經(jīng)濟保障，使其能夠更好地提供優(yōu)質的醫(yī)療服務[2]。此外，醫(yī)保DIP 付費方式還促進了醫(yī)療資源的合理配置，形成特定的支付標準，對醫(yī)療機構每一病例實施標準化的支付，不再以醫(yī)療服務項目作為主要的費用支付，這種方式可以引導患者選擇合適的醫(yī)療機構就診，減少無效就醫(yī)，提高醫(yī)療資源的利用率。

2 醫(yī)保DRG 與DIP 付費方式的融合價值

在當今社會為了更好地提供醫(yī)療服務和保障，不斷推進醫(yī)療改革已經(jīng)成為各國共同的努力方向。在這個過程中，醫(yī)保DRG 和DIP 的融合價值愈發(fā)凸顯。醫(yī)保DRG 是一種基于診斷和治療相關的分組方式，通過將相似的病例歸為一組，確定其標準支付金額。這種方式能夠準確反映不同病例的醫(yī)療費用水平，促使醫(yī)療機構在提供服務質量的同時，更加高效地利用醫(yī)療資源。而DIP 則是一種根據(jù)不同疾病的特點和治療規(guī)范進行差異化的支付方式。它以促進醫(yī)療機構質量提升和患者治療效果為目標，通過合理的激勵機制，引導醫(yī)務人員提供高質量的醫(yī)療服務。將醫(yī)保DRG 與DIP 付費方式進行融合，不僅可以有效降低醫(yī)療費用，更能促進醫(yī)療資源的合理配置和優(yōu)化醫(yī)療服務。首先，融合使得醫(yī)保DRG 與DIP 之間的相互補充更為完善。醫(yī)保DRG 能夠確保費用的確定性和公平性，而DIP 則更注重醫(yī)療質量和效果，通過給予醫(yī)療機構和醫(yī)務人員適當?shù)募?，推動醫(yī)療服務的提升。二者相結合，既能在費用控制上取得突破，又能在醫(yī)療質量上實現(xiàn)提升，使得醫(yī)保制度更加完善和可持續(xù)發(fā)展。其次，融合還能夠推動醫(yī)療資源的合理分配。通過DRG 的分組方式，可以將相似病例歸為一組，并對每組病例確定一個統(tǒng)一的支付金額。這樣一來，醫(yī)療機構不再以單個病例為計費依據(jù)，而是以整組病例為單位進行計算。這種方式能夠更好地促使醫(yī)療機構在使用醫(yī)療資源時更加高效，避免資源的浪費和濫用。同時，DIP的差異化支付方式也能夠根據(jù)疾病的特點和治療規(guī)范，合理調整支付金額，從而更好地引導醫(yī)療機構提供優(yōu)質的醫(yī)療服務。因此，不僅可以提升醫(yī)療資源的利用效率，還可以降低患者的負擔，提高整體醫(yī)療服務的質量。此外，醫(yī)保DRG 與DIP 的融合還能夠推動醫(yī)療機構的管理和服務水平提升。分組方式的應用，需要醫(yī)療機構進行病例的統(tǒng)計和分類工作，這對醫(yī)療機構來說是一項全面評估和改進現(xiàn)有管理體制的機會[3]。通過統(tǒng)計和分析病例，醫(yī)療機構可以更好地了解自身的服務特點和問題，并在此基礎上進行改進和優(yōu)化。而DIP 的差異化支付方式，可以通過激勵機制，推動醫(yī)務人員提高醫(yī)療質量和治療效果，進一步提升醫(yī)療機構的服務水平。因此，醫(yī)療機構將更加注重服務質量，提高患者滿意度，形成良性循環(huán)。

3 醫(yī)保DRG 與DIP 付費方式的融合思路及改革方法

3.1 提高分組數(shù)據(jù)質量

在醫(yī)保DRG 與DIP 付費方式融合的過程中，提高分組數(shù)據(jù)質量是一項至關重要的任務。只有確保數(shù)據(jù)準確、完整和可靠，才能保證付費方式的公平性和效率。

首先，建立規(guī)范化的數(shù)據(jù)收集流程是關鍵。在醫(yī)保DRG 與DIP 付費方式融合中，收集醫(yī)療數(shù)據(jù)是必不可少的一環(huán)。為了保證數(shù)據(jù)的質量，需要建立一套規(guī)范化的數(shù)據(jù)收集流程。首先，確定數(shù)據(jù)收集的指標和內(nèi)容，明確各項指標的定義和計算方法。其次，制定嚴格的數(shù)據(jù)收集標準和操作規(guī)范，確保數(shù)據(jù)的準確性和一致性[4]。同時，培訓相關醫(yī)療人員，提高員工對數(shù)據(jù)收集工作的重視和專業(yè)素養(yǎng)。

其次，加強數(shù)據(jù)監(jiān)控與質量評估是不可或缺的。在分組數(shù)據(jù)的整個收集和處理過程中，需要建立有效的監(jiān)控機制，及時發(fā)現(xiàn)并糾正數(shù)據(jù)的錯誤和偏差?？梢酝ㄟ^設置自動化的數(shù)據(jù)驗證系統(tǒng)，對數(shù)據(jù)進行實時監(jiān)測和校驗。同時，建立數(shù)據(jù)質量評估的體系，對分組數(shù)據(jù)進行定期的質量評估和檢查，及時發(fā)現(xiàn)和解決數(shù)據(jù)質量問題。此外，加強與醫(yī)療機構的溝通與合作也至關重要。醫(yī)療機構是分組數(shù)據(jù)的主要提供者，與其保持良好的溝通和合作關系，可以幫助提高數(shù)據(jù)的質量。通過與醫(yī)療機構的定期會議和交流，了解他們在數(shù)據(jù)收集和整理過程中的困難和問題，協(xié)調解決相關的疑問和爭議。同時，建立與醫(yī)療機構的長期合作機制，共同探討和改進數(shù)據(jù)質量管理的方法和措施。在提高分組數(shù)據(jù)質量的過程中，技術手段的應用也是不可忽視的。隨著信息技術的發(fā)展，數(shù)據(jù)分析和處理的方法越來越多樣化和智能化?？梢岳脭?shù)據(jù)挖掘、機器學習等技術手段，對分組數(shù)據(jù)進行深入分析和挖掘，發(fā)現(xiàn)其中的規(guī)律和異常。通過數(shù)據(jù)分析的結果，不僅可以優(yōu)化分組數(shù)據(jù)的質量，還可以為醫(yī)療決策和資源配置提供科學依據(jù)。

最后，加強對分組數(shù)據(jù)質量的監(jiān)督和管理是必要的。分組數(shù)據(jù)的質量管理需要建立起一套完善的制度和機制，明確各方的責任和義務。相關部門和機構應當加強對分組數(shù)據(jù)的監(jiān)督和檢查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正問題，確保數(shù)據(jù)的準確性和可靠性。

3.2 完善管理方案

首先，為了實現(xiàn)醫(yī)保DRG 與DIP 付費方式的融合，需要建立統(tǒng)一的付費標準和規(guī)范。在建立付費標準時，應結合疾病的診斷、治療過程和費用，通過合理的權衡和評估，確定適當?shù)馁M用承擔比例和支付方式。這樣可以確保醫(yī)療服務的公平性和合理性，避免過度醫(yī)療和不必要的費用浪費。

其次，醫(yī)保DRG 與DIP 付費方式的融合需要完善醫(yī)療服務的監(jiān)管和評估機制。在醫(yī)療服務中，監(jiān)管機構應加強對醫(yī)療機構的監(jiān)督，確保醫(yī)療服務的合規(guī)性和質量安全，減少醫(yī)療事故和不當治療的發(fā)生。同時，還應建立健全醫(yī)療服務評估機制，對醫(yī)療機構的績效進行評估，激勵醫(yī)療機構提供高質量的醫(yī)療服務。

最后，為了促進醫(yī)保DRG 與DIP 付費方式的融合，需要加強醫(yī)療信息化建設。通過建立電子病歷和醫(yī)療數(shù)據(jù)的共享平臺，可以方便醫(yī)療機構之間的信息交流和患者病歷的共享，提高醫(yī)療服務的連貫性和協(xié)同性。同時，還可以通過數(shù)據(jù)分析和挖掘，為醫(yī)保DRG、DIP 付費方式的制定和調整提供科學依據(jù)[5]。此外，為了提高醫(yī)保DRG 與DIP付費方式的融合效果，還可以引入激勵機制和風險補償機制。在醫(yī)保DRG 付費方式中，可以設置激勵機制，鼓勵醫(yī)療機構提供高質量、高效率的醫(yī)療服務，提高醫(yī)療機構的競爭力和服務水平[6]。同時，在DIP 付費方式中，可以設置風險補償機制，對高風險疾病和高費用的治療進行額外的補償，確?；颊叩尼t(yī)療費用得到合理的分擔。

3.3 調整病組權重結構

調整病組權重結構，旨在根據(jù)病種的特點與治療難度，對不同病組的支付進行合理分配。在這一過程中，需要綜合考慮醫(yī)療資源消耗、治療效果以及醫(yī)療機構的經(jīng)濟利益等多個因素，確保權重的設定不僅能夠反映醫(yī)療服務的價值，還能夠鼓勵醫(yī)療機構提供高質量的醫(yī)療服務[7]。

首先，調整病組權重結構需要建立科學的評估體系。通過構建一套完善的指標體系，將醫(yī)療服務的質量、效果、安全性等因素納入考量范圍，以此為基礎進行權重的設定。例如，可以引入病組嚴重程度指數(shù)（severity of illness， SOI）和臨床復雜性指數(shù)（case mix index， CMI）等評估指標，客觀、全面地評估病組治療的難度與風險，從而為權重的調整提供科學依據(jù)[8]。其次，調整病組權重結構需要注重醫(yī)療資源的合理利用。醫(yī)療資源是有限的，如何在有限的資源下滿足患者的需求，是醫(yī)保DRG 與DIP 付費方式融合中亟待解決的問題[9]。合理的權重結構能夠引導醫(yī)療機構從容處理不同病組的治療需求，將資源傾斜于治療難度較大、風險較高的病組，確保醫(yī)療服務的公平性與可行性。此外，調整病組權重結構還需要充分考慮醫(yī)療機構的經(jīng)濟利益[10-12]。醫(yī)療機構作為提供醫(yī)療服務的主體，其經(jīng)濟利益是其持續(xù)發(fā)展的重要保障。因此，在設計權重結構時，應當充分考慮醫(yī)療機構的經(jīng)濟利益，確保權重的設定能夠激勵醫(yī)療機構提供高質量、高效率的醫(yī)療服務。例如，可以引入績效考核機制，將醫(yī)療服務的質量、效果與醫(yī)療機構的經(jīng)濟利益相結合，通過激勵機制推動醫(yī)療機構的改進與創(chuàng)新[13]。

綜上所述，醫(yī)保DRG 與DIP 付費方式融合所發(fā)揮的價值較為突出，因此相關部門需要配合完善的管理思路以及管理方案，使各個管理模式能夠變得更加科學，加強對融合過程的深入性監(jiān)督及管理，快速的應對其中所產(chǎn)生的問題，實現(xiàn)融合體系的高效協(xié)同發(fā)展。