陳海燕 楊麗平 黃榕 劉昌華 王志斌 歐陽玲

1第七十三集團(tuán)軍醫(yī)院影像科，廈門 361003；2第七十三集團(tuán)軍醫(yī)院康復(fù)理療科，廈門 361003；3第七十三集團(tuán)軍醫(yī)院軍醫(yī)院院辦，廈門 361003；4第七十三集團(tuán)軍醫(yī)院皮膚科，廈門 361003

雙源CT是一種通過兩套X射線球管系統(tǒng)和兩套探測器系統(tǒng)同步采集圖像的CT裝置，具有圖像分辨率高、診斷正確率高的優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于疾病的診斷，增強(qiáng)掃描造影是通過靜脈注射造影劑促使目標(biāo)區(qū)域與周圍組織密度差異放大，繼而更好地顯示病變部位。CT增強(qiáng)掃描需經(jīng)高壓注射器在短時(shí)內(nèi)將造影劑注射至靜脈，該過程由于局部血管承受了較大的壓力，容易造成造影劑外滲［1-2］。造影劑外滲是造影劑腸外給藥后的并發(fā)癥，隨CT儀器的廣泛使用，CT檢查人次的增加，造影劑外滲數(shù)量逐漸上升［3］。國外報(bào)道，造影劑外滲發(fā)生率為0.45%～0.70%［4］，國內(nèi)報(bào)道發(fā)生率為0.49%～1.78%［5］，整體發(fā)生率較低。大多數(shù)造影劑外滲發(fā)生后僅表現(xiàn)為皮膚腫脹與紅斑，通常在數(shù)天內(nèi)逐漸消退，不會(huì)產(chǎn)生長期后果；但3.0%～10.0%的造影劑外滲可表現(xiàn)為皮膚潰爛、軟組織壞死與隔室綜合征，甚至需外科手術(shù)治療［6-7］，因此，需重視造影劑外滲的預(yù)防。分級護(hù)理是根據(jù)不同人群造影劑外滲風(fēng)險(xiǎn)等級，制定不同的護(hù)理對策，以降低造影劑外滲發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。鑒于造影劑外滲發(fā)生率較低的現(xiàn)況，無須將大量的護(hù)理資源應(yīng)用于每位CT增強(qiáng)掃描受試者，本研究采用分級護(hù)理思路加強(qiáng)了造影劑外滲中高風(fēng)險(xiǎn)人群的護(hù)理，有效降低了造影劑外滲發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料

本研究通過第七十三集團(tuán)軍醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)會(huì)批準(zhǔn)，受試者知情并同意。研究類型為前瞻性對照研究。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：均接受雙源CT增強(qiáng)掃描受試者；有良好的認(rèn)知、理解能力，能遵循CT檢查相關(guān)規(guī)范，并配合完成檢查者；檢查前均簽署《碘對比劑使用同意書》；年齡≥18周歲。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：碘過敏史；未治愈的甲狀腺功能亢進(jìn)及明顯的甲狀腺毒癥表現(xiàn)者；糖尿病腎??；理解與溝通障礙經(jīng)評估難以完成CT增強(qiáng)掃描相關(guān)配合者；精神分裂癥、人格障礙、神經(jīng)癥等嚴(yán)重精神病疾病者；檢查前拒絕簽署同意書者。將2021年1—8月第七十三集團(tuán)軍醫(yī)院CT室接受雙源CT增強(qiáng)掃描檢查的受試者1 646例作為對照組；將2021年9月至2022年5月接受雙源CT增強(qiáng)掃描檢查的受試者1 682例作為研究組。對照組受試者中男894例，女752例；年齡26～74（48.30±8.65）歲；文化程度：初中及以下1 045例，高中及中專472例，大專及以上129例；掃描部位：腦部324例、頸部185例、脊椎164例、胸部384例、腹膜腔416例、其他173例。研究組男912例，女770例；年齡23～75（48.38±8.79）歲；文化程度：初中及以下1 064例，高中及中專485例，大專及以上133例；掃描部位：腦部340例、頸部192例、脊椎168例、胸部389例、腹膜腔421例、其他172例。兩組受試者的年齡、性別、文化程度、掃描部位基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.方法

2.1.對照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理，所有受試者均采用西門子Siemens Somatom Definition Flash雙源CT儀掃描，注射器為ACIST雙筒高壓注射器。入CT室后，護(hù)士充分地與受試者溝通，了解是否存在過敏史、特殊用藥史、既往疾病史，確定是否能進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描檢查；CT掃描前講解雙源CT增強(qiáng)掃描的相關(guān)流程，并簽署同意書，指導(dǎo)穿著無紐扣防護(hù)服，指導(dǎo)佩戴的金屬首飾全部取下，說明掃描體位為仰臥位，沿頭足方向掃描，掃描中保持雙手自然下垂。首選右側(cè)肘正中靜脈（經(jīng)鎖骨下動(dòng)脈，直接進(jìn)入上腔靜脈；左側(cè)則需跨過主動(dòng)脈弓，走形較長），次選前臂頭靜脈、前臂貴要靜脈，合理選擇穿刺靜脈，優(yōu)先選擇粗大、直行、注射次數(shù)少的靜脈，并且避開疤痕、放射治療、血栓形成區(qū)域，采用20或22 GA留置針在目標(biāo)血管上方以15°～20°直刺，見少量回血后，壓低5°～10°向前方推進(jìn)少許，穿刺成功立即回抽見回血，代表穿刺成功，采用覆蓋面較大的敷貼以穿刺點(diǎn)為中心橫向固定，后固定針柄，最后將螺紋連接管固定在手臂上，保持留置針穩(wěn)定。造影劑高壓注射前，先快速推注20 ml生理鹽水，注射速率為5.0～6.0 ml/s，受試者無不適后，以4.0～5.5 ml/s的速度經(jīng)ACIST雙筒高壓注射器自動(dòng)注入非離子型等滲造影劑碘比醇，造影劑注射劑量根據(jù)體質(zhì)量計(jì)算（1.5 ml/kg），造影劑注射劑量最大不超過120 ml；造影劑推注完畢后，立即以相同速率推注生理鹽水30 ml，完成標(biāo)準(zhǔn)的二段式推注，推注的同時(shí)開啟自動(dòng)掃描功能。CT增強(qiáng)掃描過程中，打開語音控制系統(tǒng)，指導(dǎo)受試者聽從語音提示，若受試者在高壓注射造影劑過程中，出現(xiàn)有關(guān)不適感，或ACIST注射中壓力突然上升超過300 psi，立即停止高壓注射，并探查穿刺部位局部皮膚是否出現(xiàn)造影劑水腫情況。CT掃描后指導(dǎo)受試者于CT室休息30 min，無不適則拔出留置針后允許離開。造影劑注射后24 h內(nèi)加強(qiáng)水化管理，指導(dǎo)受試者采用靜脈補(bǔ)液或口服補(bǔ)液的方式加強(qiáng)水化，補(bǔ)液速度為60～100 ml/h。

2.2.研究組 采用分級護(hù)理干預(yù)完成CT增強(qiáng)掃描過程。（1）造影劑外滲風(fēng)險(xiǎn)評估。采用院內(nèi)CT室設(shè)計(jì)的《CT增強(qiáng)掃描造影劑外滲風(fēng)險(xiǎn)評估表》（表1）評估，該量表包含4個(gè)條目，采用李克特（Likert）4級評分法，賦值0～3分，得分范圍為0～12分。（2）分級護(hù)理。得分為0分的為低風(fēng)險(xiǎn)人群，按照對照組CT增強(qiáng)掃描流程完成雙源CT增強(qiáng)掃描程序。得分為1～2分為造影劑外滲中風(fēng)險(xiǎn)人群，均由放射科靜脈穿刺經(jīng)驗(yàn)＞5年的高年資護(hù)士執(zhí)行靜脈穿刺操作，穿刺前耐心與受試者溝通，指導(dǎo)受試者配合方式，盡可能地1次穿刺成功，減少穿刺次數(shù)；并在雙源CT增強(qiáng)掃描開始前，利用專用加熱爐將造影劑加熱至37 ℃時(shí)進(jìn)行高壓注射。得分≥3分為造影劑外滲高風(fēng)險(xiǎn)人群，強(qiáng)化以下幾項(xiàng)護(hù)理內(nèi)容：①造影劑注射前測試。CT掃描前，先采用ACIST雙筒高壓注射器進(jìn)行注射耐受程度測試，向ACIST 雙筒高壓注射器的閉管針筒中抽吸50 ml生理鹽水，設(shè)置初始注射速率為4.0 ml/s，最大注射速率為5.5 ml/s，經(jīng)控制系統(tǒng)設(shè)置注射時(shí)間為10 s，注射速率勻速提升，模擬高壓注射過程，測試所選靜脈導(dǎo)管的通暢性與對高壓注射的耐受性，測試合格標(biāo)準(zhǔn)：受試者無不適，可耐受，未出現(xiàn)生理鹽水滲漏。測試合格后休息20 min開始雙源CT增強(qiáng)掃描。測試失敗的換其他靜脈重新測試，若仍舊不合格則與放射科醫(yī)師溝通，決定是否推遲檢查時(shí)間。②造影劑注射方式。根據(jù)體質(zhì)量計(jì)算造影劑用量，經(jīng)ACIST雙筒高壓注射器造影管定量吸取90.0%的造影劑，剩余10.0%的造影劑與生理鹽水20～30 ml混合均勻吸入ACIST雙筒高壓注射器閉管中，第一階段以4.0～5.5 ml/s速度注射90.0%造影劑，第二階段以同樣的速度推注剩余的10.0%造影劑生理鹽水混合溶液。③注射過程中，除控制室的語音提示操作外，高年資護(hù)士于檢查室內(nèi)陪護(hù)，加強(qiáng)相關(guān)指導(dǎo)，適當(dāng)給予積極心理暗示，并及時(shí)觀察注射部位情況。

表1 CT增強(qiáng)掃描造影劑外滲風(fēng)險(xiǎn)評估表

3.評價(jià)指標(biāo)

3.1.造影劑外滲發(fā)生率 符合以下任意一項(xiàng)可診斷造影劑外滲：（1）穿刺處皮膚蒼白、起皰、潰瘍、疼痛（持續(xù)超過24 h）；（2）穿刺肢體肢端發(fā)紺、動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、肢體麻木、感覺異常、疼痛；（3）相交90°的兩張X線片發(fā)現(xiàn)存在“羽毛狀”“團(tuán)狀”等形狀代表造影劑分布的不透射區(qū)域［8］。

3.2.造影劑外滲所致?lián)p傷分級 （1）輕度：除輕微疼痛、紅腫外，無其他不適；（2）中度：紅斑、水皰，明顯的水腫與疼痛；（3）重度：持續(xù)性的水腫、疼痛、肢體活動(dòng)受限、感覺異常、麻痹，或者需要外科治療者。

3.3.CT圖像質(zhì)量評價(jià) 參考Cheng等［9］對CT影響圖像評分法評價(jià)：無偽影，邊緣顯示清楚（3分）；輕度偽影，邊緣顯示較好，可滿足診斷需求（2分）；中度偽影，邊緣可以顯示，能用于診斷（1分）；重度偽影，邊緣無法顯示，無法用于診斷（0分）。由1名影像醫(yī)師在不知曉分組的情況下，對CT圖像進(jìn)行評價(jià)，并記錄得分。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.造影劑外滲發(fā)生率

對照組造影劑外滲發(fā)生率為1.40%（23/1 646），研究組造影劑外滲發(fā)生率為0.59%（10/1 682），研究組造影劑外滲發(fā)生率顯著低于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.461，P=0.019）。

2.造影劑外滲所致?lián)p傷分級

研究組造影劑外滲所致?lián)p傷分級低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.159，P=0.031），詳見表2。

表2 兩組雙源CT增強(qiáng)掃描受試者造影劑外滲所致?lián)p傷分級比較[例（%）]

3.CT圖像質(zhì)量評價(jià)

對照組CT圖像質(zhì)量評分為2～3（2.75±0.43）分；研究組CT圖像質(zhì)量評分為2～3（2.77±0.45）分，兩組CT圖像質(zhì)量評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.297，P=0.295）。

討 論

CT增強(qiáng)掃描需經(jīng)高壓快速將造影劑注射至體內(nèi)，以改變機(jī)體局部組織的影像對比度，協(xié)助影像醫(yī)生探查器官的異常形態(tài)結(jié)構(gòu)與功能損害，幫助醫(yī)師診斷早期的、微小的病變。造影劑使用量與造影劑不良反應(yīng)（惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、血壓下降、休克及其他延期反應(yīng)等）密切相關(guān)［10-11］，因此需控制造影劑注射量。造影劑注射后將迅速隨血液循環(huán)擴(kuò)散，并經(jīng)腎臟代謝排出。CT增強(qiáng)掃描需在造影劑注射后數(shù)分鐘內(nèi)快速掃描，以避免造影劑擴(kuò)散后失去濃度差異，達(dá)不到預(yù)期的顯影效果。因此造影劑注射速率通常較快，這將帶來較大的注射壓力，在脆性血管受試者中易引起造影劑外滲。在預(yù)防CT增強(qiáng)掃描造影劑外滲發(fā)生率方面，有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)：非離子型造影劑外滲發(fā)生率低于離子型［12-13］；反復(fù)穿刺的靜脈造影劑外滲發(fā)生率更高［4］；相對較少的造影劑注射量造影劑外滲發(fā)生更低［14］；塑料靜脈留置針比金屬留置針的造影劑外滲發(fā)生率更低［15］；右側(cè)上肢靜脈注射造影劑的造影劑外滲發(fā)生率低于左側(cè)；粗大血管造影劑外滲發(fā)生率低于遠(yuǎn)端細(xì)小血管［16-17］。上述預(yù)防造影劑外滲的措施已逐漸應(yīng)用于國內(nèi)基層醫(yī)院，在減少造影劑外滲發(fā)生率方面發(fā)揮了積極作用。

鑒于增強(qiáng)掃描中造影劑外滲發(fā)生率較低，損害通常較輕微，本研究將分級護(hù)理應(yīng)用于雙源CT增強(qiáng)掃描受試者的造影劑外滲預(yù)防，在提升護(hù)理資源利用率的同時(shí)，盡可能降低造影劑外滲風(fēng)險(xiǎn)及損害程度。造影劑外滲風(fēng)險(xiǎn)通常和較差的靜脈條件、基礎(chǔ)疾病及溝通配合能力差等因素有關(guān)。馮春燕等［18］對6 100例CT增強(qiáng)掃描患者造影劑外滲風(fēng)險(xiǎn)因素研究發(fā)現(xiàn)，化療受試者是造影劑外滲的風(fēng)險(xiǎn)因子（比值比 =2.067，95% 置 信 區(qū) 間 0.978～4.370）。Heshmatzadeh Behzadi等［1］對17篇論文包含1 104 872次造影劑注射的meta分析顯示，高齡、身體狀態(tài)（糖尿病、高血壓）等是造影劑外滲的風(fēng)險(xiǎn)因素。Kim等［19］認(rèn)為，靜脈注射后外滲的風(fēng)險(xiǎn)有老年血管脆弱者、頻繁靜脈穿刺導(dǎo)致血管硬化或增厚者、慢病致使靜脈管腔細(xì)小或容易破裂者、靜脈穿刺時(shí)血管容易移動(dòng)者等。Wang等［20］對約7萬例次CT增強(qiáng)掃描后造影劑外滲風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，嬰幼兒、老人、不合作、化療受試者、高血壓、糖尿病等是造影劑外滲發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。嬰幼兒、老人、不合作者由于其溝通能力差，在造影劑注射過程中的不適感未能及時(shí)報(bào)告；化療受試者、高血壓、糖尿病患者靜脈血管更為脆弱、血管較細(xì)，在高壓靜脈注射造影劑時(shí)容易滲漏［21］。結(jié)合以往對造影劑外滲風(fēng)險(xiǎn)因素的相關(guān)研究，醫(yī)院CT室開展分級管理，將接受雙源CT增強(qiáng)掃描的受試者分為造影劑外滲低風(fēng)險(xiǎn)人群、中風(fēng)險(xiǎn)人群與高風(fēng)險(xiǎn)人群。低風(fēng)險(xiǎn)人群執(zhí)行常規(guī)的CT增強(qiáng)掃描流程。造影劑外滲中高風(fēng)險(xiǎn)人群由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士執(zhí)行穿刺，提升血管選擇的準(zhǔn)確性，提升一次性穿刺成功率，以避免反復(fù)靜脈穿刺引起血管損傷；加熱造影劑，讓造影劑溫度接近生理溫度，不影響造影劑功能前提下，造影劑分子運(yùn)動(dòng)速度加快，粘連程度下降，雙筒注射壓力下降，有助于減少造影劑外滲風(fēng)險(xiǎn)。造影劑外滲高風(fēng)險(xiǎn)人群造影劑注射前用生理鹽水模擬造影劑注射過程，消除受試者緊張、不安感，提升CT增強(qiáng)掃描的配合依從性；此外生理鹽水模擬造影劑注射過程可讓CT醫(yī)師明確受試者可耐受的注射速率，有助于預(yù)估受試者對高壓注射的耐受性，避免不耐受的造影劑高壓注射后引起造影劑外滲；造影強(qiáng)化程度和造影劑劑量有正相關(guān)性，第二階段推注生理鹽水可保證造影劑連續(xù)經(jīng)血管向前推進(jìn)，提高造影劑使用效率，降低造影劑使用量，并減輕注射靜脈內(nèi)造影劑濃度，是常見的造影劑注射方式；在造影劑注射方式改進(jìn)方面，將10.0%的造影劑量與20～30 ml生理鹽水稀釋，有助于減少大量造影劑短期內(nèi)快速注射引起造影劑外滲風(fēng)險(xiǎn)；此外稀釋后注射，可減少常規(guī)的生理鹽水第二階段注射導(dǎo)致造影劑濃度稀釋過快，引起偽影風(fēng)險(xiǎn)；雙源CT增強(qiáng)掃描期間，高年資護(hù)士留在CT檢查室，加強(qiáng)相關(guān)指導(dǎo)，方便聽取患者對不適感的主訴，及時(shí)了解不適癥狀，異常狀況下終止高壓注射，有助于降低造影劑外滲發(fā)生率與造影劑外滲損害程度。

本研究顯示，對照組造影劑外滲發(fā)生率為1.40%，研究組為0.59%，研究組造影劑外滲發(fā)生率顯著低于對照組，說明分級護(hù)理有助于降低雙源CT增強(qiáng)掃描中造影劑外滲發(fā)生率。原因主要為：在保證CT檢查效率的同時(shí)，分級護(hù)理識別了造影劑外滲風(fēng)險(xiǎn)人群，并與針對性的措施預(yù)防有關(guān)。Ko等［22］對67 129名受試者接受非離子型造影劑檢查的受試者調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，造影劑外滲中77.8%為輕度外滲（造影劑外滲量＜20 ml）。本研究兩組造影劑外滲受試者均以輕度為主，研究組造影劑外滲程度低于對照組，說明分級護(hù)理有助于降低造影劑外滲嚴(yán)重程度。原因與分級護(hù)理有更嚴(yán)格的CT增強(qiáng)掃描流程及管理內(nèi)容，為減輕造影劑外滲程度提供了更高的安全邊界。在CT圖像質(zhì)量評分方面，兩組受試者得分均較高，且兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示分級護(hù)理中調(diào)整的造影劑注射方式并未對CT圖像質(zhì)量產(chǎn)生明顯影響。

綜上，分級護(hù)理在雙源CT增強(qiáng)掃描受試者中應(yīng)用，可降低造影劑外滲發(fā)生率，減輕造影劑外滲所致?lián)p傷嚴(yán)重程度分級，且對CT圖像質(zhì)量無明顯影響，有良好的應(yīng)用價(jià)值。