薛安寧 米改香 王 楠 鞏 婷

1 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅省蘭州市 730030； 2 甘肅省中醫(yī)院腦病科

多發(fā)性硬化(Multiple sclerosis，MS)是一種免疫介導(dǎo)的慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)疾病，多病灶與緩解復(fù)發(fā)的病程是其主要臨床特征，病理特點(diǎn)是腦、脊髓脫髓鞘和隨后的變性，導(dǎo)致神經(jīng)損傷和軸突丟失，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，急性期治療以激素為主?，F(xiàn)將我院收治的1例MS報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，男，53歲，因“反復(fù)雙下肢麻木無(wú)力3年” 于2020年8月11日入院。患者3年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢麻木無(wú)力，上抬費(fèi)力，當(dāng)時(shí)未予重視，在家休息10余天后自行緩解，1年前再次出現(xiàn)雙下肢麻木無(wú)力，伴記憶力下降，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療后好轉(zhuǎn)，具體治療方案不詳。入院前3d患者雙下肢麻木無(wú)力癥狀自覺(jué)較前加重，腳踩棉花感，且雙上肢舉重物困難，病程中偶有頭疼，無(wú)肌肉萎縮，無(wú)視力下降及復(fù)視，無(wú)飲水嗆咳及吞咽困難。既往無(wú)糖尿病及高血壓等慢性病史，無(wú)毒物接觸史和特殊用藥史，無(wú)家族遺傳病史及類似疾病。

查體：神清，檢查合作，對(duì)答切題，記憶力、定向力、理解力、計(jì)算力、判斷力無(wú)異常。右眼左視受限，其余各方向運(yùn)動(dòng)好，未見(jiàn)水平眼震。雙上肢肌力4級(jí)，雙下肢肌力3級(jí)，肌張力正常，四肢肌肉無(wú)萎縮。指鼻試驗(yàn)、對(duì)指試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)均欠穩(wěn)準(zhǔn)。四肢腱反射(++)，雙側(cè)Babinski’s征和Chaddock’s征均(+)，腦膜刺激征(-)。

輔助檢查：三大常規(guī)、甲功、肝腎功、凝血系列、腫瘤標(biāo)志物均正常，同型半胱氨酸19μmol/L(正常值1～15μmol/L)，腦脊液(CSF)和血清中抗MBP抗體IgG、抗AQP4抗體IgG、抗GFAP抗體IgG、抗MOG抗體IgG均(-)，血清中寡克隆帶(-)。腰穿CSF常規(guī)、生化結(jié)果大致正常，IgG 59.9mg/L(正常范圍10～40mg/L)，IgG指數(shù)為0.94(正常值≤0.7)，鞘內(nèi)合成率12.1mg/24h[正常范圍(-9.9～3.3)mg/24h]，腦脊液寡克隆帶(CSF-OB)(+)，葡萄糖、氯、總蛋白及腺苷脫氨酶均正常。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)緩。頸、胸椎核磁：C3～4、C4～5椎間盤(pán)變性并輕度后突出、右側(cè)椎動(dòng)脈孔相對(duì)狹窄、胸椎間盤(pán)變性。肌電圖未見(jiàn)異常。頭顱核磁：腦室輕度擴(kuò)張，腦溝寬；雙側(cè)側(cè)腦室旁、放射冠區(qū)、半卵圓中心多發(fā)斑片狀長(zhǎng)T1信號(hào)影(見(jiàn)圖1)及長(zhǎng)T2信號(hào)影(見(jiàn)圖2)，F(xiàn)LAIR序列呈高信號(hào)影，DWI呈等信號(hào)影，部分呈略高信號(hào)影，病灶有垂直于側(cè)腦室分布趨勢(shì)。結(jié)合該患者的病史及檢查：本例中年男性，急性起病，以雙下肢無(wú)力及感覺(jué)異常為主要表現(xiàn)，呈復(fù)發(fā)與緩解交替，發(fā)作持續(xù)24h以上，腦內(nèi)白質(zhì)可見(jiàn)多發(fā)脫髓鞘病灶，符合多發(fā)性硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)。

圖1 腦MRI掃描T1加權(quán)像 圖2 腦MRI掃描T2加權(quán)像

治療經(jīng)過(guò)：予甲潑尼龍琥珀酸鈉靜脈滴注(120mg/d×5d，60mg/d×3d)，后口服醋酸潑尼松(30mg/d×3d，25mg/d×3d)，同時(shí)予護(hù)胃、補(bǔ)鈣等處理，聯(lián)合針刺及我院制劑“補(bǔ)腦膏”治療，2周后患者雙下肢麻木無(wú)力癥狀明顯緩解，于2020年8月28好轉(zhuǎn)出院。出院后繼服醋酸潑尼松25mg/d，每5d后減量5mg逐漸減停。3個(gè)月后隨訪未復(fù)發(fā)，6個(gè)月后隨訪復(fù)發(fā)1次，病情未見(jiàn)加重。

2 討論

MS是一種慢性自身免疫性疾病，本病通常發(fā)生在青年期，年齡在20～40歲，發(fā)病率和患病率在全球范圍內(nèi)持續(xù)上升，女性患病率是男性的2～3倍[1]。MS的確切病因尚不清楚，但多因素病因是公認(rèn)的，其中遺傳和環(huán)境因素相互作用決定個(gè)體的疾病風(fēng)險(xiǎn)，已評(píng)估的環(huán)境因素中eb病毒感染、低維生素D(VitD)水平和吸煙被認(rèn)為是多發(fā)性硬化發(fā)生的危險(xiǎn)因素[2]，主要組織相容性復(fù)合基因(HLA)是誘發(fā)MS的主要遺傳危險(xiǎn)因素之一，尤其是HLA-DRB1*1501等位基因及其相關(guān)的單倍型是重要的遺傳因素[3]。與一般人群相比，MS患者的死亡率較高，預(yù)期壽命較短，約為10年，尤其是伴有合并癥(如精神疾病、腦血管和心血管疾病、糖尿病或癌癥)的MS患者。

MS臨床表現(xiàn)多樣化，包括肢體無(wú)力、感覺(jué)障礙、急性視神經(jīng)炎、眼肌麻痹、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、精神癥狀、認(rèn)知障礙、膀胱、腸道和性功能障礙等，首發(fā)癥狀因中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變部位而異，多數(shù)患者以一個(gè)或多個(gè)肢體無(wú)力為首發(fā)癥狀。MRI是檢測(cè)多發(fā)性硬化是否存在腦和脊髓病變最敏感的工具，也有助于排除其他疾病，其分辨率較高，可見(jiàn)多發(fā)圓形、橢圓形T1低信號(hào)或中等信號(hào)，T2高信號(hào)斑塊，病灶長(zhǎng)軸?！?mm，常見(jiàn)于側(cè)腦室旁白質(zhì)和半卵圓中心，T2加權(quán)像在矢狀位可見(jiàn)與側(cè)腦室長(zhǎng)軸垂直高信號(hào)斑塊Dawson手指征。除MRI外，腦脊液檢查和誘發(fā)電位異常對(duì)MS診斷有一定價(jià)值，CSF檢查可見(jiàn)單個(gè)核細(xì)胞正?；蜉p度升高，一般不超過(guò)50×106/L；IgG指數(shù)及CSF-OB是反映鞘內(nèi)體液免疫的重要指標(biāo)，IgG指數(shù)是MS診斷的潛在指標(biāo)，其敏感度為50%～75%[4]，在歐洲人群中，OB陽(yáng)性率為89.8%[5]，而亞洲人群敏感性低，陽(yáng)性率為21%～60%[6-7]。該患者以雙下肢無(wú)力及感覺(jué)障礙為首發(fā)癥狀，除典型MRI表現(xiàn)外，IgG指數(shù)升高且CSF-OB(+)。

MS急性期治療可用腎上腺皮質(zhì)激素類藥物促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，主張用甲潑尼龍大劑量沖擊治療[8]，使用激素未能改善的患者，某些共識(shí)推薦高劑量免疫球蛋白(IVIG)靜脈注射，但目前尚無(wú)臨床證據(jù)支持該方法，IVIG治療無(wú)效的重度缺陷患者，可根據(jù)評(píng)估考慮血漿置換。針對(duì)MS緩解期，可選用疾病修飾藥物進(jìn)行長(zhǎng)期治療，以降低復(fù)發(fā)頻率和MRI病灶數(shù)量，并減緩殘疾進(jìn)展，研究表明早期治療可減少殘疾的長(zhǎng)期積累，因此，一旦MS診斷確立，就應(yīng)早期開(kāi)始疾病修飾治療(DMT)，以減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)中炎癥和繼發(fā)性軸突丟失[9]。β-干擾素、醋酸格拉默、富馬酸二甲酯和特立氟胺均作為一線治療，是MS患者常用的DMT藥物，一線治療療效不佳的患者或在MRI顯示頻繁致殘性復(fù)發(fā)和高病變負(fù)荷的早期侵襲性疾病患者，可開(kāi)始二線治療，以更好和更早地控制炎癥過(guò)程。目前可用的DMT藥物作用一般集中在促進(jìn)復(fù)發(fā)恢復(fù)，減緩疾病的進(jìn)展，且副作用大，因此仍需阻斷疾病進(jìn)展且耐受性及安全性較高的藥物。