賀漣漪，廖若夷，蔡喆燚，張誠誠，李振東，張?jiān)戮?

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208

肩手綜合征（shoulder-hand syndrome, SHS）是以患側(cè)肩關(guān)節(jié)及肩胛帶周圍進(jìn)展性疼痛，并累及前臂腫脹為主要臨床特征的腦卒中后早期（1～3 個(gè)月）常見并發(fā)癥[1]，發(fā)病率為12.5%～70%[2]，嚴(yán)重影響患者日常生活能力和生存質(zhì)量。SHSⅠ期又稱急性期，以肩和手部疼痛、腫脹，皮膚潮紅，肌表溫度升高，活動(dòng)受限為主要癥狀[3]，因SHS 病因及具體發(fā)病機(jī)制尚未明確，目前尚無特效療法。 所以，SHS 以預(yù)防為主，強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)。 又因SHSⅠ期尚未出現(xiàn)肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮，臨床容易忽視、失治甚至誤治，加速病情進(jìn)展，對(duì)患者生活質(zhì)量及疾病康復(fù)造成負(fù)面影響。 西醫(yī)常采用口服止痛藥對(duì)癥治療及各種康復(fù)療法等，但因藥物不良反應(yīng)等導(dǎo)致應(yīng)用范圍受到較大限制[4]。 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦卒中后SHS 是因經(jīng)脈不通而引起氣血運(yùn)行不暢，從而表現(xiàn)為疼痛與肢體浮腫，發(fā)病機(jī)制與“痹病”類似，故治法應(yīng)以疏經(jīng)活血、益氣溫陽為主[5]。 近年，針灸、刺絡(luò)放血、中藥內(nèi)服或外用應(yīng)用于SHS 診療中，效果確切[6]。 虎符銅砭刮痧由李道政首創(chuàng)，使用特制的黃銅刮痧板，通過一定的手法刮拭體表，刺激相應(yīng)的腧穴、經(jīng)絡(luò)或患處，使局部皮膚出現(xiàn)紅色粟粒狀或暗紅色出血點(diǎn)，以疏通經(jīng)絡(luò)、平衡陰陽[7-8]，在多種痛癥中得到應(yīng)用，但未見SHS 應(yīng)用報(bào)道。本研究在李氏砭法理論的指導(dǎo)下，采用虎符銅砭刮痧治療腦卒中后SHSⅠ期患者，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2021 年6 月于湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸推拿康復(fù)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科住院部及門診收治符合入組條件的60 例腦卒中后Ⅰ期SHS 患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為試驗(yàn)組（30 例）和對(duì)照組（30 例）。 兩組患者性別、年齡、病程、診斷類型比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。本研究經(jīng)湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過（HN-LL-KY-2019-031-01）。

表1 兩組患者一般資料比較（n=30）

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南：中醫(yī)病證部分（2008）》[9]制定；西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國急性缺血性腦卒中診斷指南（2018）》[10]；SHS診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國康復(fù)研究中心制定的SHS 診斷要點(diǎn)[11]：患側(cè)肩部疼痛、活動(dòng)受限，常伴有皮膚潮紅、皮溫增高，可伴有肘、腕、手指疼痛、活動(dòng)受限；局部無外傷、感染、周圍血管病。 臨床分期診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的《中國腦卒中康復(fù)治療指南（2011）》[12]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）同時(shí)符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中后I 期SHS 患者；（2）經(jīng)頭顱CT 或MRI 證實(shí)為首次發(fā)病，病程處于2 周～6 個(gè)月恢復(fù)期；（3）年齡18～65 歲；（4）生命體征平穩(wěn)，能夠配合檢查及治療，且簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）合并有肝腎衰竭、呼吸衰竭、心力衰竭以及血液系統(tǒng)等疾病者；（2）存在失語或嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙等情況導(dǎo)致無法配合者；（3）既往有精神疾病史或癡呆者；（4）對(duì)刮痧油過敏或有嚴(yán)重不良反應(yīng)病史者；（5）依從性差及再入院患者。

1.5 中止及剔除標(biāo)準(zhǔn)

（1）試驗(yàn)中出現(xiàn)其他嚴(yán)重疾病者；（2）試驗(yàn)中出現(xiàn)不耐受、治療部位感染及其他不良反應(yīng)；（3）試驗(yàn)中再次發(fā)病或者合并嚴(yán)重并發(fā)癥者；（4）未夠療程退出或死亡等不能完成干預(yù)者。

1.6 治療方法

1.6.1 對(duì)照組 參照《中國腦血管病防治指南》[13]予以血管二級(jí)預(yù)防治療，予以抗血小板聚集藥物、穩(wěn)定斑塊、降壓藥物、控制血糖等基本治療及對(duì)癥處理，避免使用非甾體抗炎藥，患者在坐位及站立位時(shí)，釆用肩帶托起患者患側(cè)上肢，臥位時(shí)予以患側(cè)肢體良肢位擺放；予以常規(guī)康復(fù)治療：良肢位擺放、運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、物理因子治療等，治療時(shí)間為40 min/次，2 次/d，每周治療5 d，干預(yù)周期為2 個(gè)月。

1.6.2 試驗(yàn)組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用虎符銅砭刮痧。 1 次/周，1～2 h/次，4 周1 個(gè)療程，治療2 個(gè)療程。患者取平臥位，暴露上肢，注意保暖，皮膚表面涂抹適量刮痧油，按照先陽經(jīng)后陰經(jīng)，由上至下，由內(nèi)向外的順序，采用平補(bǔ)平瀉手法進(jìn)行。 具體內(nèi)容如下：（1）刮痧方法。先開4 穴，即大椎穴、大杼穴、膏肓穴、神堂穴，穩(wěn)定下焦，再刮背部督脈及足太陽膀胱經(jīng)，依次刮健側(cè)上肢外側(cè)手三陽經(jīng)循行部位、上肢內(nèi)側(cè)手三陰經(jīng)循行部位直至肢體末端，患側(cè)先進(jìn)行手指點(diǎn)穴，再進(jìn)行刮痧，力度以患者耐受，局部皮膚出現(xiàn)發(fā)紅或紅紫色痧點(diǎn)為度。（2）經(jīng)絡(luò)及穴位選擇。①經(jīng)絡(luò)，主要以陽明經(jīng)、督脈及足太陽膀胱經(jīng)為主，加上手足內(nèi)外側(cè)三陽經(jīng)、三陰經(jīng)循行部位，并結(jié)合患者主訴癥狀的某些部位；②背部取穴，大椎、大杼、膏肓、神堂；③頭面取穴，百會(huì)（八會(huì)）、印堂、頰車、地倉；④上肢取穴，陽側(cè)取肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、列缺、合谷，陰側(cè)取極泉、尺澤、曲澤、大陵、內(nèi)關(guān)。

1.7 療效性指標(biāo)

1.7.1 巴氏量表（Barthel）指數(shù)[5]對(duì)患者進(jìn)食、洗澡、穿衣等10 項(xiàng)日常生活獨(dú)立程度進(jìn)行評(píng)分，總分100 分。 >60 分：輕度功能障礙；40～60 分：中度功能障礙；20～40 分：重度功能障礙；＜20 分：完全殘疾。

1.7.2 痛覺視覺模擬評(píng)分[5]（visual analogue scale,VAS） 采用一條10 cm 的尺子，兩端標(biāo)明0 和10的字樣，讓病人標(biāo)出疼痛相應(yīng)位置。無痛為0 分，最高為10 分，≤3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，≥7分為重度疼痛。

1.7.3 手腫脹度評(píng)定 參照LENT-SOME 淋巴水腫分級(jí)[6]。 Ⅰ級(jí)：患側(cè)上肢腫脹周徑＞健側(cè)肢2～4 cm，患者功能正常；Ⅱ級(jí)：患側(cè)上肢腫脹周徑＞健側(cè)肢4～6 cm；Ⅲ級(jí)：患肢和手指皮膚明顯增厚，出現(xiàn)褶皺和水腫，患者肢體功能受到嚴(yán)重影響，且肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。

1.7.4 緩激肽(bradykinin,BK)及內(nèi)皮素-1(endothelin,ET-1)含量檢測(cè)[14]分別于治療前后采集空腹靜脈血3 mL，4 ℃3000 r/min 離心10 min 分離血清，按照試劑盒說明書，運(yùn)用免疫放射法檢測(cè)BK 含量，運(yùn)用免疫比濁法檢測(cè)ET-1 含量。

1.8 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[15]擬定，采用尼莫地平法計(jì)算：癥狀改善率=（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分×100%。 治愈：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹消失，活動(dòng)功能無明顯受限，無痛感，手部小肌肉無萎縮，或主要癥狀改善率≥90%；顯效：關(guān)節(jié)疼痛減輕，腫脹基本消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，手的小肌肉萎縮不明顯，或70%≤主要癥狀改善率＜90%；有效：關(guān)節(jié)疼痛稍好轉(zhuǎn)，仍有腫脹，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限明顯，手的小肌肉萎縮不明顯，或30%≤主要癥狀改善率＜70%；無效：癥狀無改善，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍同治療前，肌肉萎縮逐漸加重?；蛑饕Y狀改善率＜30%?？傆行?（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)數(shù)資料選用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料選用秩和檢驗(yàn)。 計(jì)量資料采用“±s”表示，符合方差齊性且正態(tài)分布的計(jì)量資料選用t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料選用非參數(shù)檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后Barthel 指數(shù)比較

治療前，兩組患者Barthel 指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 經(jīng)治療后，兩組患者Barthel 指數(shù)較治療前均明顯提高（P＜0.01），且試驗(yàn)組指數(shù)高于對(duì)照組（P＜0.05）。 詳見表2。

表2 兩組患者治療前后Barthel 指數(shù)比較（±s，分）

表2 兩組患者治療前后Barthel 指數(shù)比較（±s，分）

注：與治療前比較，△△P＜0.01；與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

組別對(duì)照組試驗(yàn)組t 值P 值n 治療后48.40±8.40△△56.60±6.60△△*2.123 0.038 30 30治療前44.70±4.70 41.07±1.07-0.824 0.413

2.2 兩組患者治療前后VAS 比較

治療前，兩組患者VAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 治療后，兩組患者VAS 評(píng)分較治療前均明顯降低（P＜0.01），且試驗(yàn)組得分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。 詳見表3。

表3 兩組患者治療前后VAS 比較（±s，分）

表3 兩組患者治療前后VAS 比較（±s，分）

注：與治療前比較，△△P＜0.01；與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

組別對(duì)照組試驗(yàn)組t 值P 值n 30 30治療前5.23±0.86 5.60±0.86 1.658 0.103治療后4.30±1.26△△3.20±1.13△△*-3.559 0.001

2.3 治療前后水腫情況比較

治療前，兩組患者水腫評(píng)分無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。 治療后，兩組水腫評(píng)分均較治療前明顯降低（P＜0.01），且試驗(yàn)組評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。 詳見表4。

表4 兩組患者治療前后水腫度比較（±s）

表4 兩組患者治療前后水腫度比較（±s）

注：與治療前比較，△△P＜0.01；與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

組別對(duì)照組試驗(yàn)組t 值P 值n 30 30治療前1.97±0.81 2.20±0.81 1.120 0.267治療后1.63±0.56△△1.20±0.41△△*-3.445 0.001

2.4 兩組患者臨床療效比較

試驗(yàn)組的總有效率為96.67%，愈顯率為60.00%；對(duì)照組的總有效率為90.00%，愈顯率為33.33%。 兩組患者的總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但試驗(yàn)組愈顯率明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。詳見表5。

表5 兩組患者治療后的療效比較（例）

2.5 兩組血清BK 及ET-1 含量比較

治療前，試驗(yàn)組與對(duì)照組BK、ET-1 含量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 治療后，兩組BK、ET-1 顯著降低（P＜0.01），且試驗(yàn)組低于對(duì)照組（P＜0.05）。 詳見表6。

表6 兩組患者治療前后BK、ET-1 含量比較

3 討論

腦卒中又名“中風(fēng)”“偏枯”“偏風(fēng)”等，雖有“積損正衰”“情志失調(diào)”“勞倦過度”“飲食不節(jié)”等病因，然而，細(xì)究其根源，與“風(fēng)邪”密切相關(guān)。 SHS 是腦卒中后的常見并發(fā)癥，風(fēng)中經(jīng)絡(luò)，易致經(jīng)絡(luò)不仁，久則絡(luò)脈空虛，實(shí)邪內(nèi)侵，痹阻不通，肩背關(guān)節(jié)不得濡養(yǎng)，發(fā)為本病[16]。 SHS 又稱反射性交感神經(jīng)性營養(yǎng)不良綜合征，其早期臨床特征為突發(fā)性手背部水腫，手指增粗，上肢疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，皮膚皺褶消失，顏色變粉紅，若治療不及時(shí)，則導(dǎo)致肩、手指永久性畸變，嚴(yán)重影響患者的日常生活活動(dòng)能力。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，SHS 發(fā)病與中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變所致交感神經(jīng)功能障礙，腕關(guān)節(jié)異常屈曲或不正常體位等因素有關(guān)[17]。中醫(yī)學(xué)常以活血祛瘀、消腫止痛為原則治療該病，究其原因，腦卒中患者因肝腎不足、肝血化生不力導(dǎo)致精氣虛弱，無法生髓充骨出現(xiàn)骨萎；肝血不足、脾氣虛弱導(dǎo)致肢體經(jīng)脈不暢，瘀血停滯于機(jī)體的肌肉關(guān)節(jié)，氣血難以到達(dá)末梢，導(dǎo)致筋失濡養(yǎng)，肩手關(guān)節(jié)出現(xiàn)肌肉無力、疼痛腫脹、肌肉攣縮屈伸不利等癥狀[18]；肝腎不足、脾氣虧虛進(jìn)一步發(fā)展則氣血運(yùn)行不暢，氣虛血瘀。 而虎符銅砭刮痧手法徐而和，起效機(jī)制為通過對(duì)經(jīng)絡(luò)穴位反復(fù)地刮動(dòng)、摩擦，局部產(chǎn)熱升溫，促使組織、臟腑的邪氣向外通達(dá)呈現(xiàn)于表，以疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀[19]。

本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)虎符銅砭刮痧治療后，兩組患者的Barthel 指數(shù)較治療前均明顯提高（P＜0.01），且試驗(yàn)組指數(shù)高于對(duì)照組（P＜0.05），表明在常規(guī)康復(fù)治療上加用虎符銅砭刮痧治療能夠顯著改善患者的日常生活獨(dú)立程度，促使患者肢體功能障礙的恢復(fù)。VAS 評(píng)分為目前常用的痛覺評(píng)分方式，具有簡便易行的特點(diǎn)。 經(jīng)治療后，兩組患者VAS 評(píng)分較治療前均明顯降低（P＜0.01），且加用虎符銅砭刮痧干預(yù)后的患者得分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），表明加用虎符銅砭刮痧后，患者的疼痛程度降低，進(jìn)一步印證了氣血通達(dá)、通則不痛的治療理念。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，治療后兩組的水腫評(píng)分均較治療前明顯降低（P＜0.01），且試驗(yàn)組評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），表明經(jīng)虎符銅砭刮痧干預(yù)后，患者的上肢腫脹程度減輕，進(jìn)一步證明了虎符銅砭刮痧的臨床有效性。 兩組患者的總有效率之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但試驗(yàn)組愈顯率明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01），表明常規(guī)康復(fù)治療以及在其基礎(chǔ)上加用虎符銅砭刮痧均具有較好的臨床療效，且后者的臨床療效更為顯著。

BK 作為激肽系統(tǒng)中的終末效應(yīng)物，能夠使受體神經(jīng)細(xì)胞的敏感性增加，引發(fā)多種炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致局部疼痛[20]。 ET-1 影響人體血管收縮，與腦部血流灌注量不足和神經(jīng)元缺血缺氧密切相關(guān)，能夠反映血管內(nèi)皮細(xì)胞功能[14]。本研究中，試驗(yàn)組接受2 個(gè)月的虎符銅砭刮痧治療后，BK 與ET-1 含量均顯著下降（P＜0.01），局部血管擴(kuò)張、血流減慢，提示其改善肢體痙攣狀態(tài)和腫脹度的作用可能與抑制BK 與ET-1 表達(dá)有關(guān)。

手三陽經(jīng)為行氣利水之通道，虎符銅砭循該經(jīng)絡(luò)進(jìn)行刮痧，配以手指點(diǎn)穴，可有效溫煦三焦經(jīng)氣，使氣機(jī)舒暢調(diào)達(dá),水濕消散[21]。 因陽明經(jīng)氣血旺盛，筋脈得以濡養(yǎng)則筋脈柔軟，關(guān)節(jié)滑利，運(yùn)動(dòng)靈活，有“治痿獨(dú)取陽明”之論述，故本研究選取肩髃、曲池、合谷等陽明經(jīng)穴進(jìn)行干預(yù)，在改善SHS 患者肢體疼痛、腫脹方面與倪斐琳等[22]研究結(jié)果一致。

綜上所述，虎符銅砭刮痧可有效改善腦卒中Ⅰ期SHS 患者的Barthel 指數(shù)、VAS 評(píng)分、水腫度，療效明顯，其作用機(jī)制可能與抑制BK、ET-1 表達(dá)有關(guān)。