鄭蕓蕓，李 佳，張建芳，楊 紅

空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西西安 710032

聽力障礙是人類最常見的神經(jīng)感覺障礙疾病，也是最常見的出生缺陷之一，在新生兒耳聾患兒中，發(fā)生遺傳性耳聾約占60%，遺傳性耳聾具有高度遺傳異質(zhì)性，分為綜合征和非綜合征兩種形式[1-3]。非綜合征型耳聾患者以耳聾為其唯一癥狀，此類型在遺傳性耳聾中占70%，最常見的致聾基因包括GJB2、線粒體12SrRNA、GJB3和SLC26A4[4]。本研究旨在探討西安地區(qū)孕婦常見遺傳性耳聾基因的篩查情況，了解本地區(qū)常見遺傳性耳聾基因突變頻率和分布特征，結(jié)合遺傳咨詢和產(chǎn)前診斷，為西安地區(qū)降低耳聾兒出生、提高人口素質(zhì)提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2022年1月就診于本院婦產(chǎn)科門診的4 057例孕早期孕婦作為研究對(duì)象，年齡20～45歲，平均(33.0±2.6)歲；孕周10～20+6周，平均(14.0±3.0)周。收集所有研究對(duì)象及其配偶的基本情況；所有研究對(duì)象對(duì)本研究均知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1血液樣本采集 采集所有研究對(duì)象外周靜脈血2～3 mL置于乙二胺四乙酸抗凝真空采血管中，存放于4 ℃冰箱保存?zhèn)溆谩?/p>

1.2.2DNA提取 取血液100 μL，采用天根全血核酸提取試劑盒以全自動(dòng)血液分析儀提取DNA，并檢測(cè)濃度和純度。

1.2.3聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)擴(kuò)增 參照遺傳性耳聾基因檢測(cè)試劑盒說(shuō)明書，配制擴(kuò)增體系。擴(kuò)增程序如下：95 ℃ 9 min；95 ℃ 30 s，55 ℃ 30 s，72 ℃ 1 min，循環(huán)40次；72 ℃ 5 min，16 ℃ 30 s。

1.2.4雜交 采用PCR/寡核苷酸探針導(dǎo)流雜交法檢測(cè)4個(gè)熱點(diǎn)基因的9種突變位點(diǎn)，包括GJB2基因上4種突變型(35del G、176-191del 16、235del C、299-300del AT)、GJB3基因上1種突變型(538C>T)、SLC26A4基因上兩種突變型(IVS7-2A>G、2168A>G)、線粒體12SrRNA 基因上兩種突變型(1494C>T、1555A>G)。通過(guò)觀察整張膜條上出現(xiàn)的藍(lán)紫色斑點(diǎn)位置進(jìn)行結(jié)果判讀。

1.2.5遺傳咨詢 因本研究均建議夫妻雙方共同檢測(cè)，如果孕婦本人為GJB2或SLC26A4基因突變攜帶者，結(jié)合其配偶4種耳聾致病基因分析結(jié)果決定其妊娠結(jié)局。如果配偶檢測(cè)結(jié)果正常，新生兒可能為致病基因攜帶者，但表型正常，建議孕婦可繼續(xù)妊娠，備孕女性可自然備孕，新生兒出生后需做新生兒聽力篩查。如果夫妻檢測(cè)結(jié)果為攜帶相同的致病基因，則建議孕婦做產(chǎn)前診斷。如果檢測(cè)者為GJB3基因突變攜帶者，因其致聾基因型與表型關(guān)系不明確，建議關(guān)注新生兒后天聽力，并對(duì)其進(jìn)行后續(xù)跟蹤隨訪。如果孕婦是線粒體12SrRNA基因突變攜帶者，因與線粒體12SrRNA基因突變相關(guān)的藥物性耳聾遵循的方式是母系遺傳，后代的耳聾基因型可以確定，不需要做產(chǎn)前診斷確診[5]，需給攜帶者發(fā)放線粒體12SrRNA基因突變用藥指導(dǎo)卡片，建議本人及其子女終生禁用氨基糖苷類抗菌藥物。

1.3隨訪 對(duì)攜帶致聾基因的夫婦進(jìn)行電話隨訪，主要內(nèi)容包括是否分娩、妊娠結(jié)局、新生兒聽力篩查是否通過(guò)、新生兒目前聽力狀況，并及時(shí)給予遺傳咨詢。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究所有數(shù)據(jù)均錄入Excel2010軟件并進(jìn)行分析處理。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示。

2 結(jié) 果

2.1孕婦耳聾基因篩查結(jié)果 4 057例被檢測(cè)者中154例攜帶耳聾致病基因，檢出率為3.796%，其中93例(2.292%)攜帶GJB2基因突變，39例(0.961%)攜帶SLC26A4基因突變，5例(0.123%)攜帶GJB3基因突變，13例(0.320%)攜帶線粒體12SrRNA基因突變，雙基因突變攜帶者共4例(0.099%)。各基因突變位點(diǎn)具體檢出情況見表1。

表1 4 057例檢測(cè)者攜帶耳聾基因突變位點(diǎn)分布情況

2.2篩查結(jié)果咨詢 154例攜帶耳聾基因突變的被檢測(cè)者中有66例(42.857%)愿意接受遺傳咨詢，其中13例線粒體12SrRNA基因突變攜帶者已全部召回，給予相應(yīng)的遺傳咨詢；GJB3基因突變攜帶者有5例因基因型與表型關(guān)系不明確，未建議進(jìn)一步產(chǎn)前診斷；48例GJB2基因與SLC26A4基因突變攜帶者的配偶選擇接受與相對(duì)應(yīng)突變基因的全長(zhǎng)測(cè)序，其中GJB2基因突變攜帶者32例(66.667%)，SLC26A4基因突變攜帶者16例(33.333%)。19對(duì)夫妻雙方均攜帶耳聾致病基因，其中11對(duì)攜帶不同致病基因突變，根據(jù)常染色體隱性遺傳特點(diǎn)，后代不會(huì)出現(xiàn)耳聾致病基因的純合突變，可不進(jìn)行產(chǎn)前診斷；8對(duì)攜帶相同致病基因突變，因其后代有1/4的患病風(fēng)險(xiǎn)，建議進(jìn)行產(chǎn)前診斷。

2.3產(chǎn)前診斷結(jié)果 攜帶相同耳聾致病基因突變的8對(duì)夫妻均行羊水穿刺進(jìn)行產(chǎn)前診斷，其中有3例胎兒耳聾基因型未見異常，新生兒聽力篩查均通過(guò)；1例胎兒耳聾基因型為GJB2基因235del C雜合突變，胎兒是正常的致病基因攜帶者，故夫妻選擇繼續(xù)妊娠，已順利分娩，目前聽力正常；1例胎兒耳聾基因型為GJB2基因235del C、299-300del AT復(fù)合雜合突變，因夫妻育有一女為聾啞患者，胎兒與其姐姐的耳聾基因型一致，故夫妻選擇終止妊娠；1例胎兒耳聾基因型為SLC26A4基因IVS7-2A>G純合突變，夫妻育有一子為聾啞患者，胎兒與其哥哥的耳聾基因型一致，故夫妻選擇終止妊娠；1對(duì)夫妻是先天性耳聾患者，耳聾基因型為GJB2基因235del C、299-300del AT復(fù)合雜合突變，已育有一耳聾患兒，已給予明確的生育遺傳咨詢，選擇繼續(xù)妊娠；1對(duì)夫妻耳聾基因型均為SLC26A4基因IVS7-2A>G雜合突變，胎兒產(chǎn)前診斷結(jié)果為SLC26A4基因 IVS7-2A>G純合突變，故夫妻最終選擇終止妊娠。見表2。

表2 8對(duì)攜帶相同致病基因突變夫妻耳聾基因突變位點(diǎn)分布情況

3 討 論

耳聾是一種常見的出生缺陷，主要與遺傳因素和環(huán)境有關(guān)，在我國(guó)，遺傳性耳聾發(fā)病率很高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。如果僅僅只針對(duì)耳聾人群進(jìn)行耳聾基因檢測(cè)及生育干預(yù)并不能有效阻斷遺傳性耳聾基因傳遞。因此，需要做到大規(guī)模篩查，對(duì)可能發(fā)生耳聾遺傳性疾病的人群給予遺傳咨詢及指導(dǎo)。世界衛(wèi)生組織提出了預(yù)防和控制出生前、出生后及早診斷、早治療等方面的三級(jí)預(yù)防策略[6]。遺傳性耳聾的致病基因及同一基因的突變位點(diǎn)在不同地區(qū)、不同種族人群中表現(xiàn)不盡相同。我國(guó)常見的遺傳性耳聾相關(guān)致病基因有GJB2、SLC26A4、GJB3及線粒體12SrRNA，其中GJB2、SLC26A4基因?qū)儆诔Ｈ旧w隱性遺傳，線粒體12SrRNA屬于母系遺傳。CHEN等[7]對(duì)GJB2、SLC26A4、GJB3及線粒體12SrRNA 4種常見遺傳性耳聾基因的20個(gè)位點(diǎn)進(jìn)行篩查，其突變攜帶率為4.700%；魏新亭等[8]研究發(fā)現(xiàn),寧夏地區(qū)4 169例聽力正常女性中耳聾基因突變攜帶率為4.970%；徐夢(mèng)潔等[9]研究發(fā)現(xiàn),郴州市聽力正常育齡女性遺傳性耳聾基因致病變異攜帶率為4.050%。以上3項(xiàng)研究結(jié)果均較本研究(3.796%)稍高，可能與篩查病例數(shù)不同有關(guān)，也可能與區(qū)域特點(diǎn)有關(guān)，后續(xù)應(yīng)通過(guò)擴(kuò)大樣本分布范圍和數(shù)量來(lái)觀察西安地區(qū)不同基因突變的攜帶率，及時(shí)采取干預(yù)措施，給予正確指導(dǎo)。

中國(guó)人群中最常見的致聾基因是GJB2和SLC26A4，在致聾基因突變患者中攜帶率較高，屬于常染色體隱性遺傳，本研究數(shù)據(jù)也有所體現(xiàn)，其中GJB2基因突變攜帶率為2.292%，SLC26A4基因突變攜帶率為0.961%。GJB2基因突變主要集中在235del C、176-191del 16、35del G及299-300del AT 4個(gè)位點(diǎn)，其中235del C突變位點(diǎn)的檢出率在耳聾患者及聽力正常人群中最高[10]，西安地區(qū)235del C位點(diǎn)突變的攜帶率最高(1.282%)，其次是299-300del AT位點(diǎn)突變(0.739%)。本研究對(duì)攜帶者配偶進(jìn)行GJB2耳聾基因全長(zhǎng)測(cè)序，發(fā)現(xiàn)有3對(duì)夫婦分別攜帶GJB2基因上相同位點(diǎn)或不同位點(diǎn)的致聾突變，根據(jù)不同情況給予相應(yīng)的遺傳學(xué)指導(dǎo)，告知先天性耳聾發(fā)生的概率及風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)產(chǎn)前診斷結(jié)果，1例胎兒為GJB2基因235del C、299-300del AT復(fù)合雜合突變，與其姐姐(耳聾患者)基因型一致，夫妻選擇終止妊娠；1例胎兒為GJB2基因235del C、299-300del AT復(fù)合雜合突變，與其父母攜帶耳聾致病基因一致，故夫妻選擇繼續(xù)妊娠，隨訪得知新生兒聽力篩查正常，后續(xù)繼續(xù)跟蹤隨訪；1例胎兒為單雜合突變攜帶者。SLC26A4基因編碼一種跨膜蛋白，調(diào)節(jié)內(nèi)淋巴液的離子平衡，影響其穩(wěn)態(tài)失衡，進(jìn)而會(huì)導(dǎo)致后天中度以上感音神經(jīng)性耳聾[11-12]，為常染色體隱性遺傳，雜合突變者可能不發(fā)病，但與有相同基因型攜帶者婚配后，后代有發(fā)生聽力損失的風(fēng)險(xiǎn)，約占25.000%。本研究發(fā)現(xiàn)，SLC26A4基因檢出率為0.961%，僅次于GJB2基因，其中IVS7-2A>G雜合位點(diǎn)檢出率最高，為0.666%，與文獻(xiàn)[13-14]報(bào)道結(jié)果相似。本研究中發(fā)現(xiàn)5例SLC26A4基因突變攜帶者配偶中攜帶有IVS7-2A>G基因突變者較多，經(jīng)產(chǎn)前診斷，有2例胎兒為SLC26A4基因IVS7-2A>G純合突變，遺傳咨詢后，選擇終止妊娠；3例為SLC26A4基因IVS7-2A>G雜合突變，胎兒耳聾基因型未見異常。其聽力正常的原因可能為：(1)不同位點(diǎn)的突變具有不同的遺傳異質(zhì)性；(2)同一染色體上的不同位點(diǎn)變異屬于連鎖關(guān)系；(3)遺傳概率。攜帶SLC26A4基因的耳聾患者出生時(shí)，新生兒聽力篩查一般表現(xiàn)為正常，后續(xù)應(yīng)繼續(xù)跟蹤隨訪。對(duì)耳聾基因突變攜帶者必須重點(diǎn)關(guān)注，也需要患者自身重視，醫(yī)院及社區(qū)應(yīng)提倡并支持在婚前及女性患者孕期積極檢查并針對(duì)性干預(yù)，以預(yù)防胎兒出生缺陷[15]。

線粒體12SrRNA基因突變使其編碼區(qū)域的結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，改變后的結(jié)構(gòu)增加了與氨基糖苷類抗菌藥物結(jié)合的能力，阻礙了線粒體核糖體蛋白的合成，進(jìn)而導(dǎo)致永久性耳聾[16]。本研究篩查出13例(0.320%)線粒體12SrRNA攜帶者，主要是m.1555 A>G突變，根據(jù)其母系遺傳特點(diǎn)，該類孕婦不建議進(jìn)行產(chǎn)前診斷，篩查出該基因攜帶者及其母系成員需要終生禁用氨基糖苷類抗菌藥物，因此，對(duì)13例線粒體12SrRNA基因突變的孕婦應(yīng)進(jìn)行了科學(xué)用藥指導(dǎo)。本研究檢測(cè)出雙基因突變攜帶者共4例，因孕婦本人聽力正常，拒絕產(chǎn)前診斷，后續(xù)妊娠結(jié)局未知。主要原因還是患者對(duì)遺傳性耳聾基因認(rèn)知的重視程度不夠，對(duì)于這種致病性臨床意義不明確，被檢者自身又不重視的情況，需要及時(shí)向患者詳細(xì)解釋這些基因的不確定性，加強(qiáng)耳聾基因檢測(cè)的宣教工作,加大醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)新生兒遺傳性耳聾基因檢測(cè)和聽力篩查等知識(shí)培訓(xùn)；建立健全新生兒遺傳性耳聾基因檢測(cè)、聽力篩查信息；通過(guò)檢測(cè)新生兒遺傳性耳聾基因，明確致聾基因類型，為家屬提供有效的預(yù)防指導(dǎo)。

在健康人群，尤其是育齡夫婦中進(jìn)行妊娠前、妊娠中預(yù)防性耳聾基因篩查，對(duì)檢出的攜帶者(如線粒體或雙方均帶有相同突變耳聾基因者)應(yīng)根據(jù)遺傳特點(diǎn)對(duì)其遺傳性耳聾風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行遺傳咨詢，必要時(shí)進(jìn)行產(chǎn)前診斷。目前，產(chǎn)前診斷技術(shù)包括有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)，有創(chuàng)技術(shù)包括羊水穿刺、絨毛穿刺、臍靜脈穿刺等，取胎兒的細(xì)胞進(jìn)行基因檢測(cè)，應(yīng)用較為廣泛[17-19]；無(wú)創(chuàng)技術(shù)包括根據(jù)胎兒游離DNA檢測(cè)胎兒基因型及超聲檢查[20]。通過(guò)產(chǎn)前診斷前瞻性避免無(wú)耳聾家族中生育遺傳性耳聾后代的可能，從而阻斷致病基因垂直傳遞，預(yù)防耳聾出生缺陷發(fā)生。目前，臨床分子診斷亦僅限于這幾種常見的基因，并不能檢測(cè)所有的致聾基因，檢測(cè)工作還需進(jìn)一步改進(jìn)和完善，并積極做好隨訪，為防止生育耳聾子女，對(duì)父母雙方實(shí)施耳聾基因測(cè)序是有必要的，將對(duì)孕婦及家庭的傷害降到最低，從而避免聽力障礙患兒出生。