楊瑞利，張慧麗，郭曉波，賈秦亮

1.西安經(jīng)開(kāi)婦幼醫(yī)院檢驗(yàn)科，陜西西安 710018；2.西安經(jīng)開(kāi)婦幼醫(yī)院產(chǎn)科，陜西西安 710018；3.西安市中心醫(yī)院血液學(xué)實(shí)驗(yàn)中心，陜西西安 710004；4.西北婦女兒童醫(yī)院檢驗(yàn)科，陜西西安 710061

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)屬于特發(fā)性妊娠期最常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為皮膚瘙癢，以血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)及總膽汁酸水平升高為突出表現(xiàn)的肝功能損害[1]。如不予以積極有效的干預(yù)，極易導(dǎo)致圍生兒早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫及新生兒死亡等[2]。目前，關(guān)于ICP發(fā)病機(jī)制尚存在一定爭(zhēng)議，可能與遺傳、內(nèi)分泌紊亂及免疫功能異常等有關(guān)[3]。硫酸基轉(zhuǎn)移酶2A1(SULT2A1)屬于肝臟正常運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程中不可缺少的“催化劑”，在膽汁酸硫酸化過(guò)程中發(fā)揮關(guān)鍵性作用，可促進(jìn)膽汁酸排出，與膽汁淤積有關(guān)[4]。Betatrophin屬于分泌型蛋白質(zhì)之一，可通過(guò)影響胰島β細(xì)胞功能及脂蛋白酶水平等介導(dǎo)脂代謝過(guò)程，進(jìn)一步影響ICP[5]。蛋白聚糖-1(syndecan-1)可通過(guò)連接細(xì)胞微環(huán)境及細(xì)胞骨架，實(shí)現(xiàn)對(duì)細(xì)胞生長(zhǎng)、分化及黏附等過(guò)程的調(diào)節(jié)，進(jìn)而影響肝功能[6]，可能介導(dǎo)ICP的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程。鑒于此，本文通過(guò)研究血清SULT2A1、Betatrophin、syndecan-1與ICP患者肝功能的關(guān)系及對(duì)圍生兒結(jié)局的影響，旨在為臨床診斷和治療提供相應(yīng)的輔助參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年4月至2021年10月西安經(jīng)開(kāi)婦幼醫(yī)院收治的105例ICP患者作為研究組；另選取同期100例體檢健康孕婦作為對(duì)照組。研究組年齡20～39歲，平均(27.48±2.31)歲；初產(chǎn)婦76例，經(jīng)產(chǎn)婦29例；體質(zhì)量指數(shù)18～32 kg/m2，平均(22.69±2.04)kg/m2；孕周13～38周，平均(29.85±0.62)周。對(duì)照組年齡20～40歲，平均(27.55±2.36)歲；體質(zhì)量指數(shù)18～32 kg/m2，平均(22.76±2.09)kg/m2；孕周14～37周，平均(29.73±0.70)周。兩組年齡、體質(zhì)量指數(shù)、孕周等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)ICP患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組所制定的ICP相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)年齡≥18歲；(3)入組前尚未接受任何相關(guān)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并血液系統(tǒng)疾病或/和其他代謝性疾??；(2)伴有惡性腫瘤；(3)既往有肝炎或肝硬化病史；(4)研究期間因故退出。所有研究對(duì)象及其家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)西安經(jīng)開(kāi)婦幼醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2研究方法 (1)樣本采集：所有患者入院后、健康孕婦體檢當(dāng)天采集空腹靜脈血4 mL，以3 000 r/min離心10 min，離心處理后取血清置于EP試管中，置于-80 ℃冰箱中待測(cè)。(2)血清指標(biāo)檢測(cè)：采用AU5800全自動(dòng)生化分析儀(美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司)以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清SULT2A1、Betatrophin、syndecan-1水平，具體操作遵循試劑盒(上海藍(lán)基生物科技有限公司)說(shuō)明書(shū)完成。(3)肝功能指標(biāo)檢測(cè)：主要指標(biāo)包括天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、ALT及堿性磷酸酶(ALP)，采用日立7060型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)。(4)叮囑所有研究對(duì)象定期于醫(yī)院接受胎心監(jiān)護(hù)，并按照研究對(duì)象疾病進(jìn)展、孕周等情況考慮開(kāi)展促成熟治療，根據(jù)其具體情況考慮剖宮產(chǎn)或陰道分娩。將早產(chǎn)、死產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩及新生兒窒息等作為不良圍生兒結(jié)局。

2 結(jié) 果

2.1研究組和對(duì)照組血清SULT2A1、Betatrophin、syndecan-1水平比較 研究組血清SULT2A1水平低于對(duì)照組，而B(niǎo)etatrophin、syndecan-1水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 研究組和對(duì)照組血清SULT2A1、Betatrophin、syndecan-1水平比較

2.2研究組和對(duì)照組肝功能指標(biāo)水平比較 研究組AST、ALT及ALP水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 研究組和對(duì)照組肝功能指標(biāo)水平比較

2.3血清SULT2A1、Betatrophin、syndecan-1水平與各項(xiàng)肝功能指標(biāo)水平的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，血清SULT2A1水平與AST、ALT、ALP水平均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；而B(niǎo)etatrophin、syndecan-1水平與AST、ALT、ALP水平均呈正相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 血清SULT2A1、Betatrophin、syndecan-1水平與各項(xiàng)肝功能指標(biāo)水平的相關(guān)性分析

2.4不良圍生兒結(jié)局的單因素分析 將研究組患者按照圍生兒結(jié)局分為不良結(jié)局組(43例)和良好結(jié)局組(62例)。單因素分析發(fā)現(xiàn)，不良結(jié)局組血清SULT2A1水平低于良好結(jié)局組，而B(niǎo)etatrophin、syndecan-1水平均高于良好結(jié)局組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而年齡、體質(zhì)量指數(shù)、孕周及生產(chǎn)次數(shù)均與ICP患者不良圍生兒結(jié)局無(wú)關(guān)(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 不良圍生兒結(jié)局的單因素分析或n(%)]

2.5多因素Logistic回歸分析ICP患者不良圍生兒結(jié)局的影響因素 建立非條件多因素Logistic回歸模型：以ICP患者圍生兒結(jié)局作為因變量(不良結(jié)局=1，良好結(jié)局=0)，以血清SULT2A1、Betatrophin、syndecan-1水平作為自變量?？紤]到樣本量不算太大，為實(shí)現(xiàn)穩(wěn)健回歸，擬納入的自變量中連續(xù)數(shù)值指標(biāo)進(jìn)行二分類轉(zhuǎn)化。轉(zhuǎn)化截?cái)嘀祬⒖疾涣冀Y(jié)局組和良好結(jié)局組總樣本的均值或中位數(shù)，并按臨床實(shí)際或習(xí)慣適當(dāng)取整?；貧w采用逐步后退法(α進(jìn)=0.05，α出=0.10)?；貧w分析結(jié)果顯示，血清SULT2A1水平降低(≤23 μmol/L)、Betatrophin水平升高(≥650 pg/mL)及syndecan-1水平升高(≥53 ng/mL)為ICP患者不良圍生兒結(jié)局的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 多因素Logistic回歸分析ICP患者不良圍生兒結(jié)局的影響因素

3 討 論

ICP好發(fā)于中晚期孕婦，目前普遍認(rèn)為其與患者糖脂代謝紊亂有關(guān)。ICP患者往往存在不同程度的膽汁淤積，從而促使其無(wú)法順利完成肝腸循環(huán)，致胰島素生長(zhǎng)因子-1分泌異常，進(jìn)一步導(dǎo)致β細(xì)胞正常功能出現(xiàn)障礙，最終引發(fā)糖代謝紊亂[8-10]。此外，ICP發(fā)生后因膽汁于肝內(nèi)大量積聚，會(huì)對(duì)肝細(xì)胞及組織產(chǎn)生直接損傷，直接影響母嬰的生命健康安全。相關(guān)研究表明，總膽汁酸水平異常升高是有效評(píng)估ICP的可靠指標(biāo)之一，且ICP患者體內(nèi)特有的總膽汁酸水平升高會(huì)導(dǎo)致新生兒宮內(nèi)缺氧發(fā)生，繼而引起一系列新生兒不良結(jié)局發(fā)生[11-13]。然而，其他肝膽疾病患者亦存在總膽汁酸水平的異常改變，從而導(dǎo)致該指標(biāo)在判定ICP對(duì)新生兒結(jié)局方面存在特異性較低的局限性。血清學(xué)指標(biāo)檢測(cè)是近年來(lái)備受關(guān)注的檢測(cè)技術(shù)，可實(shí)現(xiàn)對(duì)多種疾病的輔助診斷，并且具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷性小及可重復(fù)性較高等優(yōu)勢(shì)。因此，尋找更有價(jià)值的ICP評(píng)估指標(biāo)顯得尤為重要。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組血清SULT2A1水平低于對(duì)照組，而B(niǎo)etatrophin、syndecan-1水平均高于對(duì)照組，這反映了ICP患者血清SULT2A1水平存在異常低表達(dá)，而血清Betatrophin、syndecan-1水平存在明顯高表達(dá)。分析原因，SULT2A1屬于硫酸基轉(zhuǎn)移酶家族的重要成員之一，介導(dǎo)了類固醇激素于機(jī)體內(nèi)的硫酸化過(guò)程，當(dāng)其表達(dá)水平降低時(shí)，可能無(wú)法提高膽汁酸的水溶性，從而使其排出受阻，進(jìn)一步使膽汁酸淤積于體內(nèi)，并對(duì)肝細(xì)胞造成損害，最終引發(fā)ICP[14]。Betatrophin主要是由肝臟及脂肪組織分泌的一種血管生成樣蛋白，主要作用在于脂質(zhì)代謝的調(diào)節(jié)及胰島素抵抗的改善，ICP發(fā)生后，機(jī)體啟動(dòng)代償機(jī)制，從而導(dǎo)致Betatrophin水平增加[15]。syndecan-1屬于跨膜細(xì)胞表面分子之一，可啟動(dòng)胞外及胞內(nèi)環(huán)境的串聯(lián)，在組織間信號(hào)傳遞過(guò)程中扮演至關(guān)重要的角色，通過(guò)調(diào)控肝細(xì)胞的增殖及凋亡等途徑，間接介導(dǎo)肝損傷發(fā)生[16]。相對(duì)于總膽汁酸而言，上述各項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)水平受其他肝臟疾病的影響相對(duì)較小，從而可能獲得較為理想的診斷特異性。本研究結(jié)果顯示，研究組AST、ALT及ALP水平均高于對(duì)照組，提示ICP患者存在明顯的肝功能損害。ICP發(fā)生后，會(huì)導(dǎo)致大量的膽汁淤積在肝內(nèi)，進(jìn)一步對(duì)肝臟產(chǎn)生直接損害，從而導(dǎo)致上述反映機(jī)體肝臟功能的指標(biāo)水平明顯升高。Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，血清SULT2A1水平與AST、ALT、ALP水平均呈負(fù)相關(guān)，而B(niǎo)etatrophin、syndecan-1水平與AST、ALT、ALP水平均呈正相關(guān)，由此提示血清SULT2A1、Betatrophin、syndecan-1水平與ICP患者肝功能均有關(guān)，即隨著血清SULT2A1水平降低及Betatrophin、syndecan-1水平升高，ICP患者肝功能越差。分析原因，SULT2A1屬于膽汁酸肝內(nèi)合成的關(guān)鍵酶之一，當(dāng)SULT2A1水平過(guò)低時(shí)，其難以對(duì)膽汁酸實(shí)施硫酸化，從而無(wú)法促使其在機(jī)體內(nèi)成為初級(jí)結(jié)合型膽汁酸，從而導(dǎo)致膽汁酸過(guò)高使肝細(xì)胞毒性加劇[4]。Betatrophin可通過(guò)對(duì)脂蛋白酶活性進(jìn)行抑制，繼而升高甘油三酯水平，促進(jìn)機(jī)體代謝紊亂發(fā)生，進(jìn)一步加劇對(duì)患者肝功能的損害[17]。syndecan-1可通過(guò)直接結(jié)合轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1，抑制其發(fā)揮作用或通過(guò)調(diào)節(jié)結(jié)合血小板反應(yīng)蛋白-1影響轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1激活，進(jìn)一步阻斷其對(duì)細(xì)胞有絲分裂及血管再生等的刺激作用，從而導(dǎo)致肝組織損害加劇[16]。本研究結(jié)果顯示，不良結(jié)局組血清SULT2A1水平低于良好結(jié)局組，而B(niǎo)etatrophin、syndecan-1水平均高于良好結(jié)局組。分析原因，可能是上述指標(biāo)的異常表達(dá)，可通過(guò)調(diào)節(jié)膽汁酸水平、抑制脂蛋白酶活性及抑制轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1等途徑，對(duì)患者肝組織造成損害，進(jìn)一步對(duì)胎兒造成間接影響。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，血清SULT2A1水平降低(≤23 μmol/L)、Betatrophin水平升高(≥650 pg/mL)及syndecan-1水平升高(≥53 ng/mL)為ICP患者不良圍生兒結(jié)局的危險(xiǎn)因素?？紤]原因，可能是隨著血清SULT2A1水平降低及Betatrophin、syndecan-1水平升高，患者肝功能受損越嚴(yán)重，從而對(duì)胎兒的宮內(nèi)生長(zhǎng)環(huán)境產(chǎn)生不利影響，因此對(duì)胎兒造成的影響更明顯。

綜上所述，血清SULT2A1、Betatrophin、syndecan-1在ICP患者中存在異常表達(dá)，并且與肝功能及圍生兒結(jié)局有關(guān)，可作為臨床輔助診斷ICP的可靠指標(biāo)。