熊洋洋 金夢(mèng) 馬涵 姜玲玲 陳韶華 沈哲

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生在完成醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)和技能的系統(tǒng)學(xué)習(xí)之后，第一次參與臨床工作，是醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床醫(yī)師的關(guān)鍵過(guò)程，也是培養(yǎng)合格醫(yī)師的重要環(huán)節(jié)。臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中，教師應(yīng)注重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐、獨(dú)立工作的能力。消化內(nèi)科是臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的重要科室。近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡診療技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，消化病學(xué)發(fā)展迅速，已成為特色鮮明、內(nèi)涵豐富、專業(yè)實(shí)踐性很強(qiáng)的一門(mén)學(xué)科。但目前消化內(nèi)科實(shí)習(xí)帶教仍以臨床疾病診治的理論知識(shí)為主，忽略了內(nèi)鏡作為消化內(nèi)科重要的臨床診斷和治療手段，不利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力。《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加快醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》強(qiáng)調(diào)，醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)教育改革的重點(diǎn)，目前消化內(nèi)科傳統(tǒng)的“填鴨式”教學(xué)、視頻教學(xué)及觀摩教學(xué)雖然能夠在理論方面取得良好的效果，但在實(shí)踐能力培養(yǎng)方面卻不甚理想[1-2]?；诖?，文章提出在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中應(yīng)用虛擬消化內(nèi)鏡技術(shù)，分析其在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用及優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 消化內(nèi)科傳統(tǒng)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)模式的弊端

傳統(tǒng)的“填鴨式”教學(xué)和視頻教學(xué)是目前消化內(nèi)科常見(jiàn)的帶教模式，這兩種模式均是以教師講授為主，通過(guò)內(nèi)鏡圖片或視頻的形式，加深學(xué)生對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和理解，學(xué)生一直處于被動(dòng)接受知識(shí)的過(guò)程，忽視了對(duì)其臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)[1-2]。觀摩教學(xué)模式是教師帶領(lǐng)實(shí)習(xí)學(xué)生參觀內(nèi)鏡室，觀看臨床內(nèi)鏡操作的過(guò)程，教師全程講解內(nèi)鏡操作內(nèi)容，學(xué)生聆聽(tīng)、記錄相關(guān)知識(shí)點(diǎn)。與前兩種模式相比，觀摩教學(xué)進(jìn)一步拉近了學(xué)生與內(nèi)鏡診療的距離，但由于內(nèi)鏡操作具有知識(shí)覆蓋廣、相對(duì)抽象等特點(diǎn)，學(xué)生很難在短時(shí)間內(nèi)消化吸收[3]。以問(wèn)題為導(dǎo)向的翻轉(zhuǎn)課堂、以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（problem based learning，PBL）、以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（case based learning，CBL）在一定程度上調(diào)動(dòng)了學(xué)生的主觀能動(dòng)性和自主學(xué)習(xí)能力，但在培養(yǎng)學(xué)生消化內(nèi)鏡實(shí)踐操作能力方面仍是空白[4-6]。此外，由于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，學(xué)生很難在臨床實(shí)習(xí)中接觸真實(shí)的內(nèi)鏡操作，因此，以往消化內(nèi)鏡實(shí)習(xí)的教學(xué)質(zhì)量長(zhǎng)期無(wú)法得到改善，消化內(nèi)鏡也成為教學(xué)的難點(diǎn)之一。

2 消化內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)內(nèi)鏡教學(xué)的重要性和必要性

國(guó)內(nèi)多位學(xué)者先后強(qiáng)調(diào)在臨床實(shí)習(xí)中開(kāi)展內(nèi)鏡教學(xué)的重要性及必要性，謝睿等[7]發(fā)現(xiàn)在實(shí)習(xí)帶教過(guò)程中如果能使學(xué)生從感性到理性認(rèn)識(shí)到胃腸鏡的優(yōu)勢(shì)及價(jià)值，將會(huì)更好地調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，如胃腸鏡檢查不僅是消化性潰瘍、胃腸息肉、惡性腫瘤、間質(zhì)瘤等疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，早期還能通過(guò)內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療避免患者外科手術(shù)創(chuàng)傷的痛苦，縮短住院時(shí)間，降低治療費(fèi)用。臨床實(shí)習(xí)帶教不能僅局限于教學(xué)查房、講解疾病知識(shí)及書(shū)寫(xiě)病例，適時(shí)將內(nèi)鏡這一特色消化診療手段引入到教學(xué)中，可以使學(xué)生更全面地了解消化內(nèi)科的特色及優(yōu)勢(shì)，提高對(duì)該學(xué)科的實(shí)習(xí)興趣，進(jìn)而提高實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量。陳洪等[8]認(rèn)為學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)階段應(yīng)重視消化道內(nèi)鏡相關(guān)知識(shí)和技術(shù)的學(xué)習(xí)，有利于為以后培養(yǎng)臨床基本思維、基本方法、基本技能打下良好的基礎(chǔ)。國(guó)外早在2004 年就將內(nèi)鏡技術(shù)納入到臨床實(shí)習(xí)生的教學(xué)輪轉(zhuǎn)計(jì)劃中，如日本廣島醫(yī)學(xué)部本科臨床實(shí)習(xí)計(jì)劃包括內(nèi)科、外科、婦科、兒科等各科輪轉(zhuǎn)，同時(shí)還安排學(xué)生進(jìn)行2 周的胃腸道內(nèi)鏡實(shí)習(xí)，并要求學(xué)生學(xué)習(xí)以下內(nèi)容：（1）內(nèi)鏡設(shè)備的基本構(gòu)造、功能及使用方法；（2）內(nèi)鏡檢查或治療的適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥及其處理方法；（3）內(nèi)鏡檢查或治療前患者的準(zhǔn)備，操作后患者的處置方法；（4）不同內(nèi)鏡診斷學(xué)的基本步驟，包括普通內(nèi)鏡、染色內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡、胰膽管內(nèi)鏡等檢查以及活檢技術(shù)等；（5）各種內(nèi)鏡治療技術(shù)的過(guò)程及注意事項(xiàng)，包括息肉切除術(shù)、內(nèi)鏡下止血術(shù)、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)、食道狹窄擴(kuò)張術(shù)、食道支架置入術(shù)、異物取出術(shù)、食道靜脈曲張?zhí)自委熜g(shù)和硬化治療術(shù)、十二指腸乳頭切開(kāi)術(shù)、十二指腸乳頭擴(kuò)張術(shù)、膽道結(jié)石碎石術(shù)、膽道支架置入術(shù)、鼻膽管引流術(shù)等[8]。從該計(jì)劃的具體安排可以看出，在實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)過(guò)程中，日本的醫(yī)學(xué)院校對(duì)胃腸道內(nèi)鏡相關(guān)知識(shí)與技術(shù)的學(xué)習(xí)是比較重視的，上述相關(guān)經(jīng)驗(yàn)值得國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校加以借鑒。但消化內(nèi)鏡畢竟是一項(xiàng)侵入性操作，可能會(huì)給患者帶來(lái)不適，操作不當(dāng)甚至可能發(fā)生穿孔、出血、感染等醫(yī)療意外，因此如何能夠讓學(xué)生如臨其境地感受和操作內(nèi)鏡，又能避免醫(yī)療隱患，一直困擾著臨床帶教老師，近年來(lái)虛擬消化內(nèi)鏡技術(shù)的出現(xiàn)和快速發(fā)展很好地解決了這一問(wèn)題[9-11]。

3 虛擬消化內(nèi)鏡技術(shù)在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用及優(yōu)勢(shì)

3.1 虛擬消化內(nèi)鏡技術(shù)

虛擬消化內(nèi)鏡技術(shù)是利用電腦模擬消化道三維空間結(jié)構(gòu)生成的虛擬操作環(huán)境，通過(guò)運(yùn)用視覺(jué)反饋、力反饋、觸覺(jué)反饋、聲音反饋等技術(shù)，逼真模擬臨床被檢查者的真實(shí)感受和內(nèi)鏡操作醫(yī)師的環(huán)境及手感，使操作者獲得如同臨床真實(shí)操作般的感覺(jué)和體驗(yàn)，從而訓(xùn)練和提高操作者的內(nèi)鏡診斷和治療技術(shù)[12-13]。目前商業(yè)用途的虛擬消化內(nèi)鏡模擬器主要有GI Mentor、CAE EndoVR 和Accu Touch VR 等。多項(xiàng)研究表明接受虛擬消化內(nèi)鏡技術(shù)培訓(xùn)的學(xué)員與傳統(tǒng)方式培訓(xùn)的學(xué)員相比成績(jī)更加優(yōu)異，內(nèi)鏡安全性更高，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)得到進(jìn)一步降低，提示虛擬消化內(nèi)鏡技術(shù)在培養(yǎng)新手內(nèi)鏡醫(yī)師實(shí)踐操作能力發(fā)揮了重要作用[14-15]。目前學(xué)生通過(guò)模擬器可實(shí)現(xiàn)常規(guī)胃腸鏡檢查、常見(jiàn)消化道疾病的診斷、病變活檢、息肉摘除、內(nèi)鏡下止血、經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)、超聲內(nèi)鏡等操作[16-17]。

3.2 虛擬消化內(nèi)鏡技術(shù)在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用

筆者科室教學(xué)團(tuán)隊(duì)前期通過(guò)設(shè)立虛擬消化內(nèi)鏡教學(xué)課程，開(kāi)展胃鏡模擬訓(xùn)練、結(jié)腸鏡模擬訓(xùn)練、胃腸息肉治療模擬訓(xùn)練、胃腸出血治療模擬訓(xùn)練等課程，發(fā)現(xiàn)基于虛擬消化內(nèi)鏡技術(shù)的臨床實(shí)踐教學(xué)模式不僅可加深學(xué)生對(duì)消化道常見(jiàn)疾病的診療知識(shí)與內(nèi)鏡下表現(xiàn)的印象，還能最大限度地提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提升內(nèi)鏡實(shí)習(xí)的教學(xué)質(zhì)量，從而到達(dá)事半功倍的教學(xué)效果。

虛擬消化內(nèi)鏡技術(shù)教學(xué)模式操作方法：教師講解內(nèi)鏡操作相關(guān)知識(shí)、適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥、檢查注意事項(xiàng)及風(fēng)險(xiǎn)；教師進(jìn)行示范性操作，必要時(shí)手把手進(jìn)行教學(xué)；學(xué)生獨(dú)立操作時(shí)，教師啟發(fā)學(xué)生結(jié)合消化道解剖結(jié)構(gòu)、病理及內(nèi)科學(xué)知識(shí)實(shí)施模擬內(nèi)鏡操作；學(xué)生通過(guò)虛擬消化內(nèi)鏡技術(shù)，掌握常見(jiàn)疾病內(nèi)鏡下常見(jiàn)表現(xiàn)；學(xué)生進(jìn)行小組討論，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行診斷及鑒別診斷，制定下一步治療方案。

虛擬消化內(nèi)鏡技術(shù)在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中應(yīng)用需要注意的問(wèn)題：（1）教師應(yīng)將虛擬消化內(nèi)鏡操作與解剖基礎(chǔ)、病理和內(nèi)科學(xué)知識(shí)融會(huì)貫通，幫助學(xué)生認(rèn)識(shí)消化道常見(jiàn)疾病診斷和治療過(guò)程，提升學(xué)生臨床實(shí)踐能力；（2）教師應(yīng)將虛擬消化內(nèi)鏡操作內(nèi)容與臨床病例相結(jié)合，提高學(xué)生的分析歸納能力，加深學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的理解，學(xué)生更好地認(rèn)識(shí)疾病內(nèi)鏡下的表現(xiàn)，幫助學(xué)生更好地理解和掌握消化道常見(jiàn)疾病的特點(diǎn)；（3）在虛擬消化內(nèi)鏡操作教學(xué)中，學(xué)生在短時(shí)間內(nèi)無(wú)法專業(yè)地完成內(nèi)鏡操作，教師應(yīng)通過(guò)啟發(fā)教育學(xué)生，幫助學(xué)生持續(xù)獲得學(xué)習(xí)的興趣和主動(dòng)性，切身體會(huì)應(yīng)用基礎(chǔ)理論知識(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的樂(lè)趣，讓學(xué)生在操作中有更大的空間去思考及學(xué)習(xí)，提高學(xué)習(xí)中的自主思考能力；（4）小組討論期間，教師應(yīng)鼓勵(lì)每位學(xué)生發(fā)言，了解學(xué)生遇到的問(wèn)題和困難，幫助學(xué)生掌握疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡下表現(xiàn)及其診療特點(diǎn)。

3.3 虛擬消化內(nèi)鏡技術(shù)在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的優(yōu)勢(shì)

虛擬消化內(nèi)鏡技術(shù)有以下特點(diǎn)：（1）直觀準(zhǔn)確。虛擬消化內(nèi)鏡技術(shù)可以直觀、準(zhǔn)確地觀察食管、胃、十二指腸球部、十二指腸降部、結(jié)腸及直腸黏膜，觀察病灶色澤、大小、形態(tài)及周邊黏膜狀態(tài)，隨著近年來(lái)染色放大內(nèi)鏡技術(shù)、超聲內(nèi)鏡技術(shù)等技術(shù)的發(fā)展，對(duì)病灶的觀察更加精細(xì)，進(jìn)一步提高術(shù)前診斷陽(yáng)性率；（2）安全。虛擬消化內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用安全，不會(huì)對(duì)臨床患者產(chǎn)生傷害，且鏡身較為柔軟，符合臨床實(shí)際操作手感，可以反復(fù)多次重復(fù)操作，便于教學(xué)；（3）診斷與治療并行。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，虛擬消化內(nèi)鏡技術(shù)可以實(shí)現(xiàn)多種內(nèi)鏡下治療，如息肉切除、病變活檢、內(nèi)鏡下止血等，在診斷疾病的同時(shí)可以實(shí)現(xiàn)內(nèi)鏡下的治療。因此，虛擬消化內(nèi)鏡技術(shù)不僅要求學(xué)生手腦并用，還要求學(xué)生將所學(xué)的解剖、病理、內(nèi)科學(xué)知識(shí)融會(huì)貫通，加深了學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)理論知識(shí)的掌握，同時(shí)鍛煉了學(xué)生的臨床實(shí)踐能力，在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中具有較多的優(yōu)勢(shì)。

首先，虛擬消化內(nèi)鏡技術(shù)能夠提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和自主學(xué)習(xí)能力?，F(xiàn)階段臨床實(shí)習(xí)期間內(nèi)鏡的實(shí)踐教學(xué)時(shí)間有限，教學(xué)形式仍舊以帶教老師為核心，帶教形式單一、枯燥，圖文內(nèi)容抽象，基礎(chǔ)知識(shí)晦澀，學(xué)生常難以理解，無(wú)法引起學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，教學(xué)效果差，實(shí)踐教學(xué)效率低。通過(guò)虛擬消化內(nèi)鏡技術(shù)的臨床實(shí)踐教學(xué)，學(xué)生可以直觀、真實(shí)、形象地觀察到食管、胃、十二指腸、結(jié)腸及直腸等臟器的解剖結(jié)構(gòu)，帶教老師在實(shí)施內(nèi)鏡下檢查或治療的同時(shí)，講解操作步驟及注意事項(xiàng)，指出疾病的內(nèi)鏡下表現(xiàn)特點(diǎn)，使學(xué)生能夠深刻體會(huì)和理解消化系統(tǒng)疾病的演變及治療要點(diǎn)。范玉晶等[2]對(duì)五年制臨床本科學(xué)生研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，增加內(nèi)鏡模擬操作教學(xué)不僅可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和自主學(xué)習(xí)能力，還可以提高學(xué)生的基礎(chǔ)理論知識(shí)和實(shí)踐應(yīng)用能力水平。筆者所在教學(xué)團(tuán)隊(duì)亦發(fā)現(xiàn)合理開(kāi)展虛擬消化內(nèi)鏡技術(shù)的臨床實(shí)踐教學(xué)模式不僅可加深學(xué)生對(duì)消化道常見(jiàn)疾病的診療知識(shí)與內(nèi)鏡下表現(xiàn)的印象，還能最大限度地提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提升內(nèi)鏡實(shí)習(xí)的教學(xué)質(zhì)量，從而到達(dá)事半功倍的教學(xué)效果。

其次，虛擬消化內(nèi)鏡技術(shù)能夠豐富臨床教學(xué)內(nèi)容，可以幫助學(xué)生將所學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)與臨床實(shí)踐結(jié)合起來(lái)，更好地掌握消化道重要的解剖結(jié)構(gòu)。消化道解剖基礎(chǔ)及病理生理知識(shí)復(fù)雜、專業(yè)性強(qiáng)，是教學(xué)的重點(diǎn)及難點(diǎn)。在臨床實(shí)踐教學(xué)的理論課程中帶教老師用圖片、視頻展示消化道基本的解剖結(jié)構(gòu)、常見(jiàn)疾病內(nèi)鏡下表現(xiàn)，雖然能一定程度帶動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，但這樣的教學(xué)并不直觀，枯燥乏味，學(xué)生很難迅速進(jìn)入狀態(tài)。李信等[3]分別采用消化內(nèi)鏡現(xiàn)場(chǎng)觀摩教學(xué)法和普通教學(xué)法隨機(jī)對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)1 年的研究，發(fā)現(xiàn)消化內(nèi)鏡現(xiàn)場(chǎng)觀摩教學(xué)法能夠增加課堂的生動(dòng)性，學(xué)生能更好地掌握消化疾病知識(shí)，但由于內(nèi)鏡操作具有知識(shí)覆蓋廣、相對(duì)抽象等特點(diǎn)，學(xué)生很難在短時(shí)間內(nèi)消化吸收。虛擬消化內(nèi)鏡技術(shù)能進(jìn)一步拉近學(xué)生與內(nèi)鏡診療的距離，學(xué)生通過(guò)實(shí)際操作，親身體驗(yàn)消化內(nèi)科常見(jiàn)病、多見(jiàn)病及內(nèi)鏡下的檢查及治療，更直觀地感受和了解掌握消化道重要組織結(jié)構(gòu)、解剖關(guān)系和病變特點(diǎn)，進(jìn)一步引入息肉切除、病變活檢、內(nèi)鏡下止血等治療展示，供學(xué)生反復(fù)操作學(xué)習(xí)，使得學(xué)生能夠快速理解消化疾病的解剖變異、病理變化、臨床常見(jiàn)病及疑難病的鏡下特點(diǎn)，同時(shí)更是在傳統(tǒng)的教學(xué)模式下實(shí)現(xiàn)了教學(xué)方法的轉(zhuǎn)型，拓寬了消化內(nèi)科臨床實(shí)踐教學(xué)的視野和視角，做到了理論聯(lián)系實(shí)際，提升了臨床實(shí)踐教學(xué)的深度和廣度，豐富了教學(xué)內(nèi)容，提高了教學(xué)效果。

虛擬消化內(nèi)鏡技術(shù)可以減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，同時(shí)操作可重復(fù)性高、節(jié)約了培訓(xùn)時(shí)間和成本。傳統(tǒng)的消化內(nèi)鏡培訓(xùn)模式中，學(xué)生通過(guò)上級(jí)醫(yī)師的監(jiān)督，不斷地進(jìn)行操作和訓(xùn)練，該方法可能存在較多的弊端，如增加患者的不適感及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，內(nèi)鏡檢查時(shí)間較長(zhǎng)，提高了麻醉時(shí)間及風(fēng)險(xiǎn)，在目前的國(guó)內(nèi)醫(yī)療環(huán)境中難以得到廣泛推廣。隨著科技的不斷進(jìn)步，虛擬消化內(nèi)鏡技術(shù)也不斷發(fā)展，其可以模擬臨床的絕大多數(shù)操作，圖像更加清晰真實(shí)，學(xué)生操作體驗(yàn)更加接近臨床，具有安全性及方便性，學(xué)生可以反復(fù)操作內(nèi)鏡，節(jié)約了培訓(xùn)時(shí)間和成本；其與傳統(tǒng)的翻轉(zhuǎn)課堂、視頻教學(xué)、觀摩教學(xué)等方法相結(jié)合，可以使臨床教學(xué)手段多樣，進(jìn)一步提高教學(xué)質(zhì)量。

綜上所述，虛擬消化內(nèi)鏡技術(shù)在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用符合國(guó)家醫(yī)學(xué)教育課題教學(xué)改革的要求，拓寬了實(shí)習(xí)學(xué)生的臨床實(shí)踐教學(xué)的視野和視角，做到了理論聯(lián)系實(shí)際，提升了臨床實(shí)踐教學(xué)的深度和廣度，豐富了教學(xué)模式和手段，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力和臨床實(shí)踐能力，能夠提高消化內(nèi)科內(nèi)鏡實(shí)習(xí)教學(xué)的質(zhì)量及效率。