任鵬鵬 吳海艷
國務(wù)院辦公廳于2020 年發(fā)布《教育部 國家衛(wèi)生健康委 國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推動(dòng)中醫(yī)藥教育改革與高質(zhì)量發(fā)展的實(shí)施意見》[1](教高〔2020〕6 號),明確要求將中醫(yī)藥課程作為本科臨床醫(yī)學(xué)類專業(yè)必修課和畢業(yè)實(shí)習(xí)內(nèi)容,同時(shí)增加課程學(xué)時(shí),此外,很多院校將中醫(yī)藥課程由考查課轉(zhuǎn)變?yōu)榭荚囌n程。目前在西醫(yī)院校開設(shè)中醫(yī)學(xué)課程已成為我國醫(yī)學(xué)教育的一大特色,教育部、國家中醫(yī)藥管理局一直高度重視西醫(yī)學(xué)生的中醫(yī)教育,近年來,本教學(xué)團(tuán)隊(duì)深化醫(yī)教協(xié)同,多項(xiàng)措施并舉推動(dòng)高等醫(yī)學(xué)院校進(jìn)一步加強(qiáng)院校教育階段臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的中醫(yī)學(xué)教育,在臨床師生共同努力和探索下,取得了一定成果,但也存在一些不足,如中醫(yī)理論抽象、典籍晦澀難懂、臨床實(shí)踐較少、課時(shí)安排有限等,如何進(jìn)一步提高西醫(yī)院校中醫(yī)教學(xué)質(zhì)量,培養(yǎng)復(fù)合型臨床人才,依然任重道遠(yuǎn)[2]。因此,為突破瓶頸,教學(xué)團(tuán)隊(duì)從轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)角度切入,著眼于現(xiàn)實(shí)問題,提出切實(shí)跟進(jìn)措施,建立以臨床“踐”習(xí)為主的TL 教學(xué)法理念,立足人才培養(yǎng),優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容,改革考核方式,深入探討TL 教學(xué)法對于西醫(yī)院校中醫(yī)教學(xué)的意義,對于培養(yǎng)復(fù)合型醫(yī)療人才具有重要意義。同時(shí),教學(xué)相長,改革創(chuàng)新對師生互相提高文化修養(yǎng),增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)意識及崗位勝任力,培養(yǎng)批判思維,重視臨床實(shí)踐等方面發(fā)揮重要作用。
中醫(yī)藥學(xué)經(jīng)過千年延續(xù)和積累,理論不斷豐富、發(fā)展、成熟,技術(shù)逐步提高、創(chuàng)新、突破,最終形成自身獨(dú)特的思想理論體系和特色診療技術(shù),從宏觀的角度認(rèn)識疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸,與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微觀世界相輔相成,其理論體系博大精深。然而,相較于中醫(yī)學(xué)豐富的內(nèi)容和抽象的理論而言,西醫(yī)院校在中醫(yī)學(xué)課時(shí)設(shè)置上顯得十分有限,而且其課程一般設(shè)置在第三學(xué)年,先入為主的西醫(yī)思維也會(huì)對學(xué)生中醫(yī)藥學(xué)習(xí)形成困擾[3],思維的差異與思想的沖擊導(dǎo)致很多學(xué)生對于中醫(yī)的學(xué)習(xí)產(chǎn)生困惑和抵觸。
此外,教師在課程講授上存在授課方式單一、教學(xué)思維固化,教學(xué)方法探索流于形式等問題,學(xué)生對理論理解表淺的本質(zhì)未能根本改變[4]。中醫(yī)學(xué)作為一門經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)也十分重視實(shí)踐,而中醫(yī)學(xué)實(shí)踐課程在時(shí)間安排上又捉襟見肘,有時(shí)缺乏典型的見習(xí)病案[5],亦直接導(dǎo)致學(xué)生無法對于學(xué)習(xí)的理論有直觀的認(rèn)識以及深入的理解。
最后,縱觀西醫(yī)院校中醫(yī)教學(xué)評價(jià),仍然較為單一、片面,無法體現(xiàn)出中醫(yī)藥教學(xué)的特色和特點(diǎn),達(dá)到理想教學(xué)的目的。因此,針對西醫(yī)院校中醫(yī)教學(xué),急需引進(jìn)新的教學(xué)思想與理念。而學(xué)生在這種思想的沖擊與轉(zhuǎn)變,自我的矛盾與焦慮中,迎來轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)(transformative learning,TL)教學(xué)法的可能。
21 世紀(jì),《柳葉刀》雜志再次倡導(dǎo)第三次醫(yī)療教學(xué)改革,強(qiáng)調(diào)“轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)”[6],轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)是指能夠通過新的教育模式,逐步引導(dǎo)學(xué)生完成三個(gè)重要的轉(zhuǎn)化過程:即從死記硬背式學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)化為能夠整合信息的自主學(xué)習(xí);從為專業(yè)文憑而學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)化為通過有效的團(tuán)隊(duì)合作來獲得核心競爭力以及崗位勝任力;從不加批判地接受現(xiàn)有教育轉(zhuǎn)化為借鑒全球經(jīng)驗(yàn)來實(shí)現(xiàn)自我革新。
TL 理論最早是由哥倫比亞大學(xué)的杰克·麥茲羅(Jack Mezirow)提出[7],目前美國對于TL 的研究已經(jīng)成熟,并平穩(wěn)發(fā)展,但是我國理論起步較晚,仍需要深入探索[8]。TL 理論是教育心理學(xué)六大理論之一,其核心是視角轉(zhuǎn)化,也就是改變教師認(rèn)為理所當(dāng)然的參考框架??梢詫L 理解為在失敗、困難、挫折、困頓中,汲取教訓(xùn),提煉經(jīng)驗(yàn),獲取真知[9]。它亦被稱為“質(zhì)變式學(xué)習(xí)”或“轉(zhuǎn)換式學(xué)習(xí)”抑或“嬗變式學(xué)習(xí)”等[10]。雖然,TL理論在不同的階段和過程有著不同的解讀,以至于形成了不同的理論流派,但是觀點(diǎn)基本一致的是對轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)發(fā)生的三個(gè)完整階段的概括,即觸發(fā)事件、質(zhì)疑假設(shè)和重新整合[8]。
TL 教學(xué)法是一種以學(xué)生為中心的學(xué)習(xí)過程,在西醫(yī)院校的中醫(yī)教學(xué)過程亦是以學(xué)生為主體[11],教師可通過批判性反思和話語積極引導(dǎo)學(xué)生,鼓勵(lì)學(xué)生提出質(zhì)疑,以便更深入地理解和探索現(xiàn)有知識或觀點(diǎn),這種教學(xué)過程有助于學(xué)生由教師講授式學(xué)習(xí)向自我學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)化,激發(fā)學(xué)生獨(dú)立思考、批判思維、處理實(shí)際問題的能力。
在記憶式教學(xué)、形成式教學(xué)和TL 教學(xué)這三種序貫性或連續(xù)性教學(xué)層次中,TL 教學(xué)法處于最高層。記憶式教學(xué)主要是對于專業(yè)性知識以及專業(yè)性技能的教學(xué),其教學(xué)目的是培養(yǎng)專業(yè)人才;形成式教學(xué)主要針對培養(yǎng)學(xué)生的價(jià)值觀,如職業(yè)道德、職業(yè)素養(yǎng)與專業(yè)操守;TL 教學(xué)法則旨在培養(yǎng)領(lǐng)導(dǎo)素質(zhì)及能力,使師生共進(jìn),互相成就,最終成為思想變革的發(fā)起者、推動(dòng)者。因此,成功的教育應(yīng)涵蓋全部的三個(gè)層次,顯而易見,前一層次是后一層次的基礎(chǔ)。
研究發(fā)現(xiàn),西醫(yī)院?!吨嗅t(yī)學(xué)》教學(xué)應(yīng)以培養(yǎng)學(xué)生對中醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)興趣為教學(xué)重點(diǎn)[12],且調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性、促進(jìn)自主學(xué)習(xí)是解決新時(shí)期西醫(yī)院校《中醫(yī)學(xué)》教學(xué)現(xiàn)狀的首要對策[13]。而TL 教學(xué)法可以讓學(xué)生在特定的真實(shí)生活或臨床情景中直擊矛盾或直面問題,激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)熱情和興趣。教師也可以通過不同的方式鼓勵(lì)和引導(dǎo)學(xué)生去探索知識,從而獲取真知,如此主動(dòng)的學(xué)習(xí)過程可以充分發(fā)掘?qū)W生自主學(xué)習(xí)潛能[8]。TL 教學(xué)法也要求學(xué)生在教學(xué)中為主導(dǎo)地位,教師在教學(xué)中為引導(dǎo)地位[14]。西醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)了系統(tǒng)的西醫(yī)課程后,在逐步搭建西醫(yī)理論體系過程中,突然接觸到中醫(yī)學(xué)這一完全不同的甚至矛盾的理論,會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的矛盾和困惑,通過臨床“踐”習(xí),教師積極合理地引導(dǎo)和鼓勵(lì),激勵(lì)學(xué)生消除抵觸和焦慮,完成自我探索、嘗試和反思,努力構(gòu)建兩套獨(dú)立醫(yī)學(xué)理論體系。
“獨(dú)學(xué)而無友,則孤陋而寡聞”,TL 教學(xué)法強(qiáng)調(diào)通過集體的努力快速獲取知識,同時(shí)為日后臨床工作中團(tuán)隊(duì)合作打下基礎(chǔ)。TL 教學(xué)法不僅給學(xué)生提供了一種全新有效的學(xué)習(xí)方式,而且更能夠使師生工作時(shí)教學(xué)相長,并不斷使學(xué)生融入工作環(huán)境,勝任工作崗位[15]。在臨床工作中,學(xué)生可能會(huì)遇到一些棘手的患者,往往涉及多臟器,病情復(fù)雜,通過構(gòu)建一個(gè)特定場景,令學(xué)生置于窘迫境地,主動(dòng)尋求團(tuán)隊(duì)的幫助。同時(shí)通過患者和群眾的特殊需求,引導(dǎo)學(xué)生尋求中西醫(yī)結(jié)合診治的方法和突破,激勵(lì)學(xué)生終生學(xué)習(xí),擴(kuò)寬知識。
批判性思維是當(dāng)今教育領(lǐng)域重要的概念,TL 的核心要素即是批判性思維,批判思維也是TL 發(fā)生的媒介。TL 教學(xué)法強(qiáng)調(diào)反思,包括內(nèi)容反思、過程反思以及前提反思。TL 教學(xué)法鼓勵(lì)學(xué)生提出有根據(jù)的質(zhì)疑,收集整合信息和知識,進(jìn)行分析和判斷,將被動(dòng)的等待與接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)的尋求和探索,運(yùn)用科學(xué)思維識別、分析、評論,充分考慮影響因素及不確定性,最終解決問題。學(xué)生可以運(yùn)用所學(xué)的知識以及技能,有目的、有思考、有選擇地去解決問題,激發(fā)學(xué)習(xí)興趣和主動(dòng)性[16]。由被動(dòng)的填鴨式學(xué)習(xí)、接受式學(xué)習(xí),轉(zhuǎn)變?yōu)樽灾鲗W(xué)習(xí),能夠獨(dú)立、自主、高效地吸收知識,同時(shí)具有辨別能力,提高批判性思維能力[17],也被稱為評判性思維能力[18]。
TL 教學(xué)法也是針對意義結(jié)構(gòu)的一種深刻而根本性變革,意義結(jié)構(gòu)包括意義觀點(diǎn)和意義體系[8]。意義體系的轉(zhuǎn)化可以不同程度地提升學(xué)生對中醫(yī)專業(yè)相關(guān)知識與技能的學(xué)習(xí)能力,但它可能往往只會(huì)對學(xué)習(xí)者在某一特定時(shí)期或方面造成一定影響。而意義觀點(diǎn)是一種更高層面的意義結(jié)構(gòu),它能夠影響個(gè)體對行為及事件的認(rèn)知和解釋,如學(xué)生的中醫(yī)臨床思維能力、職業(yè)道德以及專業(yè)價(jià)值觀等。意義觀點(diǎn)的轉(zhuǎn)化涉及看待世界根本方式的變化,因此會(huì)帶來更為深遠(yuǎn)的影響。通過TL 教學(xué)法,有助于改變學(xué)生受西方文化中流行的人類中心的生態(tài)范式[19],并在培養(yǎng)學(xué)生職業(yè)道德和核心價(jià)值等方面增加教學(xué)效果的持續(xù)性,亦可持續(xù)性激勵(lì)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力,同時(shí)可樹立懸壺濟(jì)世的初心與救死扶傷使命,促進(jìn)學(xué)習(xí)和工作熱情與使命感。
開展以學(xué)生為中心的個(gè)性化教學(xué),靈活運(yùn)用基于問題(problem-based learning,PBL),或基于案例(casebased learning,CBL),抑或基于探究(research-based learning,RBL)等教學(xué)方法的變革,加強(qiáng)建立學(xué)生批判性思維和培養(yǎng)學(xué)生終身學(xué)習(xí)能力,不斷引導(dǎo)學(xué)生在知識汲取方面的轉(zhuǎn)變。TL 教學(xué)法可以看作是教師通過一定的學(xué)習(xí)經(jīng)歷,激勵(lì)學(xué)生批判性思考,建立批判思維,進(jìn)一步使學(xué)生修正已有的觀點(diǎn)、觀念或體系(如知識、理念、思維慣性、習(xí)慣傾向等),實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)化,并以嶄新的觀點(diǎn)或體系指導(dǎo)今后實(shí)踐的過程。如可將中醫(yī)學(xué)的部分內(nèi)容編訂形成教學(xué)劇本,每個(gè)教學(xué)劇本包括所涉及的專業(yè)知識、專業(yè)技能、實(shí)踐操作、任務(wù)時(shí)間、專業(yè)指導(dǎo)、批判反思、評分細(xì)則和教師建議。通過這樣的方法,將臨床案例生動(dòng)表演出來,并拍攝視頻,或者將問診內(nèi)容拍攝視頻后重復(fù)播放,進(jìn)而發(fā)現(xiàn)問題。教學(xué)劇本中的內(nèi)容為學(xué)生提供了轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)的途徑與方法,使得學(xué)生在臨床真實(shí)情境中遭遇困境、直面矛盾、抉擇觀點(diǎn)、批判思考、轉(zhuǎn)化觀念,同時(shí)可以結(jié)合翻轉(zhuǎn)式學(xué)習(xí)[4]以及標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)[20]。
西醫(yī)院校中醫(yī)學(xué)教學(xué)學(xué)時(shí)有限,為了避免短期記憶,同時(shí)改變固有觀點(diǎn)和理解,近年來研究發(fā)現(xiàn),中醫(yī)臨床實(shí)踐當(dāng)定位于展示與體驗(yàn),展示中醫(yī)辨證論治的方法與流程,體驗(yàn)中醫(yī)獨(dú)特的診療技術(shù)與方法[21]。而TL 教學(xué)作為一種深層次的教學(xué)過程,能幫助學(xué)生實(shí)現(xiàn)內(nèi)在觀念轉(zhuǎn)變,使知識、技能以及臨床思維將會(huì)轉(zhuǎn)化為學(xué)生自己意識結(jié)構(gòu)的一部分,從而提高學(xué)習(xí)效果,提高知識獲取能力和臨床基礎(chǔ)。以臨床“踐”習(xí)為基礎(chǔ)的TL教學(xué)要求在教學(xué)過程中選用臨床鮮活而真實(shí)的案例,充分還原或再現(xiàn)臨床實(shí)際環(huán)境及場景,通過這種足夠真實(shí)的感官認(rèn)知,情景環(huán)境,促進(jìn)學(xué)生開展TL,實(shí)現(xiàn)觀念的內(nèi)在根本轉(zhuǎn)變。由于中醫(yī)課程相對抽象,內(nèi)容龐雜,專著晦澀,對于初學(xué)者來說困難重重,確實(shí)存在諸多困惑以及學(xué)習(xí)的壓力。因此以理論教學(xué)為基礎(chǔ),將TL 等教育理念充分融入中醫(yī)課程的教學(xué)過程中,促使學(xué)生帶著疑問學(xué),帶著想法做,從而推動(dòng)課程改革,提高課程質(zhì)量,推進(jìn)TL 教學(xué)進(jìn)度。在安排課間實(shí)習(xí)課的同時(shí),積極倡導(dǎo)學(xué)生利用課余時(shí)間及假期充分實(shí)踐,可以推薦去綜合性醫(yī)院中醫(yī)相關(guān)科室或各級中醫(yī)院進(jìn)行觀摩學(xué)習(xí)或臨床實(shí)踐,讓學(xué)生在真實(shí)臨床實(shí)踐中切身感受,將臨床實(shí)踐中遇到的問題融入基礎(chǔ)知識的學(xué)習(xí)中,通過正確引導(dǎo),讓學(xué)生自己能夠找到方法,解決這些問題,最后達(dá)到多臨床、早實(shí)踐、勤總結(jié)、共提升的目的。
隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的逐步成熟與發(fā)展,人們獲取信息的方式已然發(fā)生了根本性變化。依靠網(wǎng)絡(luò)及電子資源的獨(dú)特優(yōu)勢,教育信息化建設(shè)得到大力發(fā)展。可以將課程錄播、操作視頻、慕課、雨課堂、討論區(qū)、課后作業(yè)等不同形式有機(jī)融合,充分實(shí)現(xiàn)互動(dòng)與場景還原,從而形成并不斷完善網(wǎng)絡(luò)教學(xué)資源與教學(xué)模式,為學(xué)生提供更為輕松、便捷的學(xué)習(xí)方法和環(huán)境,潛移默化中完成TL,實(shí)現(xiàn)師生課程互動(dòng)與教學(xué)相長,提高教學(xué)效果。數(shù)字化資源及教學(xué)模式的建立與完善需要教師不斷地對課程教學(xué)設(shè)計(jì)進(jìn)行優(yōu)化,也對教師提出新的要求,需要將專業(yè)知識與現(xiàn)代信息進(jìn)行融合,也是對教師本身的挑戰(zhàn)和自我突破。同時(shí)也可以提供教學(xué)風(fēng)采和交流平臺,促進(jìn)教師間交流學(xué)習(xí),實(shí)現(xiàn)多部門、多學(xué)科、多層次的資源整合,持續(xù)更新,不斷補(bǔ)充,從而為師生提供優(yōu)質(zhì)資源和服務(wù),為TL 創(chuàng)造有利條件。數(shù)字化教材及基于數(shù)字化教材的教學(xué)模式探討已初具規(guī)模。
以崗位勝任力為導(dǎo)向,開展形成性學(xué)習(xí)評價(jià)[22]。形成性教學(xué)評價(jià)的應(yīng)用可以促使學(xué)生,尤其是醫(yī)學(xué)生,不再僅僅依賴教師所講授的專業(yè)知識,更要具有獨(dú)立自主的學(xué)習(xí)能力,才能夠?qū)崿F(xiàn)終身學(xué)習(xí)的目標(biāo),進(jìn)一步推動(dòng)崗位勝任力的提升,自我能力提升與革新。這一方面需要改革考試制度與考試形式,變革考試內(nèi)容;另一方面,更需要改變既往以教師為中心的教學(xué)模式,優(yōu)化課程設(shè)計(jì),提高教學(xué)質(zhì)量,推動(dòng)素質(zhì)教育,并將其作為高等醫(yī)學(xué)教育教學(xué)工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容。簡而言之就是用平時(shí)成績?nèi)〈粔嚎s的期末考試成績,并由隨堂考核和綜合能力考核構(gòu)成平時(shí)成績,同時(shí)結(jié)合人民衛(wèi)生出版社出版的《中醫(yī)學(xué)》教材特點(diǎn),為學(xué)生安排了三次隨堂測試;此外,讓學(xué)生自由分組,從“中西醫(yī)臟腑認(rèn)識論”和“經(jīng)絡(luò)原理”中任選一個(gè)作為課堂拓展報(bào)告;課堂之外,學(xué)生還需要通過自主查閱文獻(xiàn)和資料,完成一篇相關(guān)專業(yè)性的學(xué)習(xí)心得。通過多樣化的考核方案,不僅能夠充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)熱情,促進(jìn)教學(xué)交流,課程評價(jià),教學(xué)反饋,而且能夠推進(jìn)TL 教學(xué)法的產(chǎn)出。
TL 作為繼記憶式學(xué)習(xí)與形成式學(xué)習(xí)后又一跨越本質(zhì)的學(xué)習(xí)形式,能夠著重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的批判性思維與崗位勝任能力,要求醫(yī)學(xué)生在面對紛繁復(fù)雜的場景和信息時(shí),能夠圍繞問題本質(zhì)進(jìn)行甄別,從而對多種治療方案的最終意義進(jìn)行深刻剖析和思考,并做出最終更好的選擇,以達(dá)到崗位勝任。這對于西醫(yī)院校中醫(yī)臨床教學(xué)工作者又提出了許多新的更高的要求,臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐是醫(yī)學(xué)專業(yè)知識和醫(yī)學(xué)人文精神轉(zhuǎn)化的終極平臺,教學(xué)并不能僅僅限于上課,醫(yī)生臨床工作中的每一個(gè)醫(yī)療行為都是在教學(xué),因此也更加重視臨床教師的言行,它們可能都會(huì)被學(xué)生看在眼里、記在心里、模仿在行動(dòng)上,甚至影響其畢業(yè)后在醫(yī)療崗位中的醫(yī)療行為和潛在意識,因此西醫(yī)院校中醫(yī)學(xué)教師當(dāng)重新審視自己該如何邁向轉(zhuǎn)化式、社會(huì)參與度更高和未來導(dǎo)向的教學(xué)模式[23],以TL 教育法改革為初心,立足臨床“踐”習(xí)這一重要基本特征,期望給予未來醫(yī)學(xué)衛(wèi)生人才的一個(gè)重要變革,也敦促提高教師團(tuán)隊(duì)的積極性[14]。
TL 教學(xué)法既是當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育模式變革的初衷與動(dòng)因,也是未來醫(yī)學(xué)教育模式構(gòu)建的內(nèi)容與特征,應(yīng)成為我國當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育改革堅(jiān)持的方向。教師與醫(yī)學(xué)生共同期待一個(gè)新型醫(yī)學(xué)教育時(shí)代的到來,一個(gè)以TL 為終極目標(biāo)的新的醫(yī)學(xué)教學(xué)時(shí)代,一個(gè)以相互協(xié)調(diào)和相互依存、相互促進(jìn)為基礎(chǔ)的多元化的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)和改革的時(shí)代。鼓勵(lì)批判和源頭創(chuàng)新,以科研促教學(xué),搭建信息化交流平臺,優(yōu)化評價(jià)體系,推動(dòng)TL 教學(xué),培養(yǎng)基礎(chǔ)臨床復(fù)合型人才。