陳天君 馮思芳 王麗 石志紅

呼吸專業(yè)醫(yī)師專修是以呼吸病學(xué)為主的?？漆t(yī)師培訓(xùn)階段。呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)專修醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目標(biāo)是具備呼吸專業(yè)理論知識，掌握呼吸專業(yè)診療技能的高水平?？漆t(yī)師，能夠獨(dú)立承擔(dān)呼吸病學(xué)常見病、多發(fā)病和疑難重癥的臨床診療工作，呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)是呼吸病學(xué)?？漆t(yī)師必須掌握的臨床技能之一[1-2]。雖然支氣管鏡介入診療操作技術(shù)在呼吸系統(tǒng)診療工作中使用廣泛，但呼吸內(nèi)鏡診療操作是一種創(chuàng)傷性檢查，具有一定風(fēng)險(xiǎn)和操作難度[3]。西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科是國家級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目基地、國家衛(wèi)健委呼吸內(nèi)鏡培訓(xùn)基地，每年完成氣管鏡（含內(nèi)科胸腔鏡）診療操作5 000 余例，具備豐富實(shí)踐及教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，承擔(dān)著支氣管鏡介入技術(shù)專修和單修培訓(xùn)教學(xué)工作?？剖颐?～6 個(gè)月接收一批次支氣管鏡專修醫(yī)生進(jìn)修學(xué)習(xí)，為讓專修醫(yī)師獲得同質(zhì)化、規(guī)范化培訓(xùn)，近年來本科室堅(jiān)持開展支氣管鏡專培進(jìn)修的規(guī)范化同質(zhì)化入科教育和培訓(xùn)輔導(dǎo)，取得了良好的培訓(xùn)效果，獲得廣大專修醫(yī)師的好評，現(xiàn)總結(jié)使用經(jīng)驗(yàn)如下。

1 規(guī)范化教學(xué)培訓(xùn)目的和重要性

規(guī)范化呼吸內(nèi)鏡教學(xué)培訓(xùn)目的是使呼吸內(nèi)鏡培訓(xùn)學(xué)習(xí)的?？漆t(yī)生盡早了解在呼吸內(nèi)鏡專修期間的學(xué)習(xí)內(nèi)容和培養(yǎng)目標(biāo)，熟悉醫(yī)院和科室的門診部、住院部、呼吸內(nèi)鏡室的工作環(huán)境，了解醫(yī)院、科室和呼吸內(nèi)鏡室的各種規(guī)章制度。規(guī)范化的呼吸內(nèi)鏡教學(xué)培訓(xùn)有利于保證支氣管鏡專修醫(yī)生的同質(zhì)化學(xué)習(xí)，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培養(yǎng)優(yōu)秀的呼吸?？漆t(yī)師。

呼吸內(nèi)鏡介入治療技術(shù)要求高、實(shí)際操作難度大，具有較高的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，規(guī)范化系統(tǒng)化的教學(xué)培訓(xùn)非常必要[4-6]，本院呼吸內(nèi)鏡專修培訓(xùn)基地要求呼吸內(nèi)鏡介入進(jìn)修醫(yī)師學(xué)習(xí)時(shí)間為6～12 個(gè)月。要求專修進(jìn)修醫(yī)師熟悉胸部影像學(xué)資料的判讀，充分了解支氣管介入診療操作的適應(yīng)證、禁忌證和并發(fā)癥，掌握嚴(yán)重并發(fā)癥的急救處理（例如心跳呼吸驟停、大咯血窒息、喉頭水腫等），堅(jiān)決杜絕沒有充分準(zhǔn)備及訓(xùn)練，盲目開展不當(dāng)?shù)暮粑鼉?nèi)鏡診療操作而導(dǎo)致發(fā)生嚴(yán)重不良事件。呼吸內(nèi)鏡專修醫(yī)師在原工作單位有一定的支氣管鏡診療操作經(jīng)驗(yàn)，但從事支氣管鏡診療操作時(shí)間和診療操作水平具有一定差異，診療操作習(xí)慣、經(jīng)驗(yàn)和規(guī)范化程度各不相同，因此筆者所在培訓(xùn)基地會先了解學(xué)員的能力和學(xué)習(xí)需求，借助仿真支氣管診療操作模擬器和支氣管解剖模型，評估專修醫(yī)師操作水平，制定個(gè)體化學(xué)習(xí)計(jì)劃和學(xué)習(xí)進(jìn)度，切實(shí)保障受檢查者的醫(yī)療安全[7]。

2 呼吸內(nèi)鏡教學(xué)培訓(xùn)的組織安排

呼吸內(nèi)鏡教學(xué)培訓(xùn)由培訓(xùn)基地主任督導(dǎo)，呼吸內(nèi)鏡室的主診醫(yī)生和技師具體完成。專修學(xué)員主要是已從事呼吸與危重癥臨床工作3 年以上，已具有一定呼吸內(nèi)鏡診療操作經(jīng)驗(yàn)，需要提升呼吸介入治療專業(yè)技能和水平的醫(yī)師。規(guī)范化教學(xué)培訓(xùn)會安排相對固定的教學(xué)內(nèi)容和時(shí)間，使用呼吸內(nèi)鏡中心教學(xué)團(tuán)隊(duì)制作的相關(guān)教學(xué)內(nèi)容，通過幻燈片（powerpoint，PPT）的形式進(jìn)行講解，并上傳到呼吸內(nèi)鏡學(xué)習(xí)微信群。每次教學(xué)培訓(xùn)有專人負(fù)責(zé)考勤，記錄教學(xué)內(nèi)容，收集反饋意見，相關(guān)材料資料將進(jìn)行存檔備案。

2.1 帶教師資建設(shè)

呼吸內(nèi)鏡培訓(xùn)基地要求呼吸內(nèi)鏡的診療操作例次和內(nèi)容，同時(shí)也需要相對固定、技術(shù)全面的師資團(tuán)隊(duì)帶教[8-10]。因此本基地高度重視帶教師資隊(duì)伍的專業(yè)化、梯隊(duì)化建設(shè)，努力提高呼吸內(nèi)鏡帶教醫(yī)師的業(yè)務(wù)素質(zhì)，為帶教醫(yī)師提供培訓(xùn)學(xué)習(xí)和交流討論機(jī)會，并對帶教師資定期組織考核評估。本院呼吸內(nèi)鏡培訓(xùn)基地在挑選帶教醫(yī)師時(shí)，遴選出診療技術(shù)操作規(guī)范、教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的帶教師資。

2.2 培訓(xùn)教學(xué)平臺建設(shè)

本院支氣管鏡室是呼吸內(nèi)鏡培訓(xùn)基地的主要教學(xué)依托平臺，具備預(yù)約登記談話室、內(nèi)鏡檢查診療操作室、內(nèi)鏡自動化洗消室、內(nèi)鏡存儲室等[11]。本院麻醉手術(shù)部為配合呼吸內(nèi)鏡基地開展復(fù)雜介入操作，配備有專職麻醉醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)開展全身麻醉工作。同時(shí)本基地配備有專用的全身麻醉復(fù)蘇觀察室、搶救室等，能夠使呼吸內(nèi)鏡介入診療操作高效安全完成。

本院醫(yī)療影像信息系統(tǒng)、醫(yī)院信息系統(tǒng)和支氣管鏡室診療系統(tǒng)實(shí)時(shí)連通，可隨時(shí)查閱患者在本院完成的門診及住院診療資料（例如血液檢查、心動超聲、胸部CT、PET-CT、動脈血?dú)夥治?、病理?bào)告等），也可及時(shí)上傳氣管鏡檢查圖像和圖文報(bào)告，使進(jìn)修醫(yī)師更細(xì)致全面的掌握患者診療過程，也可收集相關(guān)臨床資料并定期回顧學(xué)習(xí)。

3 呼吸內(nèi)鏡教學(xué)培訓(xùn)內(nèi)容和方法

3.1 參觀本科室住院部、呼吸內(nèi)鏡室

本科室住院部和呼吸內(nèi)鏡室有一定空間距離，分為普通病區(qū)和重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)，參觀熟悉住院部病區(qū)的地理位置和轉(zhuǎn)運(yùn)路徑，以便后續(xù)呼吸內(nèi)鏡患者的轉(zhuǎn)運(yùn)工作能順利完成。呼吸內(nèi)鏡室儀器設(shè)備復(fù)雜，價(jià)格昂貴，且具備不同功能的診療分區(qū)[12]。需要對專修醫(yī)生進(jìn)行規(guī)范、統(tǒng)一的入科教育以熟悉初次接觸的陌生環(huán)境，可帶領(lǐng)專修醫(yī)師逐一參觀各個(gè)區(qū)域，包括預(yù)約登記室、術(shù)前評估準(zhǔn)備室、支氣管鏡檢查室、麻醉恢復(fù)監(jiān)測室、全自動清洗消毒室、支氣管鏡儲鏡室等，有助于學(xué)員盡早熟悉環(huán)境和開展工作。

3.2 介紹呼吸內(nèi)鏡工作人員構(gòu)成、設(shè)備情況、規(guī)章制度

呼吸內(nèi)鏡室常駐護(hù)士統(tǒng)一介紹呼吸內(nèi)鏡中心人員構(gòu)成及職責(zé)、帶教醫(yī)師情況、診療儀器設(shè)備等情況。呼吸內(nèi)鏡工作人員主要有高年資主診醫(yī)師、操作配合護(hù)士、技師和呼吸內(nèi)鏡清洗消毒護(hù)士。主要設(shè)備包括電子支氣管鏡、內(nèi)科胸腔鏡、超聲支氣管鏡、電圈套器/氬氣刀治療儀、CO2冷凍治療儀、激光/微波治療儀、電磁導(dǎo)航設(shè)備等。

專修醫(yī)生需要盡快熟悉不同品牌和型號呼吸內(nèi)鏡設(shè)備，掌握各種診療儀器設(shè)備使用方法和操作流程，避免錯誤操作造成儀器人為損壞[13]。呼吸內(nèi)鏡辦公區(qū)域懸掛介紹呼吸內(nèi)鏡中心的工作職責(zé)、考勤制度，支氣管和縱隔淋巴結(jié)解剖圖等。呼吸內(nèi)鏡中心技師負(fù)責(zé)考勤登記，并給專修醫(yī)師排班，安排每人每天的工作學(xué)習(xí)內(nèi)容，例如術(shù)前診療指征評估、診療圖文報(bào)告書寫、支氣管鏡診療操作、標(biāo)本收集整理、術(shù)后監(jiān)測評估等。重點(diǎn)講解考勤請假制度的流程和相應(yīng)規(guī)定，充分調(diào)動專修人員工作積極性，從制度上保證學(xué)習(xí)效果。

3.3 講解呼吸內(nèi)鏡的工作流程、圖文報(bào)告系統(tǒng)使用

入科教育時(shí)帶教老師需要向新入科專修醫(yī)師介紹呼吸內(nèi)鏡中心的工作流程，介紹如何完成前臺登記預(yù)約、審查術(shù)前檢查準(zhǔn)備工作資料是否完善、檢查結(jié)束后的麻醉復(fù)蘇觀察，支氣管鏡或胸腔鏡報(bào)告書寫、病理報(bào)告發(fā)放程序等內(nèi)容。帶教老師需介紹各個(gè)工作流程中工作人員的職責(zé)，比如病理標(biāo)本的整理核對，告知送檢地點(diǎn)和領(lǐng)取報(bào)告的時(shí)間、復(fù)蘇后患者監(jiān)測事項(xiàng)等。

目前本科室呼吸內(nèi)鏡診斷治療操作報(bào)告的留取圖像、文字描述書寫、最終報(bào)告上傳、既往查詢都在醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)的圖文報(bào)告系統(tǒng)上完成。帶教老師在教學(xué)培訓(xùn)時(shí)需要向新入科醫(yī)師重點(diǎn)演示圖文系統(tǒng)操作使用方法和病區(qū)的醫(yī)院信息系統(tǒng)切換（包含臨床醫(yī)療文書、影像報(bào)告、病理報(bào)告、檢驗(yàn)系統(tǒng)等），達(dá)到每人熟練掌握應(yīng)用。專修醫(yī)師可以通過呼吸內(nèi)鏡圖文系統(tǒng)對典型病例資料進(jìn)行總結(jié)學(xué)習(xí)，復(fù)習(xí)回顧之前診療操作的呼吸內(nèi)鏡病歷，搜集整理典型或特殊的呼吸內(nèi)鏡病例，作為今后反復(fù)學(xué)習(xí)的內(nèi)容，也可以統(tǒng)計(jì)匯總資料進(jìn)行相關(guān)的科研工作[14]。

3.4 培養(yǎng)計(jì)劃與要求

專修醫(yī)師在實(shí)際操作之前需要進(jìn)行理論知識學(xué)習(xí)和仿真模擬設(shè)備培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束考核通過后才可以進(jìn)行實(shí)際操作。

3.4.1 基本理論學(xué)習(xí)：

每周一下午進(jìn)行理論學(xué)習(xí)，定期舉行教學(xué)講座，內(nèi)容包括：（1）氣管支氣管、心肺的解剖、生理和病理生理；（2）呼吸內(nèi)鏡診療的術(shù)前評估準(zhǔn)備、禁忌證、適應(yīng)證等；（3）胸部CT 影像學(xué)解讀，病變部位判斷等；（4）規(guī)范的診療流程、常見和嚴(yán)重并發(fā)癥的診斷和搶救處理；（5）支氣管腔內(nèi)冷、熱消融技術(shù)的特性：例如冷凍、氬氣刀（argon plasma coagulation，APC）、微波、電圈套器、激光治療；（6）氣道、縱隔和肺實(shí)質(zhì)成像增強(qiáng)技術(shù)的原理：自熒光、窄帶成像、徑向和凸面超聲技術(shù)；（7）氣道支架的物理特性和基本原則；（8）內(nèi)科胸腔鏡診療操作流程和術(shù)后監(jiān)測事項(xiàng)。

3.4.2 仿真支氣管鏡模擬設(shè)備操作培訓(xùn)

每周三下午專修醫(yī)師集中在本院科教樓仿真實(shí)驗(yàn)教學(xué)中心培訓(xùn)支氣管鏡操作，按照帶教醫(yī)師的指導(dǎo)進(jìn)行。利用仿真支氣管鏡模擬設(shè)備，模擬成人呼吸道解剖結(jié)構(gòu)、進(jìn)行支氣管鏡操作過程。支氣管鏡進(jìn)入氣道后，專修醫(yī)師通過活檢孔道模擬支氣管鏡灌洗和活檢操作，可設(shè)定活檢后管腔出血等，培養(yǎng)訓(xùn)練嚴(yán)重并發(fā)癥的處理解決能力。操作結(jié)束后，帶教老師總結(jié)提出整改建議，協(xié)助專修醫(yī)師提高操作水平和規(guī)范程度。帶教老師隨時(shí)提醒他們操作過程中出現(xiàn)的問題，針對問題隨時(shí)予以糾正和指導(dǎo)，反復(fù)練習(xí)熟悉后，建立規(guī)范的診療操作手法。該階段需要反復(fù)操作練習(xí)，完成考核評估后，專修醫(yī)師才可以進(jìn)行實(shí)際操作學(xué)習(xí)。

3.4.3 呼吸內(nèi)鏡介入診療技術(shù)操作學(xué)習(xí)

專修醫(yī)師在實(shí)際操作前需要反復(fù)觀摩學(xué)習(xí)帶教醫(yī)師的實(shí)際操作，熟悉呼吸道解剖標(biāo)志和病變鏡下表現(xiàn)，熟悉掌握呼吸內(nèi)鏡診療操作要領(lǐng)。實(shí)際診療操作時(shí)帶教醫(yī)師應(yīng)該全程在場指導(dǎo)監(jiān)督，切實(shí)保證患者醫(yī)療安全。帶教老師指導(dǎo)專修醫(yī)師評估受檢查者的臨床資料，閱讀胸部影像學(xué)資料，引導(dǎo)專修醫(yī)師思考與討論，提出初步診斷和支氣管鏡診治計(jì)劃[15]，討論內(nèi)容包括：患者是否符合支氣管鏡檢查適應(yīng)證，有無禁忌證；規(guī)劃適當(dāng)?shù)闹夤茜R診療操作（如活檢、盲檢、超聲支氣管鏡、冷凍肺活檢等）；可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及治療措施。（1）診斷性操作技術(shù)：常規(guī)支氣管鏡檢查術(shù)、支氣管肺泡灌洗術(shù)、刷檢、活檢；超聲支氣管鏡針吸活檢術(shù)（endobronchial ultrasound-guided，EBUS）、支氣管腔內(nèi)超聲、電磁導(dǎo)航支氣管鏡檢查術(shù)、窄譜成像、內(nèi)科胸腔鏡檢查術(shù)、經(jīng)皮肺活檢術(shù)等（2）治療性操作技術(shù)：氬氣刀、硬質(zhì)支氣管鏡操作術(shù)、球囊擴(kuò)張、CO2冷凍、激光、金屬或硅酮支架置入、支氣管熱成形術(shù)、微波消融術(shù)、光動力療法等。

在具體的培訓(xùn)過程中，初學(xué)者對呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)有一定認(rèn)識后，常常急于進(jìn)行實(shí)際操作。但是不熟練的操作會給患者帶來并發(fā)癥，也會影響專修醫(yī)師的自信[16]。基地專修醫(yī)師通過理論知識學(xué)習(xí)、仿真支氣管鏡模擬設(shè)備、觀摩示范操作、帶教老師指導(dǎo)下獨(dú)立操作等環(huán)節(jié)，均能高效提高操作水平。通過建立的微信群反饋發(fā)現(xiàn)，大部分專修醫(yī)師返回原單位均可獨(dú)立開展工作。

3.5 呼吸內(nèi)鏡的院感防護(hù)培訓(xùn)

呼吸內(nèi)鏡操作需嚴(yán)格按照院感防控要求，專修醫(yī)師需全程佩戴外科口罩、醫(yī)用工作帽、面屏、手套、手術(shù)工作服等。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，預(yù)防和避免呼吸內(nèi)鏡引起的院內(nèi)獲得性感染，保障患者和醫(yī)務(wù)人員安全。專修醫(yī)師每完成1 例呼吸內(nèi)鏡診療操作，必須更換一次手套，如果有肉眼可見污染物，則隨時(shí)進(jìn)行更換[17]。對于如乙肝、結(jié)核、梅毒等傳染病患者，如果需要進(jìn)行呼吸內(nèi)鏡檢查，則需要適當(dāng)調(diào)整其檢查候診順序，并提前告知進(jìn)行操作的相關(guān)醫(yī)師、麻醉師、配合護(hù)士等。

3.6 呼吸內(nèi)鏡的危重并發(fā)癥處置培訓(xùn)

專修醫(yī)師需定期檢查搶救藥物和搶救儀器設(shè)備是否完好備用，每月進(jìn)行1 次呼吸內(nèi)鏡診療操作危重并發(fā)癥培訓(xùn)，模擬診療操作中出現(xiàn)大咯血窒息、心跳呼吸驟停、麻藥過敏喉頭水腫等危重并發(fā)癥。在上級帶教醫(yī)生指揮下，模擬就地緊急搶救患者，反復(fù)多次模擬訓(xùn)練，以達(dá)到全體醫(yī)護(hù)人員能快速高效的完成搶救。如患者出現(xiàn)病情變化或不良反應(yīng)后，及時(shí)提醒病區(qū)管床醫(yī)生重點(diǎn)關(guān)注病情的內(nèi)容，以便患者回到住院部后，臨床醫(yī)師能迅速對患者進(jìn)行正確合理的臨床診療。如發(fā)現(xiàn)患者病情危重，需要轉(zhuǎn)運(yùn)回呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房，則需要專修醫(yī)師陪同患者返回病區(qū)，并和主管醫(yī)師做好交接班工作。

4 考核方式及成績評定

負(fù)責(zé)規(guī)范化教學(xué)培訓(xùn)的帶教醫(yī)師需嚴(yán)肅認(rèn)真對待專修醫(yī)師培訓(xùn)，及時(shí)歸納總結(jié)呼吸內(nèi)鏡診療工作過程需重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容，更新培訓(xùn)教學(xué)的資料，提高其學(xué)習(xí)熱情和積極性，努力提高培訓(xùn)教學(xué)質(zhì)量[18]。帶教老師需多與專修醫(yī)師交流溝通，了解其學(xué)習(xí)呼吸內(nèi)鏡中的訴求和困難，保證專修醫(yī)師的學(xué)習(xí)質(zhì)量?？己朔绞椒譃槔碚摻y(tǒng)考和技能操作，理論考試采取1 年2 次全國統(tǒng)一網(wǎng)絡(luò)考試，滿分100 分。技能操作考試需要錄制培訓(xùn)過程中操作視頻，上傳至結(jié)業(yè)考核委員會專家評定，分為通過或不通過?？己顺煽儭?0 分和通過操作考核為考核合格，學(xué)習(xí)結(jié)束后通過考核合格者，由中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會頒發(fā)《介入呼吸病學(xué)單修醫(yī)師培訓(xùn)合格證書》。考核不合格者可申請補(bǔ)考1 次，合格者發(fā)結(jié)業(yè)證書。

綜上所述，呼吸病學(xué)專修醫(yī)師培訓(xùn)是繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)是合格的呼吸專科醫(yī)師必須掌握的診療技術(shù)，只有規(guī)范化教學(xué)培訓(xùn)才能保證教學(xué)質(zhì)量和同質(zhì)化水平。規(guī)范化同質(zhì)化呼吸內(nèi)鏡培訓(xùn)教育模式不僅適用于基層醫(yī)院呼吸專修醫(yī)師，也適用于剛接觸呼吸內(nèi)鏡診療的本科室低年資醫(yī)師，有利于培養(yǎng)呼吸內(nèi)鏡診療能力，更加高效規(guī)范地開展臨床診療工作。