姜俊 黃文娟 王科 蘭雷 任偉

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱“住培”）與提升各級(jí)醫(yī)院醫(yī)療水平密切相關(guān)，影響醫(yī)療健康事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展[1]，關(guān)系到健康中國戰(zhàn)略的最終實(shí)現(xiàn)。腎臟內(nèi)科的住培是醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)不可或缺的組成部分，具有理論性強(qiáng)、實(shí)踐性強(qiáng)等特點(diǎn)，對(duì)臨床醫(yī)師的臨床理論知識(shí)及臨床思維要求較高。傳統(tǒng)的教學(xué)模式培養(yǎng)的醫(yī)療工作者無法滿足當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的需求，總體教學(xué)效果較差[2-3]。目前接受住培的住院醫(yī)師來源復(fù)雜，理論知識(shí)基礎(chǔ)及技能操作水平差別較大[4-6]。分層教學(xué)法根據(jù)學(xué)員現(xiàn)有的知識(shí)能力、知識(shí)水平及自身潛質(zhì)，對(duì)學(xué)員進(jìn)行分層施教。以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（problem-based learning，PBL）是以問題為基礎(chǔ)、圍繞問題的解決而進(jìn)行的一種教學(xué)方法。而以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（case-based learning，CBL）指選取有代表性的案例進(jìn)行闡述的教學(xué)方法。PBL 聯(lián)合CBL 的分層教學(xué)法為腎臟內(nèi)科住培提供了新方法與新思路。文章闡述了將PBL 聯(lián)合CBL 的分層教學(xué)法引入腎臟內(nèi)科住培的意義。

1 PBL 聯(lián)合CBL 的分層教學(xué)法的內(nèi)在含義及其在腎臟內(nèi)科住培中的必要性

既往流行病學(xué)調(diào)查顯示，中國成年慢性腎臟病患者的患病率已超過10%[7]，推測未來 10 年內(nèi)終末期腎臟病需要維持性血液透析的患者可能超過100 萬，嚴(yán)重影響了我國人民的生命健康與生活質(zhì)量水平。在腎臟內(nèi)科的臨床實(shí)踐中，腎病綜合征、急性腎損傷等疾病進(jìn)展快，并發(fā)癥多，病情變化快，對(duì)臨床醫(yī)師的臨床理論知識(shí)的掌握程度及臨床診斷思維要求較高[8-9]。一些腎臟疾病缺乏典型的臨床表型，知識(shí)枯燥乏味，且腎臟疾病的腎臟病理復(fù)雜，腎臟疾病的臨床診斷與病理診斷常常交叉，對(duì)于住培學(xué)員而言常常難以理解與掌握。以腎臟病理表現(xiàn)“膜性腎病”為例，患者臨床表現(xiàn)可以為慢性腎炎綜合征，也可以為腎病綜合征、急性腎損傷，甚至部分患者以肺栓塞為突出表現(xiàn)幾經(jīng)波折后最終診斷為膜性腎病?；颊叩呐R床表現(xiàn)不同，接受的治療方案及操作也不同。以慢性腎炎綜合征為主要表現(xiàn)的膜性腎病，經(jīng)腎穿刺明確為膜性腎病后僅需要接受控制血壓、抗凝及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體阻斷劑類藥物等治療；以腎病綜合征為主要表現(xiàn)的膜性腎病，在上述對(duì)癥處理的基礎(chǔ)上需要聯(lián)合激素及免疫抑制劑治療，合并急性腎損傷的患者可能還需要接受腎臟替代治療；以肺栓塞為突出表現(xiàn)的膜性腎病，如合并有呼吸衰竭甚至需要接受呼吸支持治療。不同臨床表現(xiàn)的膜性腎病患者接受的臨床治療方案及操作差別大，如何減少不必要的創(chuàng)傷并快速明確患者診斷并制定治療方案，這對(duì)臨床醫(yī)師的理論知識(shí)框架及臨床診斷思維都提出了很高的要求。

傳統(tǒng)教學(xué)模式強(qiáng)調(diào)教師的主體傳授地位，缺乏學(xué)員在學(xué)習(xí)過程中的主動(dòng)性，住培學(xué)員常常難以完全掌握書本中的重難點(diǎn)[2-3]。傳統(tǒng)教學(xué)模式培養(yǎng)的醫(yī)療工作者無法滿足當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的需求，對(duì)傳統(tǒng)的教學(xué)模式進(jìn)行改革迫在眉睫。當(dāng)前接受住培的住院醫(yī)師包含基層醫(yī)院的全科醫(yī)師、未工作的四證合一的碩士研究生、本科畢業(yè)后直接參加工作的應(yīng)屆醫(yī)學(xué)畢業(yè)生、應(yīng)屆科研型醫(yī)學(xué)碩士、應(yīng)屆科研型醫(yī)學(xué)博士及應(yīng)屆臨床型醫(yī)學(xué)博士等，理論知識(shí)基礎(chǔ)及技能操作水平差別較大。針對(duì)住培醫(yī)師多層次的現(xiàn)狀及腎臟內(nèi)科疾病的特殊性，進(jìn)一步推進(jìn)腎內(nèi)科的住培教學(xué)改革，在腎臟內(nèi)科采用PBL 聯(lián)合CBL的分層教學(xué)法進(jìn)行住培的教學(xué)改革，符合臨床的需求。

分層教學(xué)法是依據(jù)學(xué)員接受住培前基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)知識(shí)儲(chǔ)備及能力，有目的地對(duì)住培學(xué)員進(jìn)行分層，從而分層次開展教學(xué)活動(dòng)，迅速提升各層次水平學(xué)員的綜合能力，體現(xiàn)以人為本的教學(xué)理念并達(dá)到教學(xué)目標(biāo)[10-11]。PBL 教學(xué)法可以培養(yǎng)學(xué)生自主地學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，增強(qiáng)學(xué)員主動(dòng)參與整個(gè)學(xué)習(xí)過程的動(dòng)力，協(xié)助學(xué)員培養(yǎng)自主分析與思維能力，使得學(xué)員的學(xué)習(xí)更加系統(tǒng)與完整。但PBL 教學(xué)法過于強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)解決腎臟內(nèi)臨床問題的能力，忽視了臨床專業(yè)知識(shí)的系統(tǒng)化培訓(xùn)。住培學(xué)員在正式接觸臨床工作后，在針對(duì)每名患者的實(shí)際病情進(jìn)行分析時(shí)，需要結(jié)合多系統(tǒng)的知識(shí)。CBL 教學(xué)法依據(jù)提前選取的具有臨床代表性的案例，在具體的臨床病案中闡述抽象的理論知識(shí)。其以病例為主導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)以案例為基礎(chǔ)及學(xué)員為主體地位的學(xué)習(xí)，教師積極引導(dǎo)學(xué)員針對(duì)病例及疾病的理論知識(shí)進(jìn)行分組系統(tǒng)討論。采用CBL 教學(xué)法開展教學(xué)活動(dòng)時(shí)，教師利用軟件技術(shù)模擬對(duì)應(yīng)的臨床實(shí)踐過程，鼓勵(lì)學(xué)員利用自己掌握的知識(shí)與能力在具象化的情景下對(duì)患者病情進(jìn)行合理有效的分析與探討，分析與解決問題的過程中形成自己的臨床思維，促進(jìn)知識(shí)應(yīng)用、問題解決及綜合實(shí)踐等能力的進(jìn)步與發(fā)展。CBL教學(xué)法聯(lián)合PBL 教學(xué)法可以彌補(bǔ)各自教學(xué)模式的不足，讓學(xué)員在模擬的情景下面對(duì)“患者”，教學(xué)過程中既考察了學(xué)員專業(yè)知識(shí)掌握以及運(yùn)用情況，還可以讓學(xué)生深刻體驗(yàn)到人文關(guān)懷的重要性。

在腎臟內(nèi)科住培中開展PBL 聯(lián)合CBL 的分層教學(xué)法，有助于提升學(xué)員的理論知識(shí)水平，在實(shí)踐中提升學(xué)員的知識(shí)與實(shí)踐相結(jié)合，提升住培學(xué)員的綜合素質(zhì)，幫助住培學(xué)員在參加工作后能滿足臨床的實(shí)際需求。PBL聯(lián)合CBL 的分層教學(xué)法的目標(biāo)是培養(yǎng)綜合能力過硬的住培學(xué)員。分層教學(xué)法依據(jù)學(xué)員接受住培前的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)儲(chǔ)備及能力，有目的地對(duì)住培學(xué)員進(jìn)行分層。在腎臟內(nèi)科住培的臨床實(shí)踐教學(xué)中采用PBL 聯(lián)合CBL 的教學(xué)法，由淺入深、由易到難地進(jìn)行分層進(jìn)階式訓(xùn)練，通過序列化的進(jìn)階式培訓(xùn)方法，培養(yǎng)滿足腎臟內(nèi)科臨床需要的人才。

PBL 聯(lián)合CBL 的分層教學(xué)法以住培學(xué)員為教學(xué)中心，以培養(yǎng)住培學(xué)員的綜合專業(yè)實(shí)踐能力為目標(biāo)。指導(dǎo)教師依據(jù)住培學(xué)員的知識(shí)背景及臨床實(shí)踐能力制定教學(xué)計(jì)劃，在住培學(xué)員反饋的基礎(chǔ)上進(jìn)行教學(xué)反思與改進(jìn)，充分調(diào)動(dòng)住培學(xué)員在住培中的主體性作用。在PBL 聯(lián)合CBL 的分層教學(xué)法的教學(xué)實(shí)踐中，通過處理臨床典型案例診治過程中遇到的臨床問題鍛煉住培學(xué)員臨床診治能力[12-13]，開闊住培學(xué)員的思維，讓住培學(xué)員積極主動(dòng)地在教學(xué)過程中進(jìn)行思考；通過住培學(xué)員感興趣的臨床典型病例及提出的臨床問題，提高住培學(xué)員自主學(xué)習(xí)及解決實(shí)際臨床問題的能力。

PBL 聯(lián)合CBL 的分層教學(xué)法還有利于指導(dǎo)教師與住培學(xué)員的教學(xué)互動(dòng)[14-15]。指導(dǎo)教師與住培學(xué)員的充分互動(dòng)可幫助住培學(xué)員了解學(xué)習(xí)目標(biāo)、教學(xué)內(nèi)容和注意事項(xiàng)；在教學(xué)過程中，教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的指導(dǎo)教師針對(duì)教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn)，依據(jù)住培學(xué)員的背景知識(shí)與能力，對(duì)住培學(xué)生進(jìn)行分層提問，幫助不同知識(shí)背景的住培學(xué)員更好地參與到教學(xué)活動(dòng)中。住培學(xué)員可提出自己在臨床實(shí)踐中遇到的問題與指導(dǎo)教師充分溝通，通過查詢資料提出解決問題的方法，并向指導(dǎo)教師求證。在整個(gè)教學(xué)活動(dòng)中提高了住培學(xué)員自主學(xué)習(xí)查閱文獻(xiàn)的能力、自主思考能力及其臨床實(shí)踐能力。

2 在腎內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中進(jìn)行PBL 聯(lián)合CBL的分層教學(xué)法的探索

在腎臟內(nèi)科住培中，PBL 聯(lián)合CBL 的分層教學(xué)法的科學(xué)實(shí)施是住培質(zhì)量的重要保障。組織科室骨干師資負(fù)責(zé)住培學(xué)員的教學(xué)活動(dòng)，指導(dǎo)教師提前了解學(xué)員的學(xué)習(xí)能力、知識(shí)水平、自身潛質(zhì)及本人興趣，將腎臟內(nèi)科臨床診療過程中常見疾病分層制定培訓(xùn)計(jì)劃。住培學(xué)員依據(jù)自身的知識(shí)背景及興趣愛好與指導(dǎo)教師推薦相結(jié)合，擬定臨床學(xué)習(xí)病種、病例、參考用書及參考文獻(xiàn)，經(jīng)過2 周左右時(shí)間的準(zhǔn)備，科室骨干師資協(xié)助學(xué)院進(jìn)行病例的選擇及臨床場景的布置，組織教學(xué)病例查房及教學(xué)病例討論。在教學(xué)過程中，充分調(diào)動(dòng)學(xué)員的積極性，通過自學(xué)及小組合作的方式發(fā)現(xiàn)問題、提出問題并解決問題，提高住培學(xué)員的臨床思維、動(dòng)手能力、文獻(xiàn)閱讀、專業(yè)理論、臨床決策能力等[16]。

PBL聯(lián)合CBL的分層教學(xué)法具體實(shí)施流程可歸納為：（1）根據(jù)住培學(xué)員的學(xué)習(xí)能力、知識(shí)水平、自身潛質(zhì)及本人興趣，選擇腎臟內(nèi)科的常見疾病進(jìn)行培訓(xùn)。教師深入了解住培學(xué)員知識(shí)背景、學(xué)習(xí)能力、臨床實(shí)踐能力、自身潛質(zhì)及學(xué)習(xí)興趣，依據(jù)學(xué)員的知識(shí)水平及興趣點(diǎn)，同時(shí)兼顧教學(xué)大綱，與住培學(xué)員充分溝通后制定教學(xué)計(jì)劃。（2）教師協(xié)助并指導(dǎo)學(xué)員查閱專業(yè)文獻(xiàn)，推薦專業(yè)相關(guān)的輔導(dǎo)書、指南及教學(xué)視頻，囑咐學(xué)員認(rèn)真學(xué)習(xí)，并指定關(guān)鍵詞，提升住培學(xué)員的知識(shí)儲(chǔ)備及對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，了解最新診療進(jìn)展。（3）學(xué)員充分理解相關(guān)專業(yè)知識(shí)后，教師協(xié)助學(xué)員選擇臨床典型教學(xué)案例及臨床場景的布置，組織教學(xué)病例查房及教學(xué)病例討論。在教學(xué)過程中充分調(diào)動(dòng)學(xué)員的積極性，通過自學(xué)及小組合作的方式，在教師的啟發(fā)下，發(fā)現(xiàn)問題、提出問題并解決問題。教師協(xié)助學(xué)員選擇合適的臨床病例，在解析臨床病例的過程中不斷發(fā)現(xiàn)問題并組織病例討論，討論后解決臨床問題并提出臨床決策。（4）學(xué)員經(jīng)選擇病例、查閱資料及文獻(xiàn)、病例討論、提出問題并解決問題后，整理學(xué)習(xí)資料供全體學(xué)員分享學(xué)習(xí)。通過自學(xué)及小組合作的方式，在教師協(xié)助下，開展教學(xué)病例討論。待學(xué)員熟練掌握常見病的知識(shí)點(diǎn)后，與其他學(xué)員及教師分享自身感受，在科室內(nèi)部甚至科室間集中討論，再次發(fā)現(xiàn)問題。如此反復(fù)，直至所有學(xué)員完全掌握教學(xué)大綱要求的知識(shí)點(diǎn)及疑難知識(shí)點(diǎn)。

3 小結(jié)

PBL 聯(lián)合CBL 的分層教學(xué)法是腎內(nèi)科住培教學(xué)中的創(chuàng)新性嘗試，可以根據(jù)住培學(xué)員的學(xué)習(xí)經(jīng)歷、知識(shí)能力、知識(shí)水平及自身潛質(zhì)分層制定教學(xué)計(jì)劃。PBL 聯(lián)合CBL的分層教學(xué)法有助于正在腎臟內(nèi)科接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員將理論知識(shí)與醫(yī)學(xué)實(shí)踐相結(jié)合，提升學(xué)員的綜合能力；以住培學(xué)員為教學(xué)中心，提升學(xué)員的臨床實(shí)踐能力；有利于教師與學(xué)員間的充分互動(dòng)，優(yōu)化教學(xué)活動(dòng)，提升教學(xué)質(zhì)量。PBL 聯(lián)合CBL 的分層教學(xué)法的目標(biāo)是將學(xué)員培養(yǎng)成具有崗位勝任力的合格臨床醫(yī)生，全面提高其臨床思維、實(shí)踐能力、文獻(xiàn)閱讀能力等，為人類健康事業(yè)的發(fā)展與“健康中國”戰(zhàn)略的實(shí)現(xiàn)提供保障。