唐雪 楊裕佳 鐘琳 朱筆揮 王榮臣 邱邐 唐遠(yuǎn)姣

肌肉骨骼超聲（musculoskeletal ultrasound，MSKUS）又稱肌骨超聲，是將超聲技術(shù)應(yīng)用于肌肉骨骼系統(tǒng)的一門獨(dú)立的超聲診斷與治療技術(shù)[1]。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，高頻肌骨超聲可以清晰顯示皮膚皮下軟組織、肌肉、肌腱、韌帶、滑囊、關(guān)節(jié)、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)，是許多疾病診斷及鑒別診斷的首選方法[2-4]。肌骨介入超聲是指在超聲引導(dǎo)下對肌骨疾病進(jìn)行精準(zhǔn)的可視化治療，是近年來新興的超聲亞專業(yè)，具有分辨率高、治療效果好、副作用少等多種優(yōu)點(diǎn)，已在風(fēng)濕免疫科、康復(fù)科、骨科等多個(gè)臨床領(lǐng)域推廣應(yīng)用[5-7]。但是，肌骨介入超聲對操作者依賴性強(qiáng)，還要求操作者掌握廣泛而扎實(shí)的肌骨系統(tǒng)解剖、病理生理等理論知識，因此培養(yǎng)周期長，無法滿足目前巨大的臨床需求。文章就肌骨介入超聲醫(yī)師培養(yǎng)方法進(jìn)行總結(jié)和探討，旨在縮短肌骨介入超聲醫(yī)師的培養(yǎng)時(shí)間，提高肌骨介入超聲醫(yī)師的診斷和治療水平，滿足日益增長的臨床需求。

1 扎實(shí)的超聲理論知識是成為肌骨介入超聲醫(yī)師的前提

要想成為合格的肌骨介入超聲醫(yī)師，首先需要成為合格的超聲診斷醫(yī)師，因此需要掌握扎實(shí)的超聲理論知識。一方面，要掌握超聲成像的基本原理和特點(diǎn)，包括超聲波的基本物理特性、聲阻抗的形成、超聲成像的原理及診斷基礎(chǔ)、超聲成像系統(tǒng)的基本參數(shù)、超聲成像的模式、多普勒效應(yīng)和多普勒超聲成像技術(shù)、超聲波的生物效應(yīng)、超聲探頭的選擇等；另一方面，要掌握超聲偽像形成的基本原理并識別超聲偽像。超聲偽像是指聲像圖上出現(xiàn)的與被檢測物體不相符合的、不能代表真實(shí)聲學(xué)界面的回聲。常見的超聲偽像包括聲影偽像、后方回聲增強(qiáng)偽像、邊緣回聲失落偽像、混響偽像、彗星尾彗星等。正確識別這些偽像能夠更好地幫助超聲醫(yī)師準(zhǔn)確診斷疾病。特別值得一提的是各向異性偽像（anisotropy），它是肌骨超聲檢查的最常見和最重要偽像，是指由于超聲入射角度的變化會導(dǎo)致的組織回聲改變，常見于肌腱或韌帶附著處，可以通過變換角度來識別和避免。由于肌骨超聲是一門對操作要求性極強(qiáng)的技術(shù)，因此醫(yī)師常常重視操作的重要性，而忽視了對超聲理論知識的學(xué)習(xí)[8]。但是，沒有扎實(shí)的理論知識作為基礎(chǔ)，就無法掌握相應(yīng)知識的原理，往往是知其然，不知其所以然，就無法實(shí)現(xiàn)真正的進(jìn)步。

2 廣泛的肌骨超聲解剖知識是成為肌骨介入超聲醫(yī)師的必要條件之一

肌骨超聲涉及廣泛的臨床領(lǐng)域，包括皮膚科、風(fēng)濕免疫科、康復(fù)科、骨科、神經(jīng)內(nèi)科等多個(gè)臨床領(lǐng)域，因此需要掌握廣泛的肌骨超聲解剖知識。如皮膚科所涉及的銀屑病、硬皮病、天皰瘡、鮮紅斑痣等，需要肌骨超聲醫(yī)師掌握正常皮膚的解剖結(jié)構(gòu)，包括表皮層、真皮層、皮膚附屬器、皮下層等相關(guān)解剖知識；風(fēng)濕免疫科所涉及的包括類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎在內(nèi)的炎性關(guān)節(jié)病需要肌骨超聲醫(yī)師掌握多個(gè)正常關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，包括關(guān)節(jié)頭、關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)腔、關(guān)節(jié)窩、關(guān)節(jié)軟骨等相關(guān)解剖知識，且每個(gè)關(guān)節(jié)各有其解剖的特殊性。由于炎性關(guān)節(jié)病常常累及關(guān)節(jié)周圍肌腱及其腱鞘，因此，還需要掌握各個(gè)關(guān)節(jié)周圍的肌腱、滑囊等結(jié)構(gòu)的解剖知識；康復(fù)科所涉及的肩周炎、肌筋膜炎等需要掌握關(guān)節(jié)及其周圍肌腱、滑囊、皮下軟組織的正常解剖結(jié)構(gòu)知識；骨科所涉及的骨關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷等需要掌握正常關(guān)節(jié)、肌腱、韌帶等正常解剖結(jié)構(gòu)；神經(jīng)內(nèi)科所涉及的神經(jīng)卡壓、神經(jīng)炎等需要掌握神經(jīng)、血管、支持帶等正常解剖結(jié)構(gòu)，包括神經(jīng)的組成、各個(gè)神經(jīng)的位置及走行、各個(gè)神經(jīng)容易發(fā)生卡壓或炎癥的部位及原因等。因此，掌握廣泛的解剖知識是成為一名合格的肌骨介入超聲醫(yī)師的必要條件。

3 掌握肌骨超聲操作技巧是成為肌骨介入超聲醫(yī)師的必要條件之一

與腹部、甲狀腺、乳腺等器官的超聲掃查類似，不同部位的肌骨超聲檢查需要不同的操作技巧。總體來講，肌骨超聲的常見的操作技巧包括“跟趾”“偏轉(zhuǎn)”“平移”“旋轉(zhuǎn)”“三腳架技術(shù)”“浮起探頭”等[8]。但是，不同部位的掃查需要用到的掃查技巧不同。如掃查皮膚病變，常見包括鮮紅斑痣、表皮樣囊腫、毛母質(zhì)瘤等，可以應(yīng)用導(dǎo)聲墊或在病變表面涂抹大量耦合劑作為透聲窗增加探頭與皮膚的距離，從而使病變顯示得更加清晰；掃查肱二頭肌長頭腱時(shí)，需要患者的前臂最大程度旋后，并且探頭盡量與肌腱保持垂直；掃查肩關(guān)節(jié)少量積液時(shí)，需要掃查肩關(guān)節(jié)的后間隙，而掃查膝關(guān)節(jié)的少量積液時(shí)，需要掃查膝關(guān)節(jié)髕上囊；判斷患者是否具有腕管綜合征，可以從前臂正常正中神經(jīng)開始掃查，由近到遠(yuǎn)掃查至腕部正中神經(jīng)；檢查臂叢神經(jīng)時(shí)，可以先掃查甲狀腺橫斷面，然后探頭向外側(cè)移動(dòng)，找到位于前斜角肌和中斜角肌之間的臂叢神經(jīng)；檢查髂脛束時(shí)，可首先將探頭置于脛骨近端可觸及的Gerdy 結(jié)節(jié)（脛骨外上髁結(jié)節(jié)），然后顯示附著于Gerdy 結(jié)節(jié)的髂脛束；判斷硬皮病患者的皮膚層、皮下脂肪層及肌肉厚度是否發(fā)生改變，可以與對側(cè)或者其旁正常部位相對比。此外，無論掃查肌骨系統(tǒng)哪個(gè)部位，都要掌握識別和避免各向異性偽像的技巧。

4 識別肌骨系統(tǒng)正常和異常聲像圖是成為肌骨介入超聲醫(yī)師的必要條件之一

識別肌骨系統(tǒng)正常聲像圖和異常聲像圖是準(zhǔn)確診斷疾病的前提。肌骨系統(tǒng)由于解剖結(jié)構(gòu)及功能的特殊性，不同結(jié)構(gòu)的正常和異常聲像圖具有各自的特殊性。具體來講，如：正常情況下，膝關(guān)節(jié)髕上囊會有少量積液，但厚度一般在5 mm 以內(nèi)，因此，厚度大于5 mm 的髕上囊積液才是異常聲像圖；正常指間關(guān)節(jié)可有少量積液，厚度一般在1 mm 以內(nèi)，也可以沒有積液，這些聲像圖可以認(rèn)為是正常聲像圖，不用向臨床提示；正常肱二頭肌長頭腱周圍可有少量積液，一般厚度在2～3 mm以內(nèi)，且多集中于內(nèi)側(cè)，若厚度超過2～3 mm，或集中于外側(cè)，則認(rèn)為是異常聲像圖；肌腱、神經(jīng)是乏血供組織，因此正常情況下，肌腱、神經(jīng)內(nèi)探測不到血流信號，若探測到血流信號，則提示為異常聲像圖。這在網(wǎng)球肘、高爾夫球肘、腕管綜合征的診斷中是較為重要的聲像圖特征；人體很多滑囊為潛在的滑囊，正常情況下無法顯示，只有在病理情況下，超聲才能顯示其內(nèi)的積液或滑膜增生，包括鷹嘴滑囊、髕前滑囊等，因此超聲若顯示以上滑囊積液或滑膜增生，則提示滑囊炎的發(fā)生；一般來講，正常足底筋膜厚度小于4 mm，若厚度超過4 mm，或與對側(cè)相比厚度超過20%，則提示足底筋膜炎的發(fā)生[9]。因此，在對上述結(jié)構(gòu)進(jìn)行肌骨介入治療之前，需掌握其正常和異常聲像圖的必備理論知識。

5 理解疾病的病理生理過程是成為肌骨介入超聲醫(yī)師的必要條件之一

要想對疾病進(jìn)行合理準(zhǔn)確的超聲引導(dǎo)下介入治療，需要深刻理解疾病的病理生理過程。如痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是由于尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)及周圍導(dǎo)致的炎癥。由于尿酸鹽結(jié)晶的沉積到關(guān)節(jié)內(nèi)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石的形成，從而形成超聲所見的“暴風(fēng)雪”征；由于尿酸鹽結(jié)晶沉積到關(guān)節(jié)軟骨表面，從而形成超聲所見的“雙軌征”[10]。在疾病的早期，懷疑痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎時(shí)，肌骨介入醫(yī)師可以在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行抽液，在緩解患者的關(guān)節(jié)腫脹的同時(shí)，還可以在關(guān)節(jié)液內(nèi)尋找尿酸鹽結(jié)晶，從而進(jìn)行病因診斷。但是，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎時(shí)，由于患者關(guān)節(jié)的自身免疫性炎癥，患者亦常常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腔積液或滑膜增生，如果僅在超聲引導(dǎo)下抽吸關(guān)節(jié)腔積液，而不對患者進(jìn)行系統(tǒng)治療，那么患者的關(guān)節(jié)腔積液會迅速復(fù)發(fā)，不僅起不到治療作用，還可能增加患者感染的風(fēng)險(xiǎn)。然而，化膿性關(guān)節(jié)炎或結(jié)核性關(guān)節(jié)炎膿腫形成時(shí)，需要肌骨介入醫(yī)師盡快對患者進(jìn)行關(guān)節(jié)抽液治療。在緩解關(guān)節(jié)炎癥的同時(shí)，對關(guān)節(jié)液進(jìn)行致病菌的培養(yǎng)和藥物敏感實(shí)驗(yàn)，有助于提高治療效果。又比如，足底筋膜炎是足跟疼痛的最常見原因之一，其本質(zhì)上是由于足底筋膜的慢性、非特異性的退行性改變所致，超聲可以表現(xiàn)為足底筋膜增厚、回聲減低，邊緣模糊等。因此，可以在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行局部的激素注射治療，從而達(dá)到治療效果[11]。

6 掌握超聲引導(dǎo)下穿刺的一般知識是成為肌骨介入超聲醫(yī)師的必要條件之一

超聲引導(dǎo)下穿刺診斷和介入治療能夠精準(zhǔn)地實(shí)現(xiàn)診斷和治療目的，應(yīng)用較為廣泛，特別是在甲狀腺、乳腺等的診斷和治療方面，得到了臨床醫(yī)師普遍的認(rèn)可[12-13]。要想成為一名優(yōu)秀的肌骨介入超聲醫(yī)師，掌握超聲引導(dǎo)下穿刺診斷和介入治療的一般知識是非常必要的，也是肌骨介入診斷和治療的前提和基礎(chǔ)。由于甲狀腺、乳腺結(jié)構(gòu)相對更為簡單，且超聲醫(yī)師對相關(guān)疾病的診斷較為熟悉，因此，在進(jìn)行肌骨介入診斷和治療之前，可以通過學(xué)習(xí)超聲引導(dǎo)下甲狀腺及乳腺的穿刺診斷和治療來掌握介入診斷、治療的一般知識。這些知識包括不同疾病穿刺的適應(yīng)證和禁忌證、穿刺針的選擇、穿刺點(diǎn)的選擇、穿刺路徑的選擇、取材部位的選擇、穿刺術(shù)后的護(hù)理、如何減少術(shù)后出血等并發(fā)癥的發(fā)生等。值得一提的是，超聲引導(dǎo)下介入診斷和治療需要醫(yī)師掌握熟練的介入治療手法，這就需要醫(yī)師掌握探頭與穿刺針之間熟練配合的技術(shù)。因此，需要超聲醫(yī)師進(jìn)行大量練習(xí)，才能有所進(jìn)步。

7 熟練掌握急救和搶救知識是成為肌骨介入超聲醫(yī)師的必要條件之一

掌握急救和搶救知識的重要性在于保護(hù)和拯救生命。介入診斷和治療存在一定風(fēng)險(xiǎn)，如部分患者可能對麻醉藥物存在過敏反應(yīng)、部分患者精神緊張，可能存在暈針反應(yīng)，部分患者出血風(fēng)險(xiǎn)較大等，因此肌骨介入醫(yī)師必須掌握急救和搶救知識，當(dāng)患者發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，才能在第一時(shí)間對患者采取相應(yīng)的搶救治療措施，減少和避免傷害的發(fā)生。同時(shí)，掌握急救和搶救知識也能夠提升超聲醫(yī)師的自信心，為患者提供更好的保護(hù)。超聲醫(yī)師可以通過參加相應(yīng)的講座和視頻學(xué)習(xí)、在模擬人身上練習(xí)和考核、到急診科現(xiàn)場學(xué)習(xí)等方式掌握急救和搶救知識。當(dāng)然，在進(jìn)行急救和搶救的過程中，應(yīng)該與護(hù)士相互配合，進(jìn)行相應(yīng)的處理，必要時(shí)還需第一時(shí)間聯(lián)系急診科，由急診科醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)處理，同時(shí)護(hù)送患者至急診科進(jìn)行相應(yīng)的觀察和處理等。

8 掌握超聲新技術(shù)是成為肌骨介入超聲醫(yī)師的有利條件

隨著超聲新技術(shù)的不斷發(fā)展和日新月異，肌骨介入超聲醫(yī)師應(yīng)當(dāng)不斷學(xué)習(xí)，掌握超聲新技術(shù)，才能更好地為患者服務(wù)。掌握超聲新技術(shù)可以提高專業(yè)技能和知識儲備，提高專業(yè)水平。超聲新技術(shù)聯(lián)合肌骨介入治療能夠有效地提高對疾病的治療效果。如近年來超聲探頭頻率不斷增加，對淺表組織的顯示更加清晰，特別是甚高頻超聲的出現(xiàn)，部分頻率可達(dá)50 MHz，能夠清晰顯示皮膚的表皮層、真皮層、指（趾）甲等結(jié)構(gòu)[14-15]，為超聲引導(dǎo)下對上述結(jié)構(gòu)進(jìn)行介入診斷和治療提供了可能；超聲造影能夠更加清晰地顯示組織的血供情況，如關(guān)節(jié)超聲造影能夠清晰地區(qū)分關(guān)節(jié)積液和炎性滑膜，能夠更為精準(zhǔn)地為關(guān)節(jié)滑膜活檢提供位置，從而提高活檢的成功率和有效率[16-17]。此外，近年來興起的超聲彈性成像，特別是剪切波彈性成像能夠定量評估組織的硬度，篩選出組織硬度異常的部位[18-19]，有望在筋膜炎、肌炎等疾病方面提供更為精準(zhǔn)的肌骨介入治療區(qū)域和位置。

9 不斷更新知識、關(guān)注最新進(jìn)展是成為肌骨介入超聲醫(yī)師的必要條件

醫(yī)師在不斷地臨床實(shí)踐中，通過不斷地總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，可以不斷地更新知識，獲得臨床經(jīng)驗(yàn)。想要成為優(yōu)秀的肌骨介入超聲醫(yī)師，需要不斷地更新知識、關(guān)注最新進(jìn)展。如靜脈畸形是最常見的先天性血管畸形，手術(shù)切除治療是傳統(tǒng)的治療方法，但術(shù)后容易復(fù)發(fā)，且易導(dǎo)致瘢痕的形成，治療效果不理想?；窝軆?nèi)硬化劑治療已成為靜脈畸形最常用的治療方式，具有創(chuàng)傷小、無瘢痕形成，治療效果好等優(yōu)點(diǎn)。最初的硬化治療在盲視下進(jìn)行操作，治療效果很大程度取決于操作者的臨床經(jīng)驗(yàn)。隨著技術(shù)的革新，超聲引導(dǎo)下靜脈畸形硬化劑治療能夠清晰地顯示畸形血管的位置及范圍、血流的速度和方向，有助于選擇進(jìn)針的位置和藥物注射的流向，實(shí)現(xiàn)靶向、精準(zhǔn)的治療，是靜脈畸形安全、有效的治療方法，被推薦用于靜脈畸形的一線治療[20]。超聲醫(yī)師可以通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)、參加學(xué)術(shù)交流、報(bào)名相關(guān)繼續(xù)教育課程、進(jìn)行臨床研究和論文撰寫等方式不斷更新知識，了解最新進(jìn)展，這些都有助于成為優(yōu)秀的肌骨介入醫(yī)師。

10 能夠持之以恒是成為肌骨介入超聲醫(yī)師的必要條件

職業(yè)的特殊性要求醫(yī)生需要有耐心、毅力和恒心，通過不斷的學(xué)習(xí)、實(shí)踐來提升自己的專業(yè)技術(shù)。如前所述，要想成為合格的肌骨介入超聲醫(yī)師，需要儲備大量的解剖、超聲、病理生理等知識，在實(shí)際的臨床操作過程中肯定會遇到多方面的實(shí)際困難。因此，決定成為肌骨介入醫(yī)師之前，要有遇到諸多困難的心理準(zhǔn)備，更為重要的是，醫(yī)師需要具備敢于克服困難的勇氣、戰(zhàn)勝挫折的信心及持之以恒的毅力。遇到困難和挫折時(shí)，不要?dú)怵H，更不要輕言放棄，可以通過查閱相關(guān)書籍、閱讀相關(guān)指南或向高年資醫(yī)師請教等方式，找到解決問題的方法，從而取得更大的進(jìn)步。只要長期堅(jiān)持，反復(fù)練習(xí)，就一定能夠?qū)W有所獲，成為合格甚至是優(yōu)秀的肌骨介入超聲醫(yī)師。

綜上所述，成為一名優(yōu)秀的肌骨介入醫(yī)師首先需要注重學(xué)員的超聲理論知識、肌骨超聲解剖知識、疾病的病理生理知識、超聲引導(dǎo)下穿刺和介入的一般知識及急救、搶救知識的培養(yǎng)，其次需要注重對學(xué)員肌骨超聲操作技巧和識別肌骨系統(tǒng)正常和異常聲像圖能力的培養(yǎng)，同時(shí)需要學(xué)員自身關(guān)注超聲新技術(shù)和新進(jìn)展，提升診斷和治療水平。