孫蓉 繆丁慧
我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度自2013 年建立,至今已近十年,當(dāng)前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)取得了一些成就,用短短數(shù)年時(shí)間走完了西方發(fā)達(dá)國(guó)家近百年才走過的路程。但作為短時(shí)間內(nèi)建立起來的大規(guī)模畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育體系,其具有艱巨性、復(fù)雜性特點(diǎn),不可避免地產(chǎn)生了一些不平衡、不充分的問題。黨的二十大明確指出,要推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè),住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)應(yīng)以二十大精神為指引,跨上新時(shí)代、新征程,以問題為導(dǎo)向,進(jìn)入全面完善制度和全面提升質(zhì)量的新階段[1]。長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院自2014 年成為首批國(guó)家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地以來,共接收700 余名住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員,含近200 名專碩并軌研究生,現(xiàn)有20 個(gè)住培專業(yè)基地,38個(gè)住培輪轉(zhuǎn)科室,2 家全科基層實(shí)踐基地。長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院一直十分重視提升住培質(zhì)量,通過大量住培實(shí)踐與優(yōu)化調(diào)整,形成了相對(duì)穩(wěn)定、卓有成效的培訓(xùn)方式。
入院教育的目的是幫助住院醫(yī)師熟悉培訓(xùn)基地環(huán)境,明確培訓(xùn)目標(biāo)、任務(wù),提高綜合素質(zhì)與臨床基本功[2]。每年8 月底、9 月初新生入培時(shí),長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院組織、邀請(qǐng)科教科、醫(yī)院各職能部門及相關(guān)臨床科室負(fù)責(zé)人、教學(xué)骨干對(duì)住培新生進(jìn)行入院教育。入院教育培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)一般在1 周左右,在新學(xué)員完成報(bào)到后開始。培訓(xùn)內(nèi)容主要包括介紹培訓(xùn)基地,解讀國(guó)家住培政策與制度、住培內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院住培管理制度,宣講培訓(xùn)考核要求、衛(wèi)生法律法規(guī)、醫(yī)療文書書寫規(guī)范、臨床合理用藥、急救技能、院內(nèi)感染控制、個(gè)人防護(hù)技能、醫(yī)患溝通技巧、團(tuán)隊(duì)協(xié)作等臨床基本知識(shí)技能與醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)。培訓(xùn)結(jié)束后,對(duì)學(xué)生進(jìn)行理論和技能考試,考試合格方能正式進(jìn)入臨床輪轉(zhuǎn)。
好的開始是成功的一半,醫(yī)院應(yīng)抓住入培窗口期,讓住培醫(yī)師對(duì)培訓(xùn)基地有初步的了解,能夠清楚接下來3 年自己的培訓(xùn)目標(biāo)與培訓(xùn)內(nèi)容,并接受一輪臨床必備知識(shí)、基礎(chǔ)技能的培訓(xùn),為順利下臨床打下基礎(chǔ)。在高效開啟培訓(xùn)的同時(shí),也能減少醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故。
隨著住培醫(yī)師數(shù)量不斷增加,涉及的部門越來越多,對(duì)管理精細(xì)度的要求也相應(yīng)提高,單靠科教科或醫(yī)務(wù)科某一個(gè)科室的“直管模式”存在較多弊端,早已不適用于住培管理[3]。長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院近年越來越重視層級(jí)管理模式,注重夯實(shí)專業(yè)基地職責(zé),分層、分級(jí)管理。
醫(yī)院住培管理分為住培領(lǐng)導(dǎo)小組、科教科、專業(yè)基地住培管理小組3 個(gè)層級(jí),三級(jí)管理職責(zé)清晰,共同管理住培全過程。住培領(lǐng)導(dǎo)小組實(shí)行黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制,院長(zhǎng)負(fù)責(zé)住培工作頂層設(shè)計(jì),住培總體發(fā)展規(guī)劃,制定重要改革舉措,解決住培重點(diǎn)、難點(diǎn)問題;科教科負(fù)責(zé)住培招收、入院教育、公共理論與技能培訓(xùn)、學(xué)員管理指導(dǎo)、教學(xué)督導(dǎo)、師資培訓(xùn)、年度考核與結(jié)業(yè)考核組織等;專業(yè)基地住培管理小組負(fù)責(zé)本專業(yè)基地師資管理與定期參訓(xùn),教學(xué)工作組織與評(píng)價(jià),制定帶教具體激勵(lì)機(jī)制,本專業(yè)學(xué)員輪轉(zhuǎn)計(jì)劃編制,安排學(xué)員進(jìn)入專業(yè)基地教育,為學(xué)員匹配住培導(dǎo)師,對(duì)本專業(yè)學(xué)員進(jìn)行全程管理,并做好住培結(jié)業(yè)考試考前技能強(qiáng)化培訓(xùn)考核等。各管理環(huán)節(jié)緊密銜接、各司其職、相互配合、共同發(fā)力,做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)全過程管理。
輪轉(zhuǎn)科室為與住培學(xué)員聯(lián)系最為密切的部門,每個(gè)輪轉(zhuǎn)科室都設(shè)立了住培教學(xué)小組,由教學(xué)主任、教學(xué)秘書、骨干帶教老師組成,直接對(duì)本科室住培教學(xué)質(zhì)量負(fù)責(zé)。教學(xué)主任負(fù)責(zé)科室住培工作的全面管理,包括制定科室住培年度計(jì)劃、管理住培師資、入輪轉(zhuǎn)科室教育、召開季度住培工作會(huì)議、落實(shí)住培督導(dǎo)問題整改等;教學(xué)秘書負(fù)責(zé)安排科內(nèi)各項(xiàng)教學(xué)活動(dòng)、管理學(xué)員日常、組織出科考核、歸檔住培教學(xué)資料整理等;骨干教師負(fù)責(zé)指導(dǎo)其他帶教老師對(duì)住院醫(yī)師的日常帶教,協(xié)助出科考核審核、年度師資評(píng)價(jià)等。
學(xué)員出科時(shí),教學(xué)小組負(fù)責(zé)審核出科理論、技能考核成績(jī),病歷書寫評(píng)分情況,360°評(píng)價(jià)情況等,判定學(xué)員是否達(dá)到本科室出科要求,合格者予以審核出科。未達(dá)到出科要求者,教師將其上報(bào)至科教科,申請(qǐng)延長(zhǎng)輪轉(zhuǎn),直至達(dá)到出科標(biāo)準(zhǔn)。教學(xué)小組對(duì)出科嚴(yán)格審核,把好住培過程考核的一道道關(guān)卡,才能保證同質(zhì)化的培訓(xùn)質(zhì)量。
教學(xué)小組另一重要作用體現(xiàn)在每半年對(duì)指導(dǎo)教師進(jìn)行1 次教學(xué)查房評(píng)價(jià),每年度對(duì)科內(nèi)所有帶教老師進(jìn)行1 次教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)。教師是教學(xué)活動(dòng)的發(fā)起者和帶動(dòng)者,是保證教學(xué)效果的首要因素,其作用不可忽視[4]。將半年度、年度帶教老師評(píng)價(jià)結(jié)果與年度優(yōu)秀教師評(píng)選推薦掛鉤,能充分發(fā)揮科室內(nèi)部對(duì)住培教學(xué)的自我評(píng)價(jià)、監(jiān)督改進(jìn)作用,直接改善教學(xué)效果。通過評(píng)價(jià)、反饋、調(diào)整,不斷提升科室?guī)熧Y水平,持續(xù)提高科室住培帶教質(zhì)量。
住培帶教老師作為住院醫(yī)師的領(lǐng)路人,其日常帶教質(zhì)量直接影響住院醫(yī)師培訓(xùn)效果[5],師資培訓(xùn)是提高師資教學(xué)能力的有效手段之一[6]。
科教科每年組織1~2 次住培院級(jí)師資培訓(xùn),在專業(yè)線上平臺(tái)進(jìn)行,所有住培師資都需參加培訓(xùn),確保每年院級(jí)師資培訓(xùn)率達(dá)100%。院級(jí)師資培訓(xùn)課程分為管理人員培訓(xùn)課程、骨干師資培訓(xùn)課程以及一般師資培訓(xùn)課程,針對(duì)不同職責(zé),課程量身定制,且均為全國(guó)各地資深住培專家授課。每年初進(jìn)行1 次住培師資遴選,由所在科室對(duì)申請(qǐng)人員進(jìn)行教學(xué)能力初步考核,推選符合條件的師資,參加住培師資遴選??平炭剖盏缴暾?qǐng)材料后進(jìn)行審核,組織新遴選住培師資院級(jí)師資培訓(xùn)。完成培訓(xùn)并通過考核者頒發(fā)電子證書,具備住培帶教資格,納入住培師資管理。除院級(jí)師資培訓(xùn)外,科教科根據(jù)上級(jí)通知要求,結(jié)合醫(yī)院師資培訓(xùn)需求,按期選送骨干師資參加各類省級(jí)、國(guó)家級(jí)住培師資培訓(xùn),及時(shí)學(xué)習(xí)國(guó)家住培政策的最新動(dòng)向與要求,不斷提升醫(yī)院住培師資力量。
教學(xué)督導(dǎo)包含監(jiān)督和指導(dǎo)兩大職能,監(jiān)督職能體現(xiàn)了行政性,指導(dǎo)職能則體現(xiàn)了專業(yè)性[7]。院級(jí)督導(dǎo)是提高培訓(xùn)管理水平和質(zhì)量的重要手段,有利于促進(jìn)住培工作制度化、常態(tài)化、規(guī)范化,促進(jìn)相關(guān)工作持續(xù)改進(jìn)[8]。院級(jí)督導(dǎo)由科教科組織,院領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì),院級(jí)督導(dǎo)專家參與,定期開展,一年不少于4 次。采取現(xiàn)場(chǎng)聽課評(píng)課、住培臺(tái)賬檢查、專項(xiàng)問題調(diào)研等多種形式,及時(shí)發(fā)現(xiàn)住培過程中存在的問題。針對(duì)問題,督導(dǎo)專家進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)反饋,給予相應(yīng)的指導(dǎo),提出整改建議,科室在限期內(nèi)進(jìn)行問題整改。之后,針對(duì)督導(dǎo)的問題再采取回頭看的方式,查驗(yàn)整改情況。對(duì)于屢次發(fā)現(xiàn)問題,不積極整改者,進(jìn)行院內(nèi)通報(bào)處理。將院級(jí)督導(dǎo)情況與科室月度、年度績(jī)效考核評(píng)分掛鉤,通過績(jī)效指揮棒的作用促進(jìn)科室積極整改,保證院級(jí)督導(dǎo)效果的落實(shí)。
所有住培學(xué)員入培時(shí)即由所在專業(yè)基地匹配1 名住培導(dǎo)師,定期進(jìn)行一對(duì)一指導(dǎo),持續(xù)3 年,指導(dǎo)頻次不少于3 個(gè)月1 次。住培導(dǎo)師主要關(guān)注住院醫(yī)師的專業(yè)學(xué)習(xí)、個(gè)人成長(zhǎng),及時(shí)給予專業(yè)知識(shí)、專業(yè)動(dòng)向、科研、論文等方面的指導(dǎo),關(guān)心住院醫(yī)師的思想動(dòng)態(tài)、生活,及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題困難,提供幫助反饋。導(dǎo)師制可以有效提高住培醫(yī)師臨床和科研能力,提高住培醫(yī)師滿意度和效果[9]。醫(yī)院通過實(shí)行住培導(dǎo)師制度,讓住院醫(yī)師惑有所解、心有所依,能夠踏踏實(shí)實(shí)進(jìn)行住培,根據(jù)興趣進(jìn)行科研,增進(jìn)了住院醫(yī)師對(duì)培訓(xùn)基地的歸屬感。
住培低年級(jí)的目標(biāo)是鞏固與提升臨床知識(shí),培養(yǎng)臨床診治思維與能力,高年級(jí)時(shí)則注重培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)與帶教能力[10]。因此,根據(jù)國(guó)家住培內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn),入培前,各專業(yè)基地制定本專業(yè)基地學(xué)員分層遞進(jìn)住培輪轉(zhuǎn)計(jì)劃,交由科教科審核??平炭茖?duì)照住培大綱進(jìn)行審核,確保各專業(yè)輪轉(zhuǎn)計(jì)劃中輪轉(zhuǎn)科室、輪轉(zhuǎn)時(shí)長(zhǎng)、分階段輪轉(zhuǎn)情況等符合國(guó)家住培要求,通過審核的輪轉(zhuǎn)計(jì)劃方能執(zhí)行。在輪轉(zhuǎn)執(zhí)行過程中,對(duì)住院醫(yī)師不按計(jì)劃輪轉(zhuǎn),或臨床科室私下截留、召回住院醫(yī)師等產(chǎn)生的不符合輪轉(zhuǎn)計(jì)劃的輪轉(zhuǎn)經(jīng)歷均不予認(rèn)可,不發(fā)放任何住培補(bǔ)貼。學(xué)員輪轉(zhuǎn)計(jì)劃做補(bǔ)輪處理,延長(zhǎng)相應(yīng)輪轉(zhuǎn)時(shí)間。
新生入培第1 年,科教科會(huì)組織一輪系統(tǒng)的臨床實(shí)踐技能培訓(xùn),內(nèi)容涵蓋臨床各專業(yè)需掌握的基本實(shí)踐技能,邀請(qǐng)臨床各相關(guān)科室的骨干師資進(jìn)行教授示范。規(guī)范化技能培訓(xùn)能讓學(xué)員掌握基本操作技能,增加實(shí)踐機(jī)會(huì),提高解決問題的能力[11]。通過此次培訓(xùn),住院醫(yī)師能初步掌握未來3 年需必備的最基本的臨床實(shí)踐技能,為進(jìn)入各科室輪轉(zhuǎn)打下基礎(chǔ)。
3 年輪訓(xùn)期間,各輪轉(zhuǎn)科室會(huì)針對(duì)科內(nèi)的重要實(shí)踐技能,按照各專業(yè)住培大綱的要求另行組織日常技能培訓(xùn)與考核。住院醫(yī)師參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試前,科教科會(huì)再次組織臨床骨干師資力量,對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試技能項(xiàng)目進(jìn)行考前重點(diǎn)培訓(xùn)。住培結(jié)業(yè)考核前,科教科會(huì)組織各專業(yè)基地,針對(duì)各專業(yè)基地當(dāng)年度參加結(jié)業(yè)考核的人員進(jìn)行結(jié)業(yè)考核相關(guān)技能培訓(xùn),并進(jìn)行模擬考試,要求人人過關(guān)。從入培到結(jié)業(yè),每位住院醫(yī)師都會(huì)經(jīng)歷多輪不同的實(shí)踐技能培訓(xùn),且與自己的住培專業(yè)要求相契合,以此確保實(shí)踐技能掌握情況達(dá)到國(guó)家住培要求,并提升住院醫(yī)師執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試、住培結(jié)業(yè)考核通過率。
用好住培績(jī)效評(píng)價(jià),可將建設(shè)優(yōu)秀住培基地、培養(yǎng)優(yōu)秀住院醫(yī)師變成專業(yè)基地、輪轉(zhuǎn)科室、帶教老師的內(nèi)驅(qū)自覺行為,調(diào)動(dòng)主觀能動(dòng)性,提高培訓(xùn)質(zhì)量[12]。醫(yī)院制定了教學(xué)績(jī)效評(píng)價(jià)方案,將科室住培教學(xué)納入了每月績(jī)效評(píng)價(jià),擁有固定分值;每月底由各科室在院內(nèi)臺(tái)賬系統(tǒng)上傳當(dāng)月住培教學(xué)臺(tái)賬,科教科對(duì)臺(tái)賬進(jìn)行審查,查看住培教學(xué)活動(dòng)組織次數(shù)、內(nèi)容、質(zhì)量是否符合國(guó)家住培要求,出科考核是否分層分專業(yè)進(jìn)行,學(xué)員管理是否到位等,并進(jìn)行評(píng)價(jià)反饋;對(duì)于做得好的科室根據(jù)加分項(xiàng)目給予績(jī)效評(píng)分加分,未達(dá)到要求的科室按績(jī)效評(píng)價(jià)方案規(guī)定扣除當(dāng)月相應(yīng)的績(jī)效得分;屢次出現(xiàn)相同問題的科室,從重扣罰,逐級(jí)反饋,必要時(shí)院內(nèi)通報(bào);用好績(jī)效指揮棒,使住培教學(xué)、管理更規(guī)范。
在住培過程中,不可避免地會(huì)產(chǎn)生一些問題和困難,暢通的反饋渠道是快速收集問題、解決問題的重要前提。開展問卷調(diào)查能收集住院醫(yī)師培訓(xùn)過程中遇到的臨床帶教、授課、輪轉(zhuǎn)時(shí)間安排、病例病種數(shù)學(xué)習(xí)、待遇、考試等諸多方面的問題[13],有利于評(píng)估解決。醫(yī)院住培調(diào)查問卷分為月度問卷、半年度問卷、年度問卷,內(nèi)容涉及對(duì)帶教老師、輪轉(zhuǎn)科室、住培基地的評(píng)價(jià),以及相關(guān)意見建議??平炭瓢雌趹?yīng)用問卷星下發(fā)電子調(diào)查問卷,住院醫(yī)師匿名填寫,科教科進(jìn)行整理分析,逐級(jí)反映,研究解決。
評(píng)選優(yōu)秀帶教老師,能激發(fā)帶教老師的熱情和榮譽(yù)感,提升帶教效果[14]。年底,科室推薦、科教科組織專家進(jìn)行評(píng)選優(yōu)秀帶教老師,評(píng)選依據(jù)為醫(yī)院住培師資考核評(píng)價(jià)體系,評(píng)價(jià)內(nèi)容包括教學(xué)態(tài)度、教學(xué)能力、專業(yè)水平、人文素養(yǎng)等方面,將考評(píng)結(jié)果與參加帶教活動(dòng)的數(shù)量和質(zhì)量相結(jié)合進(jìn)行評(píng)價(jià)。
每年底還會(huì)進(jìn)行優(yōu)秀住院醫(yī)師評(píng)選。根據(jù)醫(yī)院年度評(píng)選方案,制作評(píng)分表,對(duì)住院醫(yī)師日常考勤、在科表現(xiàn)、大課出勤、技能培訓(xùn)、出科考核、年度考核情況等進(jìn)行評(píng)價(jià)打分,逐項(xiàng)累加,按最終得分高低排名評(píng)選出占在院培訓(xùn)住院醫(yī)師總數(shù)10%的優(yōu)秀住院醫(yī)師。
住培醫(yī)院對(duì)社會(huì)住培人員與本院住培人員實(shí)行不同的人事制度,導(dǎo)致社會(huì)住培醫(yī)師培訓(xùn)待遇和福利普遍偏低,經(jīng)濟(jì)壓力較大[15]。住培質(zhì)量建設(shè)既取決于全行業(yè)的內(nèi)因性努力,更取決于人事政策、財(cái)政投入和教育等相關(guān)部門的全系統(tǒng)協(xié)同,醫(yī)院要抓住“兩個(gè)同等對(duì)待”這一難得機(jī)遇,系統(tǒng)謀劃、精準(zhǔn)施策,保證住院醫(yī)師的合理待遇[16]。
按照住培基地評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),2022 年起,長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院住培社會(huì)人由人事科與其簽訂勞動(dòng)合同,將其納入本院職工管理,住培單位人簽訂培訓(xùn)三方協(xié)議。同年,醫(yī)院通過了新的住培醫(yī)師薪酬方案,增加了住培基礎(chǔ)績(jī)效,明確了住培輪轉(zhuǎn)科室績(jī)效政策,提高了住培醫(yī)師待遇,保障了五險(xiǎn)一金、工會(huì)待遇等相關(guān)福利。勞動(dòng)合同解決了學(xué)員的身份問題,增加了住院醫(yī)師對(duì)培訓(xùn)基地的歸屬感。薪酬在很大程度上是自我價(jià)值的體現(xiàn),提高薪酬待遇能增加其認(rèn)同感與成就感[17]。簽訂勞動(dòng)合同,提高住培待遇在體現(xiàn)基地?fù)?dān)當(dāng)?shù)耐瑫r(shí)也為住培供了助力。
通過上述一系列舉措,長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院住培工作取得了一些成績(jī)。2019 年8 月,醫(yī)院麻醉專業(yè)住培團(tuán)隊(duì)獲得“人福杯”住院醫(yī)師知識(shí)競(jìng)賽優(yōu)勝獎(jiǎng);2021 年12 月,放射科住培團(tuán)隊(duì)榮獲湖南省首屆放射住院醫(yī)師影像技能競(jìng)賽團(tuán)體二等獎(jiǎng);2022 年4 月,全科醫(yī)學(xué)專業(yè)基地獲得湖南省全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)指導(dǎo)醫(yī)師教學(xué)查房技能競(jìng)賽三等獎(jiǎng);2022 年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核,長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院以93%的考核通過率,在湖南省34 家培訓(xùn)基地中位列第五。
住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作意義深遠(yuǎn),現(xiàn)階段住培已走過“廣撒網(wǎng)”時(shí)期,廣大人民群眾對(duì)健康生活的期望越來越高,國(guó)家也在大力推動(dòng)“健康中國(guó)”建設(shè),這些都對(duì)高質(zhì)量住培醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)提出了更高的要求。作為首批國(guó)家住培基地,長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院經(jīng)過多年摸索驗(yàn)證,總結(jié)出了以上經(jīng)驗(yàn)。做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)仍然任重道遠(yuǎn),從管理、帶教、學(xué)員多方面入手,齊頭并進(jìn),才能使住培工作越走越順利,越行越高遠(yuǎn)。長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院還會(huì)在探索提升住培質(zhì)量的道路上持續(xù)努力,緊跟國(guó)家住培方針政策,創(chuàng)新方式方法,不斷加強(qiáng)住培管理,有效落實(shí)培訓(xùn)要求,為社會(huì)輸送優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才。
中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育2023年24期