石 斐 周令堯

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是因長(zhǎng)期慢性勞損或關(guān)節(jié)局部損傷所導(dǎo)致的關(guān)節(jié)軟骨退行性病變,以關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、炎癥為病理基礎(chǔ),主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫痛及活動(dòng)功能障礙,重則致畸,甚至喪失功能[1]。骨關(guān)節(jié)炎(Osteoarthritis,OA)在中老年人群中極為常見,且為慢性疾病,膝關(guān)節(jié)是該疾病最常見的靶關(guān)節(jié)之一[2]。隨著我國(guó)老齡化社會(huì)的到來(lái),膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎在中老年人群中的發(fā)病率約為21.5%[3],給社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。西醫(yī)治療此病多采用非甾體抗炎藥、氨糖等藥物緩解癥狀,但效果有限[4]。針灸作為一種傳統(tǒng)的中醫(yī)外治療法,可以疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理氣血。近幾年來(lái),筆者運(yùn)用針刺治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎取穴方面積累了一些經(jīng)驗(yàn),現(xiàn)總結(jié)如下。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)痹證范疇,可稱為膝痹,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病的病因主要為臟腑氣血虧虛,外感風(fēng)寒濕邪,內(nèi)外相合而病,病機(jī)主要為本虛標(biāo)實(shí),風(fēng)寒濕等邪氣侵襲人體,氣血瘀滯,筋脈不通,故治療基本原則為扶本治標(biāo),治以祛邪通絡(luò),兼以補(bǔ)虛[5]。臨床上針灸治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎多取膝關(guān)節(jié)周圍的穴位,其中高頻或高支持率出現(xiàn)的腧穴依次為犢鼻、內(nèi)膝眼、陽(yáng)陵泉、血海、足三里、梁丘、陰陵泉[6]。筆者治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎除選用以上穴位外,還有一些經(jīng)驗(yàn)用穴。

1.足陽(yáng)明胃經(jīng)取穴

《靈樞·經(jīng)脈》云:“胃足陽(yáng)明之脈,起于鼻,交頞中,旁約太陽(yáng)之脈,……上耳前,過(guò)客主人,循發(fā)際,至額顱……。其支者,起于胃口,下循腹里,下至氣街中而合。以下髀關(guān),抵伏兔,下膝髕中,下循脛外廉,下足跗,入中指內(nèi)間。”《標(biāo)幽賦》中云:“況夫陰陽(yáng)氣血,多少為最?！鄽舛嘌?陽(yáng)明之位?！弊汴?yáng)明胃經(jīng)具有多氣多血的特點(diǎn)。土為萬(wàn)物之根本,生化氣血,榮養(yǎng)四肢百骸。胃屬土,而足三里又為土穴,脾胃為中土以灌四旁,為氣血生化之源,筆者取足陽(yáng)明胃經(jīng)犢鼻穴、足三里穴、梁丘穴,疏通膝蓋外側(cè)經(jīng)絡(luò)氣血。

犢鼻穴,最早記載于《靈樞·本輸》:“刺犢鼻者,屈不能伸?！薄夺樉募滓医?jīng)》云:“膝中痛,取犢鼻,以員利針,……刺膝無(wú)疑?！币陨嫌涊d了古代醫(yī)生針刺犢鼻穴治療膝痹的驗(yàn)案。《千金方》云:“膝眼在膝頭骨下,兩旁陷者宛宛中?！敝傅氖窍パ垩ㄓ袃?nèi)外之分,犢鼻穴位于膝外側(cè),也稱為外膝眼,其位置得天獨(dú)厚,且歸經(jīng)為足陽(yáng)明胃經(jīng)的穴位,被視為治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的要穴[7]。梁丘為足陽(yáng)明胃經(jīng)的郄穴,為該經(jīng)氣血深集所在,針刺此穴可激發(fā)全身的氣血[8]。足三里穴名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,屬足陽(yáng)明胃經(jīng),為胃經(jīng)合穴,胃之下合穴。足三里治療作用之廣,與其多途徑、多靶點(diǎn)的作用機(jī)制密切相關(guān)[9],原因在于其經(jīng)絡(luò)、經(jīng)別及經(jīng)筋分布廣泛,與臟腑筋肉密切聯(lián)系。足三里資先天、補(bǔ)后天及調(diào)氣血之功幾乎為人體之最,為臨床治未病及治已病使用頻次最高的穴位之一,可梳理上、中、下三焦之氣血,用于治療頭面五官、心胸部、六腑及腰腿等病癥[10]。

2.足少陽(yáng)膽經(jīng)取穴

陽(yáng)陵泉穴為足少陽(yáng)膽經(jīng)之合穴、膽之下合穴、八會(huì)穴之筋會(huì),具有疏利肝膽、舒筋止痛、通經(jīng)活絡(luò)等作用[11],可以治療肝膽、經(jīng)筋、膝部及膽經(jīng)循行所過(guò)其他部位的疾病?！鹅`樞·邪氣藏府病》所述:“筋急,陽(yáng)陵泉主之?！薄峨y經(jīng)·四十五難》記載:“筋會(huì)陽(yáng)陵泉”。以上說(shuō)明陽(yáng)陵泉穴是治療筋病的要穴,針刺該穴具有舒筋和壯筋的作用;且膝為筋之府,因此該穴可以治療膝部疾患?！夺樉拇蟪伞ぞ砥摺ぷ闵訇?yáng)經(jīng)穴主治》記載:“陽(yáng)陵泉……主膝伸不得屈,髀樞膝骨冷痹”?！夺樉拇蟪伞ぞ砣ゑR丹陽(yáng)天星十二穴治雜病歌》所言:“陽(yáng)陵……膝腫并麻木,冷痹及偏風(fēng),舉足不能起,坐臥似衰翁,針入六分止,神功妙不同?！薄夺樉拇蟪伞ぞ砣び颀埜琛份d:“膝蓋紅腫鶴膝風(fēng),陽(yáng)陵二穴亦堪攻”。以上大量記載都表明陽(yáng)陵泉穴在治療膝部疾病有顯著的療效。懸鐘穴亦為足少陽(yáng)膽經(jīng)的經(jīng)穴,別名絕骨,八會(huì)穴為髓會(huì),該穴具有調(diào)髓益腦、通絡(luò)止痛、舒筋行氣的功效,在治療骨病、諸痛病及腦病方面有不凡的效果[12]。足少陽(yáng)膽經(jīng)循行于人體的側(cè)面,是人體的樞紐,古代醫(yī)家多選用膽經(jīng)陽(yáng)陵泉及絕骨穴治療肢體經(jīng)絡(luò)疾病,可以起到舒筋通絡(luò)、柔筋緩急的作用[13]。

3.足太陰脾經(jīng)取穴

三陰交穴屬足太陰脾經(jīng),為足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)及足少陰腎經(jīng)的交會(huì)穴,針刺該穴可以調(diào)補(bǔ)肝脾腎三經(jīng)的氣血,從而起到健脾和胃、滋養(yǎng)肝腎、行氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)的作用[14]。血海穴為足太陰脾經(jīng)的腧穴,又稱血郄,乃脾經(jīng)氣血聚集出入之處,猶如大海,具有行氣活血涼血的功效,對(duì)血瘀、血熱及血虛等證均有效[15]。陰陵泉為足太陰脾經(jīng)的合穴,五行屬水,對(duì)應(yīng)腎,腎為先天之本,脾為后天之本,針刺該穴可健脾補(bǔ)腎利濕。《卷二·通玄指要賦》指出“陰陵開通于水道”,說(shuō)明陰陵泉穴可以治療津液代謝失常的病癥。以上三穴合用,可以增強(qiáng)健脾祛濕、行氣活血、益氣滋腎的功效,對(duì)疏通膝關(guān)節(jié)氣血有重要作用。

4.足厥陰肝經(jīng)取穴

曲泉穴為足厥陰肝經(jīng)的合穴,肝主筋,膝為筋之府,曲泉正位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)部位,可反映膝關(guān)節(jié)疾病的狀態(tài),針刺此穴可調(diào)暢氣血、舒筋利節(jié);膝痛曲泉穴必痛,此穴為護(hù)膝要穴[16]。

5.奇穴

膝眼有內(nèi)外之分,外膝眼即犢鼻穴,屬足陽(yáng)明胃經(jīng);內(nèi)膝眼為經(jīng)外奇穴,內(nèi)外膝眼均位于膝關(guān)節(jié)局部,具有通利關(guān)節(jié)、祛風(fēng)散寒及通絡(luò)止痛的作用[17]。鶴頂穴也是經(jīng)外奇穴,首見于《醫(yī)學(xué)綱目》,清代祁坤編著的《外科大成》中載:“膝頂穴,治鶴膝風(fēng)、腳氣,此秘法也,諸書不載。鶴膝風(fēng),兩膝內(nèi)外皆腫,寒熱間作,痛如虎咬,股漸細(xì)而膝愈大是也?！贬槾淘撗梢酝ɡP(guān)節(jié)、疏通膝關(guān)節(jié)周圍的氣血,從而達(dá)到止痛的目的[18]。董氏奇穴系董景昌先生紹衍祖學(xué),腎關(guān)穴為董氏奇穴,補(bǔ)腎作用強(qiáng)大,為董氏奇穴中補(bǔ)腎陽(yáng)之要穴,且該穴又在脾經(jīng)上,可以健脾化濕,通過(guò)健運(yùn)脾胃以化生氣血津液從而濡養(yǎng)經(jīng)筋,以及通過(guò)化濕祛除風(fēng)寒濕痹[19]。

6.經(jīng)驗(yàn)取穴

內(nèi)關(guān)穴屬手厥陰心包經(jīng),可治療胃病,膝關(guān)節(jié)疾病與足陽(yáng)明胃經(jīng)密切相關(guān),且足陽(yáng)明胃經(jīng)與手厥陰心包經(jīng)相通,故被用于治療膝關(guān)節(jié)疾病時(shí)也取得了顯著的療效[20]?！鹅`樞·官針》載:“凡刺有九,以應(yīng)九變……八曰巨刺,巨刺者,左取右,右取左?！惫P者在治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎時(shí)常取健側(cè)內(nèi)關(guān)穴針刺,并運(yùn)用動(dòng)氣針?lè)?囑患者內(nèi)關(guān)行針時(shí)活動(dòng)病側(cè)膝關(guān)節(jié),經(jīng)氣左右貫通,效果反而優(yōu)于針刺患側(cè)內(nèi)關(guān)穴。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)學(xué)痹證范疇,風(fēng)寒濕等邪氣致膝部氣血運(yùn)行不暢,不通則痛,所以臨床上針刺治療膝痹關(guān)鍵在于調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)局部氣血,使之通則不痛,榮則不痛。筆者從整體觀念出發(fā),選取膝關(guān)節(jié)周圍穴位梁丘、犢鼻、足三里、陽(yáng)陵泉、血海、陰陵泉、鶴頂、內(nèi)膝眼,將膝關(guān)節(jié)包圍起來(lái)圍刺,且配合遠(yuǎn)端穴位如三陰交、懸鐘、腎關(guān)及內(nèi)關(guān)穴進(jìn)一步加強(qiáng)了行氣活血、溫陽(yáng)除濕、通經(jīng)止痛之功。另外,筆者從臟腑及陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)入手,選取足陽(yáng)明胃經(jīng)的梁丘和足太陰脾經(jīng)的血海,兩條經(jīng)脈互為表里,一臟一腑,一陰一陽(yáng),針刺二穴不僅可以疏通局部氣血,還可以調(diào)節(jié)脾胃的功能;選取陽(yáng)陵泉及陰陵泉穴,二者均位于膝關(guān)節(jié)下,陰陽(yáng)相配取穴,可以起到舒筋活絡(luò)、通利關(guān)節(jié)的作用;內(nèi)外膝眼正位于膝關(guān)節(jié)上,陰陽(yáng)相配,針刺二穴還可以疏通膝關(guān)節(jié)局部的氣血;對(duì)刺三陰交、懸鐘,三陰交可以調(diào)理肝脾腎,懸鐘為髓會(huì),補(bǔ)精益髓,二穴并用可以調(diào)理氣血,平衡臟腑陰陽(yáng),增水涵木。諸穴并用,刺激全身經(jīng)脈,祛風(fēng)散寒利濕、活血化瘀、通絡(luò)止痛的同時(shí),又可以調(diào)補(bǔ)肝脾腎。筆者又運(yùn)用巨刺內(nèi)關(guān)運(yùn)動(dòng)療法,得氣后囑患者活動(dòng)患側(cè)膝關(guān)節(jié),以健側(cè)引導(dǎo)患側(cè),促進(jìn)患側(cè)的氣血通暢,貫通左右經(jīng)氣。

綜上所述,筆者在臨床針刺治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎取穴方面積累了一些經(jīng)驗(yàn),但對(duì)針刺層次、針刺刺激量、最佳留針時(shí)間等關(guān)鍵問(wèn)題還需進(jìn)一步探討,以便為進(jìn)一步深入開展針灸治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎提供更確切的取穴參考和操作方法。