楊金蓉 陳娟** 王世琦 喻潔 劉超 胡曼麗

(1.襄陽市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院皮膚科,湖北 襄陽 441004;2.齊福林漢陽中醫(yī)診所,湖北 武漢 430050)

《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》之黃汗病[1]:“問曰:黃汗之為病,身體重,發(fā)熱汗出而渴,狀如風(fēng)水,汗沾衣,色正黃如柏汁,脈自沉,何從得之?師曰:以汗出入水中浴,水從汗孔入得之,宜芪芍桂酒湯主之?！痹闹饕U述了黃汗的病因病機(jī)及芪芍桂酒湯用于黃汗的治療。縱觀文獻(xiàn)記錄,芪芍桂酒湯的臨床運(yùn)用較少,現(xiàn)代醫(yī)家多用于治療狐臭和黃汗病。臨床上慢性蕁麻疹由于病因復(fù)雜,病情常反復(fù)纏綿難愈,且部位變化不定,瘙癢難忍,給患者造成極大的身心痛苦。中醫(yī)藥在治療慢性蕁麻疹引起的皮膚瘙癢及其他相關(guān)癥狀方面確有良效,而且很多現(xiàn)代中醫(yī)名家根據(jù)慢性蕁麻疹的發(fā)病特點(diǎn)分別提出有別于急性蕁麻疹的辨治策略[1],如基于臟腑辨證者從五臟論治[2],特別是從脾論治[3],基于衛(wèi)氣營(yíng)血辨證者從營(yíng)衛(wèi)不和論治[4],基于六經(jīng)辨證者從三陰病[5]、陽明病[6]論治,以及從絡(luò)論治[7]、 從瘀論治[8],基于八綱辨證者從血虛寒凝論治[9]等。多種辨治策略豐富了慢性蕁麻疹的辨證治療體系。而王世琦老師臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)部分慢性蕁麻疹的初期發(fā)生與“以汗出入水中浴,水從汗孔入得之”息息相關(guān),善從“水濕”而治,常以加味芪芍桂酒湯加減,頗具療效。筆者有幸跟診,現(xiàn)將王師以從“以汗出入水中浴,水從汗孔入得之”探析慢性蕁麻疹的治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 水濕郁表是慢性蕁麻疹的關(guān)鍵病機(jī)

慢性蕁麻疹是一種特殊水腫性風(fēng)團(tuán),伴皮膚瘙癢為主要表現(xiàn)的慢性皮膚病,屬于中醫(yī)“癮疹”“赤白游風(fēng)”等范疇,而癮疹病名、病機(jī)描述最早見于《素問·四時(shí)刺逆從論》“少陰有余,病皮痹隱疹?！盵10]歷代醫(yī)家對(duì)癮疹的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)[11-13]總結(jié)認(rèn)為與外感風(fēng)邪、內(nèi)虛有關(guān):若肺氣不足,腠理疏松,不能抵御外邪,則風(fēng)、寒、濕等邪氣易通過肌表侵襲人體而致病;誘因與汗出當(dāng)風(fēng)、露臥乘涼有關(guān)。表虛之人有汗出惡風(fēng)或露臥乘涼,則容易發(fā)生。整體而言,先有內(nèi)虛,加上外感風(fēng)寒濕則容易發(fā)生癮疹。李飛澤[14]指出風(fēng)邪與人體氣血的失和共同作用所導(dǎo)致,當(dāng)邪氣侵入人體的肌膚腠理,營(yíng)衛(wèi)失和,經(jīng)脈郁滯。氣滯血瘀津停,阻于肌膚,則皮膚上出現(xiàn)顏色、形態(tài)、感覺的改變而形成蕁麻疹,明確提出風(fēng)邪與蕁麻疹的發(fā)病明確相關(guān)。劉愛民[15]認(rèn)為是以氣、血、陽氣虛弱為本,風(fēng)濕熱邪為標(biāo),即本虛標(biāo)實(shí)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)則認(rèn)為慢性蕁麻疹主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的風(fēng)團(tuán)、紅斑伴瘙癢,可于24小時(shí)內(nèi)消退而不遺留痕跡,但總反復(fù)發(fā)作。盧傳堅(jiān)[16]認(rèn)為“在皮膚病理學(xué)中,風(fēng)團(tuán)的實(shí)質(zhì)是真皮淺層的水腫。由于皮膚黏膜小血管擴(kuò)張及滲透性增加,液體外滲到周圍組織,就產(chǎn)生了我們所看到的皮色風(fēng)團(tuán)。從中醫(yī)學(xué)角度分析,風(fēng)團(tuán)即為水濕外溢于局部肌膚,不得宣散所致。由于是“水腫”,故水退即可復(fù)原,不留痕跡。這與“以汗出入水中浴,水從汗孔入得之”不謀而合,如劇烈運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)汗出淋漓,此時(shí)汗孔打開,急迫的沖洗又導(dǎo)致水濕從汗孔而入,肌表水液代謝異?；蚪蛞轰罅粲谄つw而不散,導(dǎo)致風(fēng)團(tuán)的產(chǎn)生。因此不同于古籍資料多從外邪(尤其是風(fēng)邪、寒邪)論治的觀點(diǎn),更注重發(fā)病的內(nèi)因。

王師認(rèn)為臨床慢性蕁麻疹多由急性蕁麻疹失治誤治、病久遷延不愈造成,而急性蕁麻疹的發(fā)生常與外感風(fēng)邪、濕邪、寒邪有關(guān),同時(shí)可能伴有腠理不固、肺脾不運(yùn)、正氣虛的內(nèi)在因素,內(nèi)外相合,故而為病。在急性蕁麻疹的階段,并未及時(shí)祛除時(shí)下的外邪因素,久而水濕夾雜,纏綿不愈,故而形成。與現(xiàn)代醫(yī)家[17-19]認(rèn)為慢性蕁麻疹多氣血虧虛、血虛風(fēng)燥、臟腑失調(diào),用消風(fēng)散、當(dāng)歸飲子湯、玉屏風(fēng)散等觀點(diǎn)稍有不同,其認(rèn)為首先仍應(yīng)著眼成因,所謂“邪去則正自安”,祛除成因才是首位。其次重視水液代謝異常的內(nèi)因。臨床發(fā)現(xiàn)大多慢性蕁麻疹初起時(shí)或有汗出當(dāng)風(fēng)、或有汗后沐浴、或有受寒、或有淋雨、或有接觸冷水,均因腠理疏松外感水濕合而誘發(fā),自是水濕困表以及肺脾不能轉(zhuǎn)運(yùn)水液而發(fā)為癮疹,未及時(shí)祛除水濕,久而遷延不愈遂成慢性。從這里聯(lián)想到條文“以汗出入水中浴,水從汗孔入得之”,雖原文治療黃汗病,但亦闡明汗出入水中浴,水從汗孔入得之,同時(shí)說明了表虛而水得乘之踞而不去也。均有表虛兼水濕困郁的病機(jī)特點(diǎn),肌表水液代謝異?；蚪蛞轰罅粲谄つw而不散,導(dǎo)致風(fēng)團(tuán)的產(chǎn)生。其治療理法當(dāng)以補(bǔ)虛實(shí)表、祛風(fēng)水濕為主,可根據(jù)兼夾證之不同而加減化裁,故以加味芪芍桂酒湯加減以治療此類特點(diǎn)的慢性蕁麻疹,對(duì)于遇風(fēng)或遇水或沐浴后復(fù)發(fā)加重者,加蘇葉、蟬蛻、徐長(zhǎng)卿、白術(shù)以祛濕止癢。

2 加味芪芍桂酒湯的來源、組成、方義

芪芍桂酒湯出自《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》,王師去苦酒加知母,取名加味芪芍桂酒湯,組成為:黃芪25 g,白芍15 g,桂枝15 g,知母10 g。功效:祛風(fēng)化濕、補(bǔ)虛實(shí)表。《神農(nóng)本草經(jīng)》[20]載黃芪:“味甘,微溫……大風(fēng)……補(bǔ)虛,小兒百病。”大風(fēng)者,殺人之邪風(fēng)也。其性溫味甘,其走表之力,領(lǐng)諸藥速達(dá)表,與桂枝同用,能補(bǔ)虛祛外風(fēng)。除此,黃芪還有補(bǔ)益脾肺之氣、固表實(shí)衛(wèi)之功;載桂枝:“味辛,溫。主上氣咳逆,結(jié)氣喉痹,吐吸,利關(guān)節(jié),補(bǔ)中益氣。”其性溫味辛,可發(fā)汗解肌,溫通經(jīng)脈。走表,與芍藥相配調(diào)和營(yíng)衛(wèi),發(fā)汗解表;載芍藥:“味苦,平。主邪氣腹痛,除血痹,破堅(jiān)積寒熱,疝瘕,止痛,利小便,益氣?！逼湮犊嘈云?邪氣腹痛(風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫和疫癘之氣侵襲造成體內(nèi)瘀阻所致)、小便不利及一切諸痛,皆氣滯之病,其主之以苦平,而泄其氣也。血痹者,血閉而不行,甚則寒熱不調(diào);故芍藥可苦平行其血,利小便除水飲,與桂枝共奏調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之功;載知母:“味苦,寒,主消渴,熱中,除邪氣,肢體浮腫,下水,補(bǔ)不足,益氣?！逼湮犊嘈院?苦寒之味,能除燥火之邪氣也,熱勝則浮,火勝則腫,苦能清火,寒能退熱,故主肢體浮腫也。與黃芪相配可煩熱自退;加味芪芍桂酒湯中黃芪配桂枝,解表補(bǔ)虛,增加透散之力;桂枝配白芍解肌發(fā)表,調(diào)和營(yíng)衛(wèi);黃芪配知母,煩熱自退。對(duì)于津虛血弱,復(fù)受外邪(水、濕、風(fēng)等),水濕困表、營(yíng)衛(wèi)不和、衛(wèi)陽郁遏、津血凝滯等病機(jī)轉(zhuǎn)化,可運(yùn)用加味芪芍桂酒湯。

張錫純?cè)缭凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》[21]中就提到:“知母原不甚寒,亦不甚苦,嘗以之與黃芪等分并用,則分毫不覺涼熱,其性非大寒可知。又以……寒、苦皆非甚大,而又多液,是以能滋陰也?！睆埥▊サ萚22]則總結(jié)其能清熱除煩、滋陰潤(rùn)燥、通利水道、壯水制火、壯火益氣,而又因其藥性并非大苦大寒,相對(duì)平和,通過合理的配伍改變藥性。之所以加知母,一則水濕蘊(yùn)久會(huì)有郁熱,以清郁熱而不傷陰;二則慢性蕁麻疹反復(fù)發(fā)作、瘙癢難忍導(dǎo)致的煩躁不安的情緒,清熱除煩,使煩熱自去;三則方中黃芪量大,需輔以知母,因黃芪補(bǔ)氣,恐其有熱不受者[21];再次張錫純知母解提到:蓋人稟天地之氣以升,人身之氣化即天地之氣化,天地將雨之時(shí),必陽氣溫暖上升,而后陰云會(huì)合大雨隨之。黃芪溫升補(bǔ)氣,乃將雨時(shí)上升之陽氣也,知母寒潤(rùn)滋陰,乃將雨時(shí)四合之陰云也。二藥并用,同時(shí)陰陽相濟(jì)云行雨施,氣陰雙補(bǔ),化源不竭。苦酒亦稱酢酒,最早載于《名醫(yī)別錄》:“味酸,溫,無毒……散水氣……無所不入?！薄端貑枴げ貧夥〞r(shí)論篇》言:“辛散、酸收、甘緩、苦堅(jiān)、咸軟?！逼湮端嵝詼?。芪芍桂酒湯原方有苦酒以辛開苦降,祛風(fēng)除濕散水氣。但王師之所以去苦酒,一則因其酸收,不利于祛風(fēng)散水濕;二則防苦酒止汗太急,加重心煩,因黃芪芍藥桂枝苦酒湯原文提到[23]“當(dāng)心煩,服至六七日乃解,若心煩不止者,以苦酒阻故也。”蓋汗出于心,急止之,則不得出,故心煩也。

芪芍桂酒湯雖原文治療黃汗病,從條文“以汗出入水中浴,水從汗孔入得之”瞿溢謙等[24]亦認(rèn)為水濕困表兼有水飲、寒是其基礎(chǔ)病機(jī)。這與腠理疏松外感水濕合而誘發(fā)的慢性蕁麻疹病機(jī)相同,同時(shí)張緒倉[25]觀察得出臨床慢性蕁麻疹多見風(fēng)水證?；谝陨险J(rèn)識(shí),王師臨床運(yùn)用芪芍桂酒湯以治療水濕郁表型慢性蕁麻疹。

3 病案舉例

患者男,32歲。初診:2021年11月18日。主訴:全身反復(fù)起風(fēng)團(tuán)4月余。自訴4月前淋雨回家涼水浴后開始出現(xiàn)頭痛、身痛、咳嗽,自行服用“999感冒靈”“阿莫西林膠囊”3天后上述癥狀消失,但身上開始出現(xiàn)紅斑、風(fēng)團(tuán),此起彼伏,發(fā)作無特定規(guī)律,發(fā)作時(shí)瘙癢劇烈,并于“某三級(jí)醫(yī)院皮膚科住院治療1周,穩(wěn)定出院后仍反復(fù)發(fā)作。診時(shí)出汗少、舌質(zhì)略紅,齒痕舌,苔白厚,脈偏沉滑,二便調(diào)。中醫(yī)診斷:癮疹。西醫(yī)診斷:慢性蕁麻疹。辨證:水濕郁表證。治法:解表宣化水濕。處方:黃芪25 g,桂枝15 g,白芍15 g,知母10 g,荊芥12 g,防風(fēng)6 g,蟬蛻10 g,蘇葉20 g,5劑,水煎服,每日1劑,1天3次,飯后半小時(shí)溫服;配合外擦自制“清熱燥濕膏”1天2～3次。二診:2021年11月24日,發(fā)作頻率減少,每次瘙癢感減輕,自覺精神稍有好轉(zhuǎn),但覺嗜睡,容易困乏,且伴有腰酸脹感,前方加茯苓20 g,生白術(shù)15 g,淫羊藿15 g,菟絲子15 g,7劑水煎服,1日1劑,1天3次,飯后半小時(shí)溫服,配合外擦自制“清熱燥濕膏”1天2次。服7劑后蕁麻疹基本不發(fā),伴隨癥狀亦明顯減輕,又繼服上方7劑鞏固治療,后續(xù)隨訪皮疹未再復(fù)發(fā)。

按語:本案究其發(fā)病原因,初起時(shí)有汗后淋雨和沐浴,加上口服藥物選擇了偏寒涼的中成藥,導(dǎo)致感有寒邪且病位入深,因此腠理疏松外感水濕兼寒合而誘發(fā),未及時(shí)祛除水濕遂成癮疹。本方為王老師治療水濕郁表證慢性蕁麻疹的常用方,此案在加味芪芍桂酒湯基礎(chǔ)上加用荊芥、防風(fēng)以增強(qiáng)祛風(fēng)散寒之力,同時(shí)蘇葉辛散溫通、主下氣除寒中,能發(fā)汗解肌散風(fēng)寒,故用量較大,以增強(qiáng)發(fā)越水濕之力。7劑后出現(xiàn)嗜睡、困乏的短暫表現(xiàn),表面上似水濕困脾加重,實(shí)則是引動(dòng)了水濕的溫化,應(yīng)視為轉(zhuǎn)機(jī)。后又以茯苓、炒白術(shù)以化水濕之氣,佐以菟絲子、淫羊藿以對(duì)癥鼓舞腎氣,促進(jìn)腎的氣化行水功。最后癮疹得治。

4 小結(jié)

“以汗出入水中浴,水從汗孔入得之”雖原文治療黃汗病,但亦闡明汗出入水中浴,水從汗孔入得之,同時(shí)說明了表虛而水得乘之踞而不去也。均有表虛兼水濕困郁的病機(jī)特點(diǎn),肌表水液代謝異常或津液潴留于皮膚而不散,導(dǎo)致風(fēng)團(tuán)的產(chǎn)生。針對(duì)此類慢性蕁麻疹王師從肌腠不固、水濕困郁的病機(jī)出發(fā),擬以加味芪芍桂酒湯治療,頗具療效。他還強(qiáng)調(diào)只要病機(jī)相符,也可以用于濕疹、癢疹等疾病的治療。臨證應(yīng)用,貴在變通,若有水熱交互而出現(xiàn)津血凝滯之證時(shí),則視其程度而以赤芍代白芍,增強(qiáng)其活血養(yǎng)營(yíng)之用。里虛里寒相對(duì)不顯時(shí),可施以加味芪芍桂酒湯以解肌祛風(fēng)解表、涌泄水濕。臨床診治之時(shí),當(dāng)細(xì)辨表里寒熱虛實(shí),審證施藥,方可提高療效。由此可見,中醫(yī)治病不是著眼于病的異同,而是著眼于證的異同,此所謂證同治亦同,證異治亦異。