趙 軍 董重陽 李 昕 田廣芳 王雄耀 師建平 常 虹 高小明 莫日根 王振華 劉 巖

（1.內(nèi)蒙古自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010020；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010110；3.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院中醫(yī)科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050；4.甘肅省中醫(yī)院痹癥科，甘肅 蘭州 735000）

骨質(zhì)疏松癥之疾病名稱在中醫(yī)文獻(xiàn)中雖沒有明確記載，但早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》之中就有“骨痿”“骨枯”之類似于本病之獨到論述，且其認(rèn)為腎虛同骨痿、骨枯密切相關(guān)[1-3]。本文通過對中醫(yī)學(xué)“腎主骨”理論研究現(xiàn)狀進(jìn)行歸納，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)骨質(zhì)疏松癥病因病機以認(rèn)識二者關(guān)系，以便于在科研、臨床更好地開展中醫(yī)藥抗骨質(zhì)疏松治療。

1 中醫(yī)之腎

中醫(yī)之“腎”同西醫(yī)之腎既相互區(qū)別，又有一定的聯(lián)系。中醫(yī)所講的“腎”不與西醫(yī)之腎相互等同。中醫(yī)之“腎”具有藏精、主生殖、主發(fā)育生長、主水液、主納氣、主氣化、主骨、生髓充腦化血、開竅于耳、主二便等一系列功能，其深入涉及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的生殖、泌尿、中樞神經(jīng)、內(nèi)分泌、骨骼、血液系統(tǒng)等各個方面。所以，中醫(yī)之“腎”不屬于一個單純之實質(zhì)性臟器，而屬于一個功能單位，即腎系統(tǒng)。通過大量基礎(chǔ)實驗及補腎方藥療效驗證，存在“腎髓系統(tǒng)”“腎腦系統(tǒng)”“腎骨系統(tǒng)”“腎生殖系統(tǒng)”等圍繞中醫(yī)“腎”的一系列理論基礎(chǔ)[4-7]。各系統(tǒng)之間存在內(nèi)在聯(lián)系，以中醫(yī)“腎”為主導(dǎo)，骨、髓、腦、生殖之間相互作用，腎精與腎陰陽內(nèi)在轉(zhuǎn)化。“腎主水”理論的形成使“腎主骨”結(jié)論的產(chǎn)生成為可能，“腎藏精”理論的發(fā)生，是“腎主骨”結(jié)論產(chǎn)生的基礎(chǔ)[8，9]。

2 中醫(yī)腎主骨理論

骨質(zhì)疏松癥根據(jù)其癥狀及體征，歸屬于醫(yī)學(xué)“骨痹”“痹證”“骨枯”“骨痿”“腰痛”“虛勞”等范疇，在這當(dāng)中，定性、定位較為準(zhǔn)確者屬于骨痿之說[1]。中醫(yī)學(xué)存在腎主骨之基本理論，先天之本為腎，腎藏精，主骨，生髓，骨之發(fā)育、生長、強健、弱衰同腎精之盛衰有著密切的關(guān)系?！澳I主骨”的理論是“腎-骨-髓-血-腦”一體，腎為先天之本，主藏精，精生髓，髓居于骨中，骨賴髓以充養(yǎng)，脊髓上通于腦，腦為髓之海。腎藏五臟六腑之精，灌輸、濡養(yǎng)、滋潤靶器官骨、腦。腎在體為骨，是指腎精同骨之發(fā)育生長有著密切的關(guān)系，即腎精之充盛與否可以明顯反映于骨之生長狀況?！澳I生骨髓”（《素問·陰陽應(yīng)象大論》）腎主骨，是因為腎藏精，精能生髓?！端貑枴ち?jié)藏象論》記載：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也”，明確指出腎有著封藏、貯存精氣之功?！鹅`樞·經(jīng)脈》認(rèn)為：“人始生，先成精，精成而腦髓生，骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻，皮膚堅而毛發(fā)長”。如《靈樞·本神》說：“腎藏精”?！端貑枴ば魑鍤庹摗氛f：“五藏所主……腎主骨”?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》記載有：“腎主骨髓”，其“在體為骨”?！端貑枴の迮K生成》說：“腎之合骨也”。《素問·脈要精微論》說：“骨者，髓之府”“腰者，腎之府”。《素問·脈要精微論》記載有：“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣”。《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義》說：“腎藏精，精生髓，髓生骨，故骨者腎之含也；髓者，腎精所生，精足則髓足，髓在骨內(nèi)，髓足則骨強”等。骨的強弱決定于腎之精氣。充盛之腎精，源生化之骨髓，充足之骨髓，則充養(yǎng)了骨骼，則有力堅勁的骨骼形成，強勞作并且耐久立，形成堅固的牙齒且脫落不易。若具有不足之腎精，則產(chǎn)生空虛之骨髓，失養(yǎng)之骨骼，在小兒可見發(fā)育生長遲滯不前，無力而骨軟，發(fā)病“五遲”“五軟”。在成人可因骨質(zhì)疏松而痿軟，見腰膝酸軟，甚則足痿不能行走，即“骨痿”；骨髓乏源，骨骼失養(yǎng)而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥。老年則因髓減骨枯，還易發(fā)生骨折[10-12]。

3 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腎與骨的關(guān)系

黃宏昌等[2]研究11歲左右尚未行經(jīng)之女性兒童行骨密度（BMD）測定示：其骨密度值大約是成年女性骨峰值之75%。有研究[13]表明，男子8～24歲、女子7～21歲，隨著年齡的增長骨密度增加迅速。研究組[14]對36 879人做了當(dāng)下國內(nèi)樣本量最大之2～100歲人群之尺、橈骨、股骨近端、腰椎骨密度的測定，顯示骨量之增長發(fā)育期（2～20歲）、峰值平衡期（20～40歲）、下降衰老期（＞40歲），與《素問·上古天真論》里面記載的“腎主骨”理論同其變化之規(guī)律相互吻合。

4 骨質(zhì)疏松癥與中醫(yī)腎虛關(guān)系

近年來，對于腎虛同骨礦含量或者骨密度之密切關(guān)系，許多學(xué)者進(jìn)行了若干研究，結(jié)果表明腎虛同骨礦含量或者骨密度的減少有著顯著的關(guān)系。有研究[6]采用中醫(yī)辨證為基礎(chǔ)，對腎虛患者進(jìn)行了骨礦化物含量測定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腎虛證各年齡組骨礦化物含量均低于非腎虛證組及對照組，與疾病的種類和病程無關(guān)，且同病種患者中腎虛證與非腎虛證患者也有顯著性差異。說明腎虛證患者的骨礦化物含量有特征性改變，這種改變可能是腎虛證在骨骼中的病理變化之一?，F(xiàn)代研究[15，16]證實，中醫(yī)的腎為一組功能單位，腎虛證是以下丘腦-垂體-多個靶腺軸系統(tǒng)功能紊亂、全身生理功能減退為特征的一種機體反應(yīng)狀態(tài)。腎虛證患者可能由于垂體功能減退，生長激素分泌減少或雌激素、雄激素分泌減少，影響鈣磷代謝，從而引起骨密度降低。

5 骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)病因病機與腎主骨理論

《素問·上古天真論》記載有“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七，而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”。明確了當(dāng)處于“七七”之時，“任脈”先出現(xiàn)虛，后有“太沖脈”少衰，最后才有“天癸竭”的出現(xiàn)。這同現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所證實之中醫(yī)“腎”之功能當(dāng)中包含內(nèi)分泌系統(tǒng)之作用可以互相印證?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“足少陰氣絕則骨枯”?！端貑枴らL刺節(jié)論》記載有：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”。《金匱要略》在闡述骨痿之發(fā)病機制表明“味酸則傷筋，筋傷……咸則傷骨，骨傷則痿，名曰枯”?！端貑枴ゐ粽摗酚涊d有：“腎主身之骨髓……腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”。又記載：“腎者水臟也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發(fā)為骨痿”。《靈樞·經(jīng)絡(luò)》記載有：“足少陰氣絕則骨枯……骨不濡則肉不能著也；骨肉不相親則肉軟卻，發(fā)無澤者骨先死”，同樣說明腎精衰少是產(chǎn)生骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)。

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的主要臨床癥狀為疼痛、身長縮短、駝背和骨折[17]。處于更年期、絕經(jīng)早期之婦女，其正處在身體機能衰退之早期，常常出現(xiàn)汗出潮熱、失眠心煩等內(nèi)熱陰虛、肝腎虧損之證。所以其在治療中當(dāng)對補腎滋陰給予重視[18]。骨質(zhì)疏松癥，中年起病，老年成疾，正是由于“腎氣衰”“天癸竭”所致，其變化規(guī)律與“腎主骨”理論是一致的。

歷代醫(yī)家大多數(shù)認(rèn)為，本病之關(guān)鍵病因病機在于多種原因所致之腎虛，多屬標(biāo)實而本虛，其病位在于腎、肝、脾、胃。本虛則以腎、陰、氣、陽為主，其涉及脾氣、肝陰、不足之氣血；標(biāo)實多屬于氣郁、瘀血、胃火。在中醫(yī)學(xué)中大多認(rèn)為脾屬后天之本，滋養(yǎng)百骸、主四肢。脾氣健盛，則腎中精氣才可盈充，可發(fā)揮出壯骨生髓之功用。清代醫(yī)家王清任有云：“元氣既虛，必不能布于血管，血管無氣，必停留而瘀”。一旦有瘀血形成，在身體的局部不但可產(chǎn)生疼痛之癥，且可使得骨骼失于濡養(yǎng)，致使得骨質(zhì)疏松、骨折相繼發(fā)生。

6 性激素-天癸與絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥

骨質(zhì)疏松癥有原發(fā)性和繼發(fā)性2類，原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥包括絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥和老年骨質(zhì)疏松癥2型，臨床以腰脊疼痛、酸軟少力等為主癥。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松（PMOP：Ⅰ型）主要原因是雌激素缺乏，骨質(zhì)形成正常而骨質(zhì)吸收增多，導(dǎo)致高轉(zhuǎn)換性骨質(zhì)疏松[19]；老年性骨質(zhì)疏松（SOP：Ⅱ型）則是以骨質(zhì)形成減少為主，患病隨著年齡增加而明顯增高[20]。無論是絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松還是老年骨質(zhì)疏松均有“天癸竭”（性激素降低），均在“女子七七，男子八八”的年齡段發(fā)生[21]。依普拉封是異黃酮類化合物的衍生物，異黃酮類化合物是植物雌激素中最重要的一種，植物雌激素是非類固醇類、具有弱雌激素樣生物活性的、有的能與雌激素受體結(jié)合的一種物質(zhì)。在較高級或較低級植物中均能合成，廣泛存在于動物或人類攝入的各種植物中。由于異黃酮與17β雌二醇有相似的結(jié)構(gòu)，在實驗研究[22]中證明它是一種弱雌激素，能與內(nèi)源性雌激素受體結(jié)合發(fā)揮雌激素效應(yīng)，在內(nèi)源性雌激素水平較低時，表現(xiàn)為雌激素促效劑作用；在競爭結(jié)合試驗中，它對雌激素受體的表現(xiàn)平衡解離常數(shù)比雌二醇和己烯雌酚高100～10 000倍，因此其雌激素生物效應(yīng)僅為雌二醇和己烯雌酚的10-3倍，所以體內(nèi)雌激素水平較高時，它占有雌激素受體表現(xiàn)出抗雌激素作用。異黃酮這種雙向生物調(diào)節(jié)作用表現(xiàn)為：對低雌激素水平患者，呈現(xiàn)促效作用，可治療更年期綜合征、骨質(zhì)疏松癥等；對高雌激素水平患者，呈現(xiàn)抗雌激素作用，有望用于防治乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌等[23]；但異黃酮是一類化合物的總稱，存在于植物蛋白中，這一類化合物中究竟是哪一個單體發(fā)揮作用，目前尚不清楚。依普拉封具有抑制骨吸收和促進(jìn)骨形成作用，在意大利、匈牙利、日本等國開始采用依普拉封治療骨質(zhì)疏松癥，并且沒有發(fā)現(xiàn)對主要系統(tǒng)的危害性。有臨床觀察表明，補腎方藥口服組、外貼腎經(jīng)組、外貼膀胱經(jīng)組、依普拉封組、骨疏康組治療后，升高雌二醇、睪酮、降鈣素，降低甲狀旁腺素。非經(jīng)非穴位組治療后，雌二醇、睪酮、降鈣素、甲狀旁腺素與治療前比較差異無顯著統(tǒng)計學(xué)意義。從臨床角度證實[24]，補腎方藥口服和外貼穴位均能發(fā)揮“歸經(jīng)”調(diào)節(jié)作用，在臨床實踐中有特殊選擇性作用，穴位和非穴位是有明顯區(qū)別的。

7 結(jié)語

骨質(zhì)疏松癥之中醫(yī)病機主要屬于腎虛。骨之發(fā)育、生長同腎精之盛衰具有密切的關(guān)系。本病采用中醫(yī)藥進(jìn)行系統(tǒng)的診治應(yīng)當(dāng)著重于調(diào)節(jié)整體，將內(nèi)因調(diào)動，在多個環(huán)節(jié)上進(jìn)行干預(yù)，以“腎藏精，主骨、生髓”當(dāng)成理論之根基。在該領(lǐng)域今后之研究重點應(yīng)當(dāng)是探索采用補腎中藥對于骨質(zhì)疏松癥防治之有效組分的分離提取、詳細(xì)作用機制。