王 青

（武漢科技大學(xué)附屬普仁醫(yī)院/武漢市普仁醫(yī)院中醫(yī)針灸科，湖北 武漢 430081）

2020年新冠疫情全球肆虐，在這樣的背景下，湖北省為了進(jìn)一步加強(qiáng)中醫(yī)藥高層次人才隊(duì)伍建設(shè)，培養(yǎng)中醫(yī)藥臨床、教學(xué)、科研骨干人才，啟動(dòng)了全省中醫(yī)藥人才培訓(xùn)工作。得益于此次培訓(xùn)，筆者有機(jī)會(huì)繼續(xù)學(xué)習(xí)中醫(yī)四大經(jīng)典，跟著名醫(yī)名師再學(xué)經(jīng)典，收獲良多。梅國強(qiáng)教授講解的《傷寒論》，理論結(jié)合臨床，加上自己的臨床經(jīng)驗(yàn)分享，讓筆者受益匪淺，也使得心中那些臨床中的困惑豁然開朗。尤其是梅國強(qiáng)教授講解的小陷胸湯的臨床應(yīng)用推廣，實(shí)踐型很強(qiáng)。筆者將其應(yīng)用于臨床，確實(shí)效如桴鼓?，F(xiàn)將在臨床應(yīng)用的幾個(gè)典型病例分享如下。

1 驗(yàn)案舉隅

1.1 流涎癥 患者胡某某，女，62歲，初診日期2021年5月7日上午09:27。因夜間吐涎、矢氣頻頻明顯半月要求中醫(yī)調(diào)治?；颊咦栽V近半個(gè)月無明顯誘因出現(xiàn)夜間口涎增多，每夜從睡夢中醒來吐涎，吐涎后方能再次入睡，同時(shí)口苦、口干，伴有矢氣頻頻，頭昏不適，要求中醫(yī)調(diào)理。既往有2型糖尿病病史，一直服用格列齊特緩釋片和阿卡波糖，自訴平素血糖控制良好，有高血壓病史，服用氨氯地平片，自訴血壓控制良好，診室測得血壓130/76 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），否認(rèn)藥物過敏史。絕經(jīng)10年。輔助檢查結(jié)果：此次就診糖化血紅蛋白經(jīng)檢查為6.5%?？滔乱姡阂归g流涎，吐涎后方能入睡，矢氣頻頻，口干口苦明顯，白晝?nèi)绯?，腰酸不適，二便調(diào)，面色少華，舌質(zhì)紅，苔白厚，有裂紋，脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：流涎癥，中醫(yī)診斷：（1）消渴（痰熱內(nèi)蘊(yùn)、氣陰不足證），治療予清化痰熱、養(yǎng)陰生津，方選小陷胸湯加味，方藥如下：黃連6 g，法半夏15 g，瓜蔞皮10 g，山麥冬15 g，北沙參15 g，石斛15 g，玉竹15 g，葛根30 g，薏苡仁30 g，炒白術(shù)15 g，菟絲子30 g，天花粉15 g，赤芍15 g，山藥30 g，五味子9 g，紫蘇梗12 g，5劑，日1劑，水煎3遍，混合液濃縮為300 mL左右，分早晚2次飯后30 min服用。

二診：患者訴吐涎減少，口干口苦減輕，夜寐好轉(zhuǎn)，查體：血壓112/65 mm Hg，面色少華，舌質(zhì)淡，苔厚薄不均，中間苔白厚而膩，脈細(xì)?；颊呱嗵癖〔痪鶕?jù)梅國強(qiáng)教授的講述，屬于濕熱未清，但是已有傷陰征象，此時(shí)要注意顧護(hù)陰津，因此去掉黃連，改為佩蘭。方藥如下：佩蘭15 g，法半夏15 g，瓜蔞皮10 g，山麥冬15 g，北沙參15 g，石斛15 g，玉竹15 g，葛根30 g，薏苡仁30 g，炒白術(shù)15 g，菟絲子30 g，天花粉15 g，赤芍15 g，山藥30 g，五味子9 g，紫蘇梗12 g。共7劑，每日1劑，水煎取汁200 mL，早晚2次服用。

三診時(shí)患者滿臉笑容而來，同時(shí)帶來了幾個(gè)鄰居要求給看病。原來，患者服用7劑中藥后，夜間吐涎癥狀消失，口干口苦癥狀緩解，再無矢氣頻頻，整個(gè)人舒爽得勁，跟左鄰右舍一聊天，都感嘆中藥的神奇，于是相約而來要求中醫(yī)調(diào)理不適。由此可見，只要中醫(yī)療效顯著，老百姓還是會(huì)積極支持中醫(yī)的。

按語：小陷胸湯有清熱滌痰、寬胸開結(jié)的功效，是治療痰熱阻滯心下、累及胸膈之經(jīng)方。梅國強(qiáng)教授根據(jù)自己的多年臨證經(jīng)驗(yàn)，將小陷胸湯的適用范圍進(jìn)行了推廣，察其舌苔為黃膩苔的各種病證即可加以應(yīng)用，根據(jù)患者的脈象即臨床病證再進(jìn)行適當(dāng)加減。受此啟發(fā)，在臨床碰見上例患者時(shí)，首先就想到了應(yīng)用小陷胸湯，然后根據(jù)患者的癥狀、舌苔適當(dāng)化裁。

流涎癥，即唾液不自覺的溢出口角，西醫(yī)認(rèn)為多由吞咽障礙或涎腺分泌旺盛等引起，常發(fā)生在腦血管病變影響腦干中與吞咽功能相關(guān)的腦神經(jīng)[1]。該病屬于中醫(yī)“涎下”“口吐涎”“滯頤”“多涎癥”等疾病，病因?yàn)椤帮L(fēng)”及脾腎不足，常采用方藥和針灸治療。中醫(yī)認(rèn)為涎為口津，是唾液中較清稀的部分，具有保護(hù)口腔黏膜、潤澤口腔的作用，在進(jìn)食時(shí)分泌較多，有助于食物的吞咽和消化?！端貑枴ば魑鍤狻分杏涊d：“五臟化液……脾為涎”“脾在液為涎”，脾的運(yùn)化功能正常，則津液與精氣上注于口而為涎。在《靈樞·口問》中有云：“人之涎下者……飲食者，皆入于胃，胃中有熱則蟲動(dòng)，蟲動(dòng)則胃緩，胃緩則廉泉開，故涎下”。這從中醫(yī)角度很好地解釋了流涎的病因及機(jī)制。另清代汪蘊(yùn)谷在《雜癥會(huì)心錄·口角流涎》中有云：“凡人夜臥之時(shí)，心靜神斂，則腎氣藏而廉泉穴閉。若老年腎陰虧而氣不攝舌下二穴，寤寐皆開，側(cè)臥枕間，口角流涎，液不藏矣”。涎水的斂藏和吞咽需要腎陰的滋潤寧靜、腎陽的溫煦推動(dòng)。因此對(duì)于多涎癥中醫(yī)論治著眼點(diǎn)一定是從脾腎二臟入手。

回顧上例，首診用了小陷胸湯加味，小陷胸湯僅三味藥，黃連、法半夏及瓜蔞，方中黃連既可清瀉中焦之熱，又能清臟腑郁熱，使熱退而消谷減，火退則消渴愈，勢除則氣陰存[2]。從而釜底抽薪，再適當(dāng)加上補(bǔ)腎健脾利濕之中藥，合方具有清化痰熱，健脾補(bǔ)腎，養(yǎng)陰生津之效，正和該患者之證，當(dāng)顯效！二診已見療效，效不更方，然察其舌象已無熱，舌苔已出陰傷征象，故去掉苦寒之黃連，服用7劑而痊愈。

1.2 高血壓病 患者彭某某，女，62歲。初診日期2021年6月7日上午10:10。因“頭痛頭暈伴胸悶心悸半個(gè)月”前來就診，患者自訴近半月自行將降壓藥減量后出現(xiàn)頭暈、頭痛，伴有胸悶、心悸不適，夜間難以入睡，納差食少，晨起咽部有痰，吐出方清爽，自行在家測量血壓，降壓藥減量后血壓維持在160～170/100～123 mm Hg，現(xiàn)要求中醫(yī)整體調(diào)理，輔助降壓。既往有高血壓病史5年，一直服用氨氯地平片5 mg/d，半月前減量為2.5 mg/d，血壓控制不佳，否認(rèn)藥物過敏史，絕經(jīng)9年。輔助檢查暫無。刻下見：頭暈不適，頭重如裹，胸悶氣短，伴有汗出淋漓，納呆，大便稀溏，夜寐差，觀其形體肥胖，舌質(zhì)淡，舌體胖大有齒痕，舌苔白、厚膩，微黃，脈滑。西醫(yī)診斷：高血壓病3級(jí)（極高危組），中醫(yī)診斷：頭痛（痰濕內(nèi)蘊(yùn)證），治療當(dāng)清熱化痰、健脾除濕，方選小陷胸湯合溫膽湯加味，處方如下：黃連6 g，法半夏15 g，瓜蔞皮10 g，茯苓30 g，陳皮15 g，枳實(shí)6 g，竹茹12 g，天麻15 g，土茯苓30 g，白術(shù)（炒）15 g，夏枯草15 g，萊菔子30 g，砂仁6 g（后下），薤白9 g。共7劑，每日1劑，水煎取汁400 mL，早晚2次服用。降壓藥暫時(shí)不加量，繼續(xù)服用2.5 mg/d，囑其監(jiān)測血壓，并記錄在案。

6月15日二診：患者頭暈頭痛已減大半，服藥后泄出大量黏膩大便3次后，大便轉(zhuǎn)為成形軟便，訴晨起頭重感覺消失，胸悶心悸癥狀緩解，夜寐明顯好轉(zhuǎn)，近1周血壓維持在130～140/90～100 mm Hg，舌質(zhì)淡，苔白膩，舌邊有齒痕，脈滑。效不更方，原方不動(dòng)，繼續(xù)開具7劑，2021年6月21日來復(fù)診，患者精神狀態(tài)良好，面色紅潤，步態(tài)輕盈，訴現(xiàn)在血壓平穩(wěn)，維持在115～130/80～90 mm Hg，無頭痛頭暈，無胸悶心悸，夜寐安寧，晨起無痰，二便調(diào)，察其舌淡紅，苔薄白，脈平緩有力?；颊呔褚褟?fù)，舌苔脈象平穩(wěn)，囑其注意生活方式，監(jiān)測血壓，暫不用藥，不適隨診。2021年7月20日隨訪，患者訴近1個(gè)月血壓均平穩(wěn)，身體舒適無恙。

按語：《傷寒論》云：“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之”。上例高血壓病患者，胸悶氣短心悸不適，結(jié)合其舌脈及其他不適癥狀，辨證為痰濕內(nèi)蘊(yùn)之證，痰濕結(jié)于心下，則見胸悶氣短、心悸不適等癥狀，痰濕阻絡(luò)，氣郁不通，升降失司，清陽不升，清竅失養(yǎng)則頭暈頭痛，濁陰不降，則大便稀溏不成型。治療上應(yīng)清熱化痰、健脾除濕。反觀首診方劑，該方糅合了小陷胸湯、半夏白術(shù)天麻湯及瓜蔞薤白半夏湯，吳鞠通提出針對(duì)痰濕當(dāng)采用分消走泄之法，故在此方中加入了土茯苓、萊菔子等清利之品，使痰濕之邪從二便清泄而出，故患者服藥后出現(xiàn)大量黏膩大便。濕邪得以排出，故大便之后成形，精神舒爽得勁。在此方中，加入茯苓30 g，主要起安神之功，睡眠好轉(zhuǎn)，有利于血壓的控制。龐小涵等[3]等通過網(wǎng)絡(luò)藥理平臺(tái)，分析發(fā)現(xiàn)小陷胸湯中黃連的成分槲皮素、小檗堿等，半夏的成分卡文定堿、豆甾醇、松柏苷和瓜蔞的成分菠菜甾醇等具有抗炎、抗氧化應(yīng)激、改善內(nèi)皮功能等作用，可通過調(diào)節(jié)相關(guān)靶蛋白的基因表達(dá)，調(diào)控血管組織重構(gòu)與細(xì)胞外基質(zhì)代謝，從而減輕炎性反應(yīng)，進(jìn)而調(diào)控鈣信號(hào)通路、血管平滑肌收縮等通路來達(dá)到降血壓。在該病例中，患者的降壓藥并沒有增加，通過中藥的整體調(diào)理，患者癥狀緩解，血壓得到良好控制，這說明中藥的降壓效果還是很顯著的。查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用小陷胸湯治療老年痰濕內(nèi)蘊(yùn)型高血壓病的研究非常多，這說明小陷胸湯治療高血壓病是有據(jù)可依的。

2 小結(jié)

小陷胸湯是《傷寒論》中治療結(jié)胸證的代表方劑，小陷胸湯證為痰熱水飲互結(jié)之證，病變部位在胸膈與胃之間，用藥質(zhì)地亦較大陷胸湯輕。在臨床上梅國強(qiáng)教授將小陷胸湯應(yīng)用于慢阻肺、胸痹心痛證均取得了良好的臨床療效。2020年在新冠肺炎肆虐之時(shí)，梅國強(qiáng)教授心系疫情，將小陷胸湯應(yīng)用到新型冠狀病毒肺炎的治療中，已取得了良好的臨床效果[4]。受梅國強(qiáng)教授的啟發(fā)，筆者將小陷胸湯應(yīng)用于流涎癥及高血壓病，亦獲得了意外的良好療效。查閱文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)將小陷胸湯應(yīng)用于肺癌、胃炎等案例比比皆是。各種疾病雖然西醫(yī)病理機(jī)制不一，然病程中出現(xiàn)痰熱內(nèi)蘊(yùn)之證時(shí)，均可應(yīng)用小陷胸湯清熱化痰。方源于古，只要辨證準(zhǔn)確，均可不拘于古方，大膽用之，臨證時(shí)隨證加減，?？墒帐掳牍Ρ吨А?/p>