鄭瑞真，童麗清，李淑端，楊乃群，鄭英智，吳玉瑜

泉州市正骨醫(yī)院，福建泉州 362000

股骨干骨折是臨床常見的一種骨折[1],對年齡較小的患兒，治療的目的是恢復(fù)骨折的軸線與旋轉(zhuǎn)畸形，不應(yīng)過度強(qiáng)調(diào)解剖復(fù)位，最好選取傷害最小、最簡單的治療方法，以減輕患兒痛苦，一般選擇保守治療方案[2]。皮膚牽引在兒童股骨干骨折治療中是常用的方法[3]，但牽引治療時(shí)，若患兒不配合牽引，體位移動，易造成牽引帶松脫或骨折端位置改變，需要重新進(jìn)行骨折端調(diào)整及固定，多次的操作會促使患兒的恐懼及哭鬧，增加治療和護(hù)理難度，嚴(yán)重的可影響到骨折愈合效果。為了解決牽引體位的問題，泉州市正骨醫(yī)院小兒骨科研制了一種下肢骨折固定架(專利號：ZL 2019 2 0553942.0)，并在股骨干骨折患兒牽引中應(yīng)用，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，審批號：泉豐正倫〔2019〕17號。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線檢查符合單純閉合性股骨干骨折臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，行保守水平位皮膚牽引治療；排除合并其他肢體、血管、神經(jīng)或臟器損傷患者。選取2019年2月至2021年11月，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的單側(cè)股骨骨折患兒60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各30例。對照組：男22例，女8例；年齡(3.10±1.62)歲。觀察組：男21例，女9例；年齡(3.07±1.67)歲。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 干預(yù)方法

患兒采取水平位皮膚牽引方法進(jìn)行保守治療，即患肢外展水平位皮膚牽引結(jié)合大腿夾板外固定，落實(shí)皮膚牽引護(hù)理，觀察患兒皮膚受壓情況，觀察肢端顏色、溫度、感覺、活動及足背動脈搏動情況，做好入院評估、心理護(hù)理、健康指導(dǎo)等。

1.2.1對照組

采用常規(guī)方法進(jìn)行牽引。根據(jù)患兒大腿周徑選用合適的U型皮膚牽引帶[5]進(jìn)行牽引，牽引后在患肢兩側(cè)各放置1個(gè)1 kg重的沙袋固定患肢，防止肢體移動，足部墊一毛巾，保持足部懸空，防止受壓。根據(jù)患兒骨折移位情況、年齡及體重選擇牽引重量，一般1～2 kg，最重不超過3 kg。牽引后定期復(fù)查X線片，觀察骨折端復(fù)位情況，若牽引帶松脫或骨折端位置不理想，予重新固定。皮膚牽引2～3周后，若骨折端骨痂生長良好，患肢無明顯壓痛，予去除皮膚牽引，改為大腿小夾板固定結(jié)合患肢單髖人字支具外固定，支具固定后即可出院。

1.2.2觀察組

采用下肢骨折固定架配合外展水平位皮膚牽引。

1.2.2.1 下肢骨折固定架的研制

下肢骨折固定架為實(shí)心不銹鋼材質(zhì)制成，包括下肢骨折固定架底座、固定支架、移動支架、螺紋桿、調(diào)節(jié)螺紋桿、螺母及螺帽等。下肢骨折固定架底座是一個(gè)20 cm×30 cm的鏤空長方體，在底座一側(cè)寬邊上焊接一個(gè)寬20 cm、高22 cm固定支架，在底座的長邊設(shè)置一個(gè)移動支架，移動支架寬20 cm、高22 cm，移動支架寬邊一側(cè)為底托，可在底座的長邊上進(jìn)行移動，在底座的兩條寬邊的中點(diǎn)及移動支架底托的中點(diǎn)各鉆1個(gè)孔洞，3個(gè)孔洞在一條直線上，設(shè)置一條螺紋桿連接3個(gè)孔洞，將底座、固定支架、移動支架連接成一體，螺紋桿上裝上一個(gè)螺母及一個(gè)螺帽，螺母及螺帽分別安置于移動支架的兩側(cè)，移動支架滑動到適宜位置時(shí)，將螺母與螺帽擰緊，固定住移動支架的移動。下肢骨折固定架邊緣光滑，焊接處進(jìn)行打磨。下肢骨折固定架實(shí)物示意圖見圖1。

圖1 下肢骨折固定架實(shí)物示意圖

1.2.2.2 使用方法

按對照組方法根據(jù)患兒大腿周徑選用合適的U型皮膚牽引帶進(jìn)行牽引，在下肢骨折固定架的底座鋪上一層軟墊，將固定好的肢體放置于固定支架與移動支架之間，滑動移動支架至合適位置，將螺母與螺帽擰緊，固定住移動支架，此時(shí)肢體固定，不能移動，下肢骨折固定架使用示意圖見圖2。觀察組患兒牽引重量、牽引后的治療及護(hù)理同對照組。

圖2 下肢骨折固定架使用示意圖

1.3 評價(jià)方法

1.3.1牽引效果

責(zé)任護(hù)士每2 h巡視病房1次，對患兒的牽引效果進(jìn)行評估觀察及記錄在護(hù)理單上，發(fā)現(xiàn)不符合牽引要求的立即進(jìn)行調(diào)整，評估指標(biāo)分為完全有效牽引、部分有效牽引及牽引不佳3個(gè)等級。完全有效牽引：患肢外展位、牽引重錘離地、牽引帶無松脫；部分有效牽引：牽引繩與身體縱軸未呈一直線、牽引繩上覆蓋物品；牽引不佳：患肢外旋、內(nèi)旋、牽引重錘在地上、牽引帶松脫。有效牽引率=(完全有效牽引例次+部分有效牽引例次)/總例次×100%。

1.3.2牽引的依從性

患兒在牽引過程中，責(zé)任護(hù)士每2 h評估患兒牽引的依從性，采用自制患兒依從性評估表，分為完全依從、部分依從和不依從3個(gè)等級，評估后記錄在護(hù)理單上。牽引過程患兒充分配合者為完全依從；出現(xiàn)體位移動、哭鬧，需要護(hù)理人員或家長溝通交流疏導(dǎo)者為部分依從；對牽引有抵觸情緒，拒絕牽引固定者為不依從[6]?；純阂缽穆?(完全依從例次+部分依從例次)/總例次×100%。

1.3.3骨折愈合時(shí)間

骨折愈合時(shí)間：有連續(xù)性骨痂通過骨折線，骨折端骨痂生長良好，患肢無明顯壓痛，無骨擦感和異?；顒覽7]。牽引后的第1天，進(jìn)行床邊X線攝片，以后每周床邊X線攝片，觀察骨折端對位對線情況，若是骨折端對位對線超過可接受的范圍，即進(jìn)行調(diào)整，觀察時(shí)間2～4周。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入分析。計(jì)數(shù)資料使用例數(shù)、百分比表示，采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒牽引效果及依從性比較

對照組平均牽引時(shí)間24.33 d，觀察8 760例次，牽引效果完全有效2 754例次、部分有效3 670例次、牽引不佳2 336例次，依從性完全依從2 320例次、部分依從3 520例次、不依從2 920例次； 觀察組平均牽引21.83 d，觀察7 860例次，牽引效果完全有效3 782例次、部分有效4 078例次，依從性完全依從4 262例次、部分依從3 336例次、不依從262例次。兩組有效牽引率及依從率見表1。

表1 兩組患兒牽引效果及依從性情況 %

2.2 兩組患兒骨折愈合時(shí)間比較

觀察組患兒骨折愈合時(shí)間短于對照組見表2。

表2 兩組患兒骨折愈合時(shí)間比較

3 討論

常規(guī)方法行U型皮膚牽引時(shí)，牽引的患肢兩側(cè)用沙袋固定，當(dāng)患肢疼痛緩解，患兒好動，在病床上玩耍移動，沙袋固定作用欠佳，患肢的牽引體位不能有效保持，影響了牽引的效果。為此，本研究研制下肢骨折固定架，主要應(yīng)用于股骨骨折患兒在行水平牽引治療時(shí)輔助患肢固定。設(shè)計(jì)該支架時(shí)，考慮到患兒年齡小、好動、依從性差等特點(diǎn)，支架材質(zhì)由實(shí)心不銹鋼制成，重量大不易移動，且肢體固定于2個(gè)支架之間，限制了患兒患肢的移動，防止肢體外旋、內(nèi)旋及移位，保證了牽引時(shí)患肢的外展中立位，提高牽引的有效性，解決了患肢難于保持有效牽引體位的難題。同時(shí)，下肢骨折固定架中移動支架的設(shè)計(jì)，考慮到兒童生長發(fā)育的特點(diǎn)，可以根據(jù)患肢肢體的粗細(xì)，調(diào)節(jié)支架的固定范圍，提高使用舒適度，進(jìn)而避免了因不適造成牽引帶的松脫或滑脫，減少了因牽引帶松、滑脫而增加調(diào)整牽引的次數(shù)，避免了患兒的抗拒、哭鬧，提高了患兒牽引治療的依從性。而且由于患肢牽引效果較好，患兒依從率高，從而提高患肢骨折端對線對位，有利于患兒骨折愈合，縮短住院時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，觀察組有效牽引率、依從率高于對照組，骨折愈合時(shí)間短于對照組，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示兒童下肢骨折固定架配合皮膚牽引效果較好。