李月，胡大維，唐迪，崔向紅，佟明杰，馬惠陽

腰椎間盤突出癥(LDH)是臨床上常見的以腰腿痛為特點(diǎn)的慢性疾病，其主要癥狀為腰部疼痛以及下肢的放射性疼痛[1]。腰腿痛對(duì)患者的日常生活影響巨大，會(huì)顯著降低其生活質(zhì)量，甚至使其喪失勞動(dòng)能力。目前改善其癥狀的首選治療方法為手術(shù)治療[2]。然而患者在術(shù)后往往不能及時(shí)的進(jìn)行康復(fù)鍛煉，最終造成腰腿部運(yùn)動(dòng)、感覺功能受限，影響LDH術(shù)后效果及患者預(yù)后。臨床證明其原因是由于患者在術(shù)前經(jīng)歷了長(zhǎng)時(shí)間的疼痛困擾，加之手術(shù)帶來的創(chuàng)傷性疼痛，最終造成患者的恐懼心理，形成較為明顯的恐動(dòng)現(xiàn)象[3]。因此，為促進(jìn)LDH術(shù)后的功能恢復(fù)，采取有效護(hù)理模式改善患者恐動(dòng)癥問題尤為重要[4]。目前，LDH術(shù)后患者恐動(dòng)癥的處理主要表現(xiàn)為醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者鎮(zhèn)痛藥物的使用方面以及對(duì)患者康復(fù)訓(xùn)練方面的指導(dǎo)，缺少針對(duì)LDH術(shù)后恐懼癥患者康復(fù)治療期間的綜合干預(yù)和療效評(píng)估。

5E康復(fù)護(hù)理模式的主要康復(fù)護(hù)理內(nèi)容包括鼓勵(lì)(encourage)、教育(education)、運(yùn)動(dòng)(exercise)、工作(employment)和評(píng)估(evaluate)五項(xiàng)，簡(jiǎn)稱5E。研究證實(shí)，5E康復(fù)護(hù)理模式可以提高護(hù)理滿意度和生活質(zhì)量[5-6]。但尚未對(duì)LDH術(shù)后恐動(dòng)癥患者的應(yīng)用進(jìn)行研究，本研究對(duì)LDH術(shù)后恐動(dòng)癥患者采用5E康復(fù)護(hù)理模式進(jìn)行探討。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料 選取2019年5月至2021年4月在大連康復(fù)療養(yǎng)中心接受醫(yī)治的64例LDH術(shù)后恐動(dòng)癥患者作為研究對(duì)象。所有患者表示愿意加入研究并簽署同意告知書。采用隨機(jī)數(shù)字表將其分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各32例。兩組基本情況對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者基本情況比較[n，(±s)]

表1 兩組患者基本情況比較[n，(±s)]

組別 例數(shù) 年齡/歲 教育程度/年 性別男 女對(duì)照組 3229.21±6.32 13.32±5.41 28 4實(shí)驗(yàn)組 32 28.26±6.94 13.45±4.88 29 3統(tǒng)計(jì)值 0.573－0.101 0.289 P值 0.569 0.920 0.591

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：首次行腰椎間盤突出術(shù)后患者，經(jīng)中文版恐動(dòng)癥評(píng)估簡(jiǎn)表(tampa scale of kinesiophobia，TSK-11) 評(píng)定為恐動(dòng)癥者(TSK-11得分＞26分)；年齡＜50歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病患者；意識(shí)不清或認(rèn)知障礙患者；不能配合完成相關(guān)研究。

1.3 方法 對(duì)照組行常規(guī)的護(hù)理方法?；颊叩奶弁闯潭扔勺o(hù)士根據(jù)疼痛視覺模擬評(píng)分表(visual analogue scale，VAS)進(jìn)行評(píng)分，若VAS評(píng)分＜4分，給予康復(fù)宣教及心理疏導(dǎo)；若評(píng)分≥4分，則通知醫(yī)生給予處置，并由康復(fù)科護(hù)士觀察鎮(zhèn)痛效果。以入院宣教、知情告知等形式，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行健康教育。實(shí)驗(yàn)組采用5E康復(fù)護(hù)理模式，具體內(nèi)容如下。①鼓勵(lì)：鼓勵(lì)患者講述自身患病感受及其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和想法，分享經(jīng)驗(yàn)。醫(yī)患之間彼此信任，患者因疾病導(dǎo)致疼痛和功能障礙通常會(huì)產(chǎn)生焦慮或恐懼心理，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，對(duì)疾病有正確的認(rèn)知，讓其了解LDH術(shù)后發(fā)展、康復(fù)及預(yù)后過程。②教育：入院當(dāng)天護(hù)士采取TSK-11對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，＞37分即為恐動(dòng)癥患者。責(zé)任護(hù)士針對(duì)LDH術(shù)后恐動(dòng)癥患者制定“腰椎間盤突出術(shù)后康復(fù)執(zhí)行單”懸掛在患者床頭，所有護(hù)士同享信息并給予恐動(dòng)癥患者相關(guān)健康教育。使用VAS進(jìn)行疼痛評(píng)分，LDH術(shù)后恐動(dòng)癥患者疼痛管理流程如下[8]：患者VAS評(píng)分＜4分，通過心理疏導(dǎo)，放松心情，轉(zhuǎn)移關(guān)注點(diǎn)以緩解疼痛；若VAS評(píng)分≥4分，由管床醫(yī)生對(duì)患者情況進(jìn)行評(píng)估及處置，若治療效果不佳，則由康復(fù)科醫(yī)生聯(lián)合藥劑師和中醫(yī)醫(yī)師，根據(jù)大連康復(fù)療養(yǎng)中心中醫(yī)特色，由中醫(yī)藥專家采用中藥制劑給予止痛方案。制定營(yíng)養(yǎng)治療方案：給予患者營(yíng)養(yǎng)相關(guān)健康教育，避免患者因營(yíng)養(yǎng)不良而產(chǎn)生身體虛弱，造成無力運(yùn)動(dòng)。③運(yùn)動(dòng)：醫(yī)、護(hù)、技根據(jù)VAS、TSK-11評(píng)分共同完成康復(fù)目標(biāo)及康復(fù)計(jì)劃的制定。告知患者及其家屬恐動(dòng)癥對(duì)LDH術(shù)后功能恢復(fù)造成的不良影響。告知患者訓(xùn)練過程需家屬全程陪同，以提升患者依從性，增加自信心。護(hù)士針對(duì)恐動(dòng)癥患者鍛煉計(jì)劃，進(jìn)行全方位跟進(jìn)和記錄[9]。術(shù)后第1周：進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練、踝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)、翻身訓(xùn)練、仰臥位股四頭肌舒縮練習(xí)、繩肌等張收縮練習(xí)。術(shù)后第2～5周：進(jìn)行第1周訓(xùn)練內(nèi)容的強(qiáng)化練習(xí)、患肢屈曲、患肢外展動(dòng)作、床邊站立練習(xí)。術(shù)后第6～8周：進(jìn)行仰臥位空蹬踏車、獨(dú)立下床行走。④工作：護(hù)士針對(duì)不同患者的恢復(fù)情況，進(jìn)行相應(yīng)日常生活能力訓(xùn)練，包括個(gè)人衛(wèi)生、步行、上下樓梯等。將功能鍛煉融入到日常生活當(dāng)中，最大限度地恢復(fù)獨(dú)立生活能力及心理適應(yīng)能力。擺脫消極心理習(xí)慣的困擾，保持積極健康的生活態(tài)度。⑤評(píng)估：對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)治療和護(hù)理措施的總結(jié)和評(píng)價(jià)；評(píng)估康復(fù)治療和護(hù)理的效果；跟蹤患者康復(fù)能力狀況；對(duì)殘留的康復(fù)問題提出建議并及時(shí)制定方案。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 TSK-11[7]TSK-11是對(duì)LDH術(shù)后疼痛患者恐動(dòng)癥評(píng)估的最主要工具之一，多個(gè)國(guó)家進(jìn)行翻譯使用，該量表共17個(gè)條目，采取Likert 4級(jí)評(píng)分法，1～4分別表示嚴(yán)重反對(duì)、反對(duì)、同意、完全同意。最低分為17分，最高分為68分，分值大于37分確定為恐動(dòng)癥。分值越高表示運(yùn)動(dòng)恐懼程度越高。

1.4.2 VAS[8]該量表由一條0～10分的直線組成，0分表示無任何疼痛，3分及以下為輕微疼痛，4～6分為明顯疼痛，7～10分為強(qiáng)烈疼痛?；颊吒鶕?jù)自己的感覺在直線上標(biāo)出疼痛程度。每天進(jìn)行3次評(píng)估，取平均分。

1.4.3 日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)(JOA)[9]JOA下腰痛評(píng)定量表，主要對(duì)于LDH、腰椎滑脫等腰椎疾病做出評(píng)價(jià)以及療效分析，此標(biāo)準(zhǔn)在臨床應(yīng)用比較普遍。總分是29分，包含3個(gè)主觀癥狀(9分)，3個(gè)臨床癥狀(6分)，7個(gè)日常活動(dòng)(14分)。分值越高表示腰椎間盤功能越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采取SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n表示，組間對(duì)比采取X2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疼痛評(píng)分比較 術(shù)后1周、術(shù)后3周兩組VAS評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后6周，兩組VAS評(píng)分對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示術(shù)后6周實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組可以有效減輕患者疼痛，見表2。

表2 兩組患者疼痛評(píng)分比較(±s) 單位：分

表2 兩組患者疼痛評(píng)分比較(±s) 單位：分

組別 例數(shù) 術(shù)后1周 術(shù)后3周 術(shù)后6周對(duì)照組驗(yàn)組32 5.16±1.67 4.84±1.74 4.34±1.58實(shí) 32 5.19±1.96 4.69±1.80 2.56±1.63 t值－0.069 0.352 4.448 P值 0.945 0.726 ＜0.05

2.2 兩組患者恐動(dòng)癥評(píng)分比較 術(shù)后1周、術(shù)后3周兩組TSK-11評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后6周，兩組TSK-11評(píng)分對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示術(shù)后6周實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組可以有效降低患者恐動(dòng)水平，見表3。

表3 兩組患者恐動(dòng)癥評(píng)分比較(±s) 單位：分

表3 兩組患者恐動(dòng)癥評(píng)分比較(±s) 單位：分

組別 例數(shù) 術(shù)后1周 術(shù)后3周 術(shù)后6周對(duì)照組 32 46.66±6.87 41.34±4.52 39.41±2.37實(shí)驗(yàn)組 32 48.75±8.49 43.13±4.88 33.00±2.29 t值－1.084－1.514 11.012 P值 0.282 0.135 ＜0.05

2.3 兩組患者腰椎間盤功能評(píng)分比較 術(shù)后1周、術(shù)后3周兩組JOA下腰痛評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后6周，兩組JOA下腰痛評(píng)分對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示術(shù)后6周實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組可以有效改善患者腰椎間盤功能，見表4。

表4 兩組患者腰椎間盤功能評(píng)分比較(±s) 單位：分

表4 兩組患者腰椎間盤功能評(píng)分比較(±s) 單位：分

?組別 例數(shù) 術(shù)后1周 術(shù)后3周 術(shù)后6周對(duì)照組 32 10.28±3.25 11.28±3.15 12.88±4.12實(shí)驗(yàn)組 32 10.25±4.02 11.13±3.58 17.44±4.17 t值 2.223 1.038－4.407 P值 0.671 0.304 ＜0.05

3 討論

恐動(dòng)癥是指因受到疼痛性傷害或害怕疼痛，而對(duì)身體活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的一種過度的、非理性的恐懼，繼而引發(fā)運(yùn)動(dòng)回避行為的一類身心癥狀。近年來，隨著醫(yī)療水平的不斷提高，人們對(duì)恐動(dòng)癥的重視程度也逐漸增加。經(jīng)多項(xiàng)研究證實(shí)，恐動(dòng)癥在LDH術(shù)后患者中發(fā)病率為45%～60%[2]，是影響患者康復(fù)療效的決定性因素之一。本研究以人性化護(hù)理為基礎(chǔ)，將5E康復(fù)護(hù)理模式中的鼓勵(lì)、教育、運(yùn)動(dòng)、工作、評(píng)估5個(gè)環(huán)節(jié)有機(jī)結(jié)合，應(yīng)用于LDH術(shù)后恐動(dòng)癥患者中。在術(shù)后6周時(shí)，實(shí)驗(yàn)組的VAS、TSK-11及JOA下腰痛評(píng)分均優(yōu)于較對(duì)照組，說明實(shí)驗(yàn)組疼痛及恐動(dòng)情況、腰椎間盤功能均較對(duì)照組有所改善。

5E康復(fù)護(hù)理模式可以有效減輕實(shí)驗(yàn)組疼痛水平，分析原因?yàn)椋禾弁词荓DH術(shù)后恐動(dòng)癥患者的重要影響因素之一，常規(guī)護(hù)理方法主要是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑給予患者口服藥物；疼痛管理模式單一，5E康復(fù)護(hù)理模式實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛方案，通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的方案制定，病友之間的鼓勵(lì)，家屬的陪伴，護(hù)士的健康宣教、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，獨(dú)立完成日常生活活動(dòng)能力的訓(xùn)練及康復(fù)評(píng)估進(jìn)行多方位管理，效果較好。

5E康復(fù)護(hù)理模式可以有效降低實(shí)驗(yàn)組恐動(dòng)水平，分析原因?yàn)椋篖DH術(shù)后恐動(dòng)癥是患者生理和心理因素疊加的結(jié)果，5E康復(fù)護(hù)理模式可以使患者得到更加專業(yè)和針對(duì)性的指導(dǎo)。針對(duì)患者心理因素，護(hù)士給予及時(shí)的鼓勵(lì)及心理護(hù)理并定期召開座談會(huì)，從而幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病早日康復(fù)的信念，解除恐懼心理。針對(duì)患者生理因素，為患者制定個(gè)體化飲食方案，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體力，避免患者因體力不支而造成對(duì)鍛煉的恐懼心理。根據(jù)康復(fù)目標(biāo)為患者制定個(gè)性化訓(xùn)練方案，家屬全程陪伴患者進(jìn)行訓(xùn)練，提升訓(xùn)練依從性，幫助患者解決逃避訓(xùn)練的情況。既往研究未全面考慮恐動(dòng)癥患者的生理因素及家屬的共同參與[10-11]，本研究的5E康復(fù)護(hù)理模式通過兼顧心理支持、康復(fù)支持、家庭支持等多項(xiàng)因素，能夠明顯改善患者恐動(dòng)癥情況，促進(jìn)患者功能恢復(fù)，提高康復(fù)療效。

5E康復(fù)護(hù)理模式可有效改善實(shí)驗(yàn)組腰椎間盤功能，分析原因?yàn)椋篖DH術(shù)后恐動(dòng)癥患者出于對(duì)疼痛、運(yùn)動(dòng)的恐懼心理從而逃避引起腰椎活動(dòng)的日常生活行為以及腰椎功能性訓(xùn)練，導(dǎo)致腰椎間盤功能恢復(fù)效果差[12-13]。但5E康復(fù)護(hù)理模式一方面為患者提供連續(xù)性、個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)方案；另一方面積極調(diào)動(dòng)和發(fā)揮家庭因素，患者康復(fù)訓(xùn)練過程中讓家屬全程陪同，通過親情消除患者恐懼心理，增加其治療依從性，從而有利于腰椎間盤功能恢復(fù)[14-15]。

綜上所述，通過5E康復(fù)護(hù)理模式的干預(yù)，可以減輕LDH術(shù)后恐動(dòng)癥患者疼痛程度，降低恐動(dòng)水平，促進(jìn)其腰腿功能恢復(fù)。