黃梁艷,范伏元

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué),湖南 長(zhǎng)沙 410208;2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,湖南 長(zhǎng)沙 410007)

風(fēng)濕性疾病是一大類(lèi)疾病的總稱,其主要累及骨和關(guān)節(jié)及其周?chē)M織,其病種繁多,病因多種多樣。目前,風(fēng)濕性疾病發(fā)病機(jī)制尚不明確,多數(shù)與自身免疫反應(yīng)相關(guān),肌肉和關(guān)節(jié)疼痛為其主要癥狀。風(fēng)濕性疾病多數(shù)纏綿難愈,需長(zhǎng)期服用抗風(fēng)濕藥物治療,但長(zhǎng)期服用抗風(fēng)濕藥物,會(huì)對(duì)患者肝腎造成一定損害。風(fēng)濕性疾病屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇?！端貑?wèn)·痹論》云:“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也”[1],其發(fā)病原因有內(nèi)外之分,內(nèi)因多為自身陰陽(yáng)失調(diào)、肝腎虧虛,外因主要是外感風(fēng)、寒、濕等邪,內(nèi)外相合,發(fā)為痹病。中醫(yī)通過(guò)辨證施治,調(diào)和陰陽(yáng),改善風(fēng)濕病患體質(zhì),療效顯著。

范伏元是湖南省中西醫(yī)結(jié)合治療風(fēng)濕性疾病奠基人之一,從醫(yī)四十余年,運(yùn)用中西醫(yī)診治風(fēng)濕性疾病經(jīng)驗(yàn)豐富,療效顯著?，F(xiàn)將范伏元教授臨床診治風(fēng)濕性疾病思路和經(jīng)驗(yàn)整理如下,并附驗(yàn)案,以饗同道。

1 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)驗(yàn)案

丁某某,女,65歲,2021年4月14日初診,患者素有類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史,全身多處關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛30余年,加重1月?，F(xiàn)癥見(jiàn):全身多處關(guān)節(jié)疼痛,以雙膝、雙腕、雙掌指、指間關(guān)節(jié)為主,雙手指間關(guān)節(jié)屈伸不利,余無(wú)不適,納寐一般,二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅、苔薄黃,脈細(xì)弦。抽血檢查:RF 41.2IU/mL,ESR 30mm/h,ASO 25.2IU/mL,CRP 16mg/L,HGB 91g/L,血常規(guī)余項(xiàng)正常,抗CCP抗體、腎功能、自身免疫抗體全套均正常。西醫(yī)診斷:①類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎;②輕度貧血;中醫(yī)診斷:尪痹(氣血虧虛證),治以補(bǔ)氣養(yǎng)血,祛風(fēng)除濕通痹,予黃芪15g、白芍15g、桑枝15g、防風(fēng)10g、川芎10g、延胡索10g、羌活10g、牛膝10g、香附10g、姜黃10g、白芷10g、全蝎3g,鮮三七糜22.5g,王不留行10g、甘草5g。14劑,水煎,每日1劑,分2次溫服。并配合艾拉莫德(先聲藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字 H20110084)25mg(1次/d)、來(lái)氟米特(關(guān)平,河北萬(wàn)歲藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字 H20080054)10mg(1次/d)、痹克片(合肥今越制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字Z20090679)1.35g(3次/d)、健脾生血片(健民藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字 Z19991066)1.8g(3次/d)口服。

2021年5月27日二診:患者訴服藥后,雙膝、雙腕、雙掌指、指間關(guān)節(jié)仍感疼痛,10d前右手掌背紅腫疼痛明顯,未予特殊處理,自行消腫,食欲尚可,夜寐一般,大小便正常。舌質(zhì)淡紅、苔薄白、脈細(xì)弦。予獨(dú)活10g、鹽杜仲10g、續(xù)斷15g、淫羊藿10g、槲寄生15g、白芍15g、雪蓮花5g、牛膝10g、木瓜10g、葛根15g、安通藤10g、酒黃精15g、知母10g、香附10g、鮮三七糜22.5g、王不留行10g、甘草5g。15劑,服法同前。并配合艾拉莫德 25mg(1次/d)、來(lái)氟米特10mg(1次/d)、痹克片 1.35g(3次/d)口服。

2021年6月17日三診:患者訴全身多處關(guān)節(jié)疼痛較前減輕,雙手指間關(guān)節(jié)仍活動(dòng)不利,余無(wú)不適。繼續(xù)予艾拉莫德、來(lái)氟米特、痹克片治療,中藥在上方基礎(chǔ)上加白芷10g、桑枝15g。10劑,服法同前,叮囑患者堅(jiān)持服藥,定期復(fù)查相關(guān)指標(biāo)。

按:類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“尪痹”范疇,“尪痹”這一概念最早由焦樹(shù)德教授提出[2],是指因肝腎不足、風(fēng)寒濕邪侵襲體內(nèi),導(dǎo)致各關(guān)節(jié)氣血痹阻、經(jīng)脈不通,引起疼痛、腫脹、晨僵、活動(dòng)不利等癥狀的疾病。范伏元教授結(jié)合中醫(yī)古籍及自身經(jīng)驗(yàn),提出該病關(guān)鍵病機(jī)在于痰、瘀、虛,早期尪痹主要因外感風(fēng)寒濕引起,此時(shí)邪盛而正不虛,邪在肌表,自創(chuàng)麻桂宣肺除痹湯解表祛邪[3]。尪痹中后期正氣虛弱,無(wú)力鼓邪外出,邪氣入里,氣血痹阻日久,痰瘀互生,以自創(chuàng)養(yǎng)血通痹湯、骨關(guān)節(jié)1號(hào)方等方治療,酌情予活血化瘀、化痰之品。范教授治療該病偏愛(ài)白芍,現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,白芍中的白芍總苷具有抗炎作用[4]。

本驗(yàn)案患者為老年女性,全身多處關(guān)節(jié)疼痛,血紅蛋白水平較低,具有貧血征象,系氣血虧虛,經(jīng)脈不通導(dǎo)致全身多處關(guān)節(jié)疼痛,予養(yǎng)血通痹湯加減健脾益氣,養(yǎng)血通痹,癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn),考慮患者患病30余年,日久不愈,累及肝腎,耗傷氣血,久病必瘀,予骨關(guān)節(jié)1號(hào)方加減補(bǔ)肝腎、祛風(fēng)濕、止痹痛,佐以鮮三七、王不留行活血化瘀,香附疏肝理氣,知母滋陰潤(rùn)燥。三診時(shí)癥狀較前好轉(zhuǎn),但關(guān)節(jié)仍活動(dòng)不利,加用桑枝祛風(fēng)濕、利關(guān)節(jié),白芷祛風(fēng)散寒。范教授在中藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑(艾拉莫德和來(lái)氟米特)和中成藥(痹克片和健脾生血片)治療尪痹,中西醫(yī)結(jié)合,緩解癥狀,保護(hù)關(guān)節(jié),療效可靠。

2 干燥綜合征驗(yàn)案

李某,女,44歲,2020年12月31日初診。因眼睛干澀半月余就診。患者訴視物時(shí)間長(zhǎng)后自覺(jué)眼睛干澀,乏力,偶感頭暈,無(wú)頭疼,雙膝關(guān)節(jié)疼痛,納一般,多夢(mèng),二便調(diào)。舌質(zhì)偏紅,苔薄黃,脈細(xì)弦。抽血查ANA陽(yáng)性1:160斑點(diǎn)型,抗SSA(+),抗SSB(+),RF 12.02U/mL,抗CCP抗體陰性,ESR47mm/h,尿常規(guī)正常。西醫(yī)診斷:干燥綜合征;中醫(yī)診斷:燥痹(肝腎陰虛證)。治以滋腎養(yǎng)肝,予枸杞子15g、菊花10g、生地黃15g、山藥10g、酒萸肉10g、茯苓15g、千里光5g、澤瀉10g、蜜麻黃10g、鹽知母10g、醋香附10g、甘草5g。共15劑,水煎服,每日1劑,分2次溫服,配合玻璃酸鈉滴眼劑(浙江尖峰藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字 H20063950)1滴(3次/d)外用滴眼治療。

2021年1月19日二診:患者自述眼睛干澀較前好轉(zhuǎn),現(xiàn)口干,飲水不解渴,胃脘部不適,不欲飲食,雙膝關(guān)節(jié)疼痛,寐差,二便調(diào)。舌質(zhì)偏紅,苔薄黃,脈細(xì)弦。治以滋陰利咽,清養(yǎng)肺胃,予麥冬15g、南沙參15g、酒萸肉10g、山藥10g、桑葉10g、玉竹10g、蘆根15g、葛根15g、天花粉10g、炒白扁豆10g、鹽知母10g、炒骨碎補(bǔ)10g、甘草5g。共15劑,煎服,每日1劑。

2021年2月4日三診:口干、眼干較前好轉(zhuǎn),余無(wú)其他不適,二診方繼續(xù)服用,共15劑,服法同前。囑其堅(jiān)持服藥,定期復(fù)查相關(guān)指標(biāo)。

按:干燥綜合征屬中醫(yī)學(xué)“燥痹”范疇。燥證有內(nèi)燥、外燥之分,清代孔尚任《會(huì)心錄》曰:“燥證有外因者,六淫之一也;有內(nèi)因者,血液之枯也。”“燥痹”不僅有含“燥”之證,亦有含“痹”之證,“痹”即痹阻不通。燥痹,即燥盛傷津,筋脈失養(yǎng),不榮則痛。范教授認(rèn)為,不論是內(nèi)燥、還是外燥,均會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)陰液匱乏,宜用養(yǎng)陰生津法貫穿燥痹治療全過(guò)程。該病與肺、胃、腎三臟密切相關(guān),范教授臨證喜用沙參、麥冬、生地、山茱萸、葛根等養(yǎng)陰生津之品,常用沙參麥冬湯、六味地黃丸等方治療該病[5],并佐以清熱、化痰、活血化瘀之品。慎用大辛大熱之品,以防過(guò)多耗損陰液。

本驗(yàn)案患者為中年女性,眼睛干澀,與肝有關(guān),目為肝之竅,淚為肝之液。肝血不足淚液分泌必然不足,在外表現(xiàn)為眼睛干澀。肝虛及腎,可出現(xiàn)頭暈、乏力等癥,方選杞菊地黃湯加減。杞菊地黃湯中一般選用熟地,而非生地,在本驗(yàn)案中,范教授重用生地黃為君藥,主要側(cè)重生地黃涼血生津之效,并在杞菊地黃湯的基礎(chǔ)上加用千里光、蜜麻黃、鹽知母、醋香附。千里光味苦性寒,善清肝明目,制約山茱萸之溫澀;蜜麻黃潤(rùn)肺,鹽知母滋陰潤(rùn)燥、生津止渴,醋香附疏肝理氣、調(diào)經(jīng)止痛,全方共奏養(yǎng)肝滋腎之功。復(fù)診時(shí)患者眼干癥狀好轉(zhuǎn),但口干,飲水不解渴,不欲飲食,結(jié)合患者舌脈象,考慮為肺胃津傷,方選沙參麥冬湯加減清養(yǎng)肺胃,酌情予以骨碎補(bǔ)活血化瘀,三診時(shí)患者癥狀較前好轉(zhuǎn),前方奏效,繼續(xù)服用。

3 系統(tǒng)性紅斑狼瘡驗(yàn)案

李某某,女,22歲,2020年7月11日初診。主訴:面頸部、雙上肢反復(fù)紅斑、瘀斑兩月余。2月前不明原因雙上肢出現(xiàn)錢(qián)幣大小斑片,呈紅紫色,中央變平逐漸消失,對(duì)稱分布,無(wú)明顯瘙癢、疼痛不適,當(dāng)時(shí)未予重視及處理,繼而皮疹泛發(fā)累及面頸、胸背部,于當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院就診,診斷為過(guò)敏性皮炎、痤瘡,給予氯雷他定口服及藥物外涂(具體不詳)后有所好轉(zhuǎn),但停藥后皮疹復(fù)發(fā),較前明顯增多?，F(xiàn)癥見(jiàn):面頸、腰背及雙上肢皮膚起紅斑、瘀斑,以面部、雙前臂為主,日曬或遇熱后加重,晨起面部腫脹明顯,自覺(jué)皮膚灼熱、緊繃感,伴乏力,脫發(fā),無(wú)明顯關(guān)節(jié)肌肉疼痛,飲食欠佳,多夢(mèng),大小便正常。舌暗紅,苔薄黃,脈細(xì)弦。檢查報(bào)告:尿常規(guī):蛋白質(zhì)2+,尿潛血3+,鏡檢紅細(xì)胞:++,白細(xì)胞2.39×109/L,血沉38m/L,血紅蛋白102g/L。西醫(yī)診斷:系統(tǒng)性紅斑狼瘡;中醫(yī)診斷:陰陽(yáng)毒。治以滋陰補(bǔ)腎,予生地黃15g、山藥15g、丹參10g、醋龜甲10g、酒茱萸10g、紅景天10g、雞血藤15g、當(dāng)歸10g、酒女貞子10g、墨早蓮10g、桑葚10g、牡丹皮10g、黃芪15g、鹽澤瀉10g、甘草6g、枸杞子15g、白術(shù)10g、靈芝10g。共10劑,煎服,每日1劑。配合醋酸潑尼松(浙江仙琚制藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字 H33021207)20mg(2次/d)口服。

2020年7月22日二診,患者面頸及雙上肢原發(fā)皮疹顏色變淡,大部分消退,余無(wú)不適。舌紅、苔薄黃、脈細(xì)弦。上方去桑葚、澤瀉、雞血藤,加柴胡10g,共14劑,服法同前,繼續(xù)配合醋酸潑尼松片口服。

2020年9月14日三診,患者8月在外院完善相關(guān)檢查,抗核抗體(1∶160)陽(yáng)性,補(bǔ)體C3:0.2g/L,補(bǔ)體C4:0.03g/L?？闺p鏈DNA抗體>300。腎活檢:結(jié)合臨床癥狀符合狼瘡性腎炎(Iva)。患者近期面頸、腰背及雙上肢皮膚紅斑復(fù)發(fā),全身瘙癢不適,日曬或遇熱后加重,口干口苦,無(wú)明顯關(guān)節(jié)疼痛,納寐可,大便干,小便正常。舌紅、苔黃膩、脈細(xì)。治以清熱養(yǎng)血、疏風(fēng)除濕,予丹參10g、荊芥10g、苦參5g、白花蛇舌草20g、當(dāng)歸20g、紫草10g、火麻仁10g、半枝蓮10g、防風(fēng)10g、黃芪30g、生地黃15g、附片6g、甘草5g。共10劑,服法同前。配合嗎替麥考酚酯(杭州中美華東制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字 H20052083)0.75g(3次/d)、甲潑尼龍(Pfizer Italia S.r.l.,H201 50245)20mg(2次/d)、硫酸羥氯喹(賽能,Sanofi-Aventis SA,H20160306)0.2g(2次/d)口服治療。

2020年10月25日四診,患者訴面部及雙上肢紅斑、瘀斑較前改善,無(wú)明顯瘙癢,繼續(xù)予上方服用,繼續(xù)服用嗎替麥考酚酯、甲潑尼龍、硫酸羥氯喹。囑其堅(jiān)持服藥,定期復(fù)查相關(guān)指標(biāo)。

按:系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種多系統(tǒng)受累的結(jié)締組織病,可侵犯全身各個(gè)器官[6],屬中醫(yī)學(xué)“陰陽(yáng)毒”范疇,《金匱要略》曰:“陽(yáng)毒之為病,面赤斑斑如錦紋,咽喉痛,唾膿血……陰毒之為病,面目青,身痛如被杖,咽喉痛?！狈督淌谡J(rèn)為,該病由人體陰陽(yáng)失調(diào)引起,其病因病機(jī)在于腎精虧虛,而后感受邪毒所致。范教授臨證喜用女貞子、枸杞子、山茱萸、墨早蓮、桑葚之品,常用六味地黃丸、補(bǔ)中益氣湯、四物湯治療該病。對(duì)于狼瘡性腎病患者,可酌情予以雷公藤?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,雷公藤中雷公藤甲素可抑制腎小球硬化[7]。但雷公藤味苦、有大毒,用量不宜太大。

本驗(yàn)案患者,年輕女性,面頸部、雙上肢反復(fù)紅斑、瘀斑,病程2月,考慮先天稟賦不足,腎陰虧虛,外感熱毒之邪,熱入營(yíng)血而發(fā)斑,治以滋腎養(yǎng)陰為主,兼以清熱,予六味地黃丸加減,方中女貞子、枸杞子、墨早蓮、山茱萸、桑葚、醋龜甲滋養(yǎng)肝腎,白術(shù)、黃芪健脾益氣,靈芝補(bǔ)氣安神,雞血藤、丹參、紅景天活血,當(dāng)歸補(bǔ)血,牡丹皮、生地黃清熱涼血,澤瀉清熱利濕。復(fù)診時(shí)患者全身紅斑顏色變淡,大部分已消退。故前方去清熱活血之品,為防患者肝郁,加用柴胡疏肝。三診時(shí)患者已近1月未服用中藥,紅斑復(fù)發(fā),全身瘙癢不適,口干口苦?；颊叽蟊愀山Y(jié),結(jié)合其舌脈,考慮風(fēng)熱毒邪侵犯人體,予消風(fēng)散加減,方中荊芥、防風(fēng)入太陽(yáng)經(jīng),祛風(fēng)濕止痛,苦參清熱燥濕,半枝蓮、白花蛇舌草清熱,生地黃、紫草涼血,當(dāng)歸補(bǔ)血活血,附子溫陽(yáng),以防清熱藥過(guò)多損耗人體陽(yáng)氣,火麻仁潤(rùn)腸通便,甘草調(diào)和諸藥,祛邪而不傷正,共奏疏風(fēng)除濕、清熱養(yǎng)血之效。激素為“純陽(yáng)”之品,長(zhǎng)期使用則損害體內(nèi)陰液[8],中藥配合激素,可減毒增效,療效頗佳。

4 結(jié)語(yǔ)

風(fēng)濕性疾病常無(wú)法根治,需長(zhǎng)期甚至終身治療。風(fēng)濕性疾病患者藥物治療應(yīng)規(guī)律,不可自行減藥、停藥,需定期復(fù)查相關(guān)指標(biāo),了解病情變化及服用西藥后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。范伏元教授認(rèn)為該病多因自身陰陽(yáng)失和,復(fù)感風(fēng)、寒、濕等邪所引起,治療上主張中西醫(yī)結(jié)合,在西醫(yī)抗風(fēng)濕藥物基礎(chǔ)上聯(lián)合運(yùn)用中醫(yī)藥,扶正祛邪,調(diào)和陰陽(yáng),以達(dá)減毒增效、縮短病程、降低費(fèi)用的目的,療效顯著,值得借鑒。