姚文億,張 躍,吳孝雄

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院 腫瘤二科,上海200137)

惡性腸梗阻(Malignant bowel obstruction,MBO)是晚期癌癥患者姑息治療的難題之一。對于常規(guī)手術(shù)無法解除梗阻及去除病因的晚期及終末期癌癥的MBO,患者不僅要承受嘔吐、腹痛、腹脹、無法進(jìn)食等病痛的折磨,而且可能還要承受放棄治療的精神痛苦[1]。如病情繼續(xù)進(jìn)展,患者腹痛可轉(zhuǎn)為持續(xù)性腹痛陣發(fā)加重的腸缺血絞窄表現(xiàn),甚至出現(xiàn)腸穿孔、感染性腹膜炎、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。手術(shù)是治療MBO的首選措施,但部分患者難以耐受,而禁食、胃腸減壓等保守治療方法臨床療效較差[3]。中醫(yī)藥在治療MBO方面具有優(yōu)勢,可彌補(bǔ)西醫(yī)之不足。經(jīng)過西醫(yī)治療后效果不佳的MBO患者進(jìn)行中醫(yī)藥治療,部分病人亦能獲效。筆者運(yùn)用扶正攻下法治療MBO,獲得滿意療效,現(xiàn)茲舉一例。

1 病案舉隅

患者女性,60歲。乙肝病史40年。2015年出現(xiàn)肝衰竭,經(jīng)護(hù)肝退黃、輸注血漿、恩替卡韋抗病毒等治療后好轉(zhuǎn)。2019年9月增強(qiáng)CT檢查提示“肝S6段結(jié)節(jié),可疑肝癌”。2020年9月患者復(fù)查,臨床診斷為“肝細(xì)胞癌,IIIb期”,接受侖伐替尼靶向治療,聯(lián)合PD-1免疫治療,半年后因不能耐受副作用停止免疫治療。2022年2月6日出現(xiàn)肝性腦病,經(jīng)藥物治療后好轉(zhuǎn)。2022年2月12日入住我院,當(dāng)時(shí)乏力,雙下肢水腫,慢性便秘需要乳果糖治療。抽血化驗(yàn):白細(xì)胞:2.28×109/L,血紅蛋白:107g/L,血小板:115×109/L,總膽紅素:61.6μmol/L,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶:43.8U/L,天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶:120.1U/L,白蛋白:32.5g/L,凝血酶原時(shí)間:14.3s,甲胎蛋白>1 210ng/mL,乙肝兩對半:大三陽,HBV-DNA<100IU/mL。上腹部增強(qiáng)MRI提示肝臟多發(fā)惡性腫瘤,門靜脈高壓并門靜脈癌栓形成,脾靜脈明顯增粗、迂曲,局部瘤樣擴(kuò)張;腹膜后淋巴結(jié)增大;右側(cè)胸腔積液,肝周少許積液;膽囊炎,膽囊結(jié)石;脾大。2022年2月16日行經(jīng)皮肝穿刺門靜脈碘125粒子條置入治療癌栓。2022年2月17日出現(xiàn)惡心嘔吐,腹痛、腹脹,停止排便,無排氣,口服乳果糖、灌腸等對癥處理后無好轉(zhuǎn)。急查全腹部CT提示“肝臟多發(fā)惡性腫瘤,肝門部及腹膜后多發(fā)腫大淋巴結(jié);肝硬化,脾大,門脈高壓;腸管擴(kuò)張明顯,升結(jié)腸較多氣糞影,橫結(jié)腸積氣明顯”。2022年2月18日仍無排氣排便,考慮肝癌相關(guān)性腸梗阻,本院外科會(huì)診無手術(shù)指征,予胃腸減壓及皮硝外敷。晚間因西醫(yī)治療效果不佳,患者接受中醫(yī)藥治療。

首診(2022年2月18日):患者臥床,神疲乏力,煩躁不安,無食欲,惡心嘔吐,口干口苦,脘腹痞滿,腹痛拒按,寐差,舌暗紅,苔厚干燥偏黃,脈沉數(shù)有力。辨病:肝癌;辨證:正虛腑實(shí);治法:扶正攻下;方藥:黨參6g,麥冬6g,大黃6g,芒硝5g,麩炒枳殼6g,姜厚樸6g,牽牛子3g,大棗6g,顆粒劑,3劑,每日1劑。2022年2月19日上午患者癥狀持續(xù)加重,并出現(xiàn)暫時(shí)性意識不清,不能自主排尿。請本院重癥醫(yī)學(xué)科、外院胃腸外科專家會(huì)診,認(rèn)為無外科治療指征,放置腸梗阻導(dǎo)管暫不考慮,同時(shí)因膽囊壁水腫滲出,予穿刺引流。繼續(xù)胃腸減壓、保留灌腸、皮硝外敷、藥物支持等治療,并導(dǎo)尿,癥狀仍無緩解。下午患者開始嘗試口服少許中藥。2022年2月20日腹痛緩解,但仍然腹脹痞滿。2022年2月21日排氣5次,精神好轉(zhuǎn),出現(xiàn)食欲。為增強(qiáng)療效,當(dāng)日請針灸科會(huì)診,取穴四神聰、百合、曲池、合谷、內(nèi)關(guān)、支溝、足三里、豐隆、陰陵泉、太沖等,予普通針刺、杵針、芒針、低頻電針等治療一次,但出現(xiàn)不適及效果不顯,后續(xù)未接受針灸治療。

二診(2022年2月22日):患者神疲乏力好轉(zhuǎn),出現(xiàn)食欲,口干欲飲,有排氣無排便,胸腹痞滿,舌紅,苔白厚干燥,脈沉有力。中醫(yī)辨證為正虛腑實(shí)。由于熱象減輕,腹痛明顯緩解,以痞滿為主,遂加強(qiáng)行氣,以小承氣湯為底方,繼續(xù)扶正攻下。方藥:黨參6g,麥冬6g,大黃10g,川木香6g,麩炒枳實(shí)10g,姜厚樸9g,牽牛子6g,大棗6g。顆粒劑,4劑,每日1劑,少量多次口服。服藥2天后,患者精神狀態(tài)、體力、食欲均較前改善,無明顯腹痛,無惡心嘔吐,每天主動(dòng)排氣,并有排便,呈果凍樣,量多,腹脹亦緩解,舌脈同前。患者滿意,效不更方,帶藥出院。

2 臨證體會(huì)

2.1 病因病機(jī)

根據(jù)癌邪理論學(xué)術(shù)思想對惡性腫瘤病因病機(jī)的詮釋,正氣虛損是癌邪產(chǎn)生的必要條件,癌邪獨(dú)立發(fā)展為癌腫,因此癌腫的形成,也必然存在正氣虛損。癌腫增大至一定程度后,反之損傷正氣,形成惡性循環(huán)[4]?；颊邽楦伟┩砥?先后接受靶向、免疫以及穿刺等治療,亦損傷正氣。正氣虛損,推動(dòng)作用減弱,則神疲乏力;脾虛嚴(yán)重,則無食欲;陰虛則口干、苔燥。該患者長期受乙肝病毒侵襲,肝臟精、氣、血等物質(zhì)在氣化過程中出現(xiàn)異常,因正氣虛損不能及時(shí)調(diào)控和修復(fù),久之質(zhì)變產(chǎn)生癌邪,癌邪增多增大形成癌腫,癌腫發(fā)展后阻礙氣機(jī)、破壞臟腑[5]。脾氣以升為健,胃氣以降為和。脾胃的運(yùn)化功能,體現(xiàn)在脾胃之氣的升降相因,平衡協(xié)調(diào),這與肝氣的疏泄功能密切相關(guān)。癌腫破壞肝臟功能,肝氣疏泄失常,影響脾胃氣機(jī)升降,胃氣不降反上逆,則惡心、嘔吐;胃腸氣滯,故脘腹痞滿;腑氣不通,不通則痛,故腹痛拒按。肝氣郁久化熱,相應(yīng)抗癌治療亦產(chǎn)生熱毒,里熱上擾神明,故煩躁不安,熱邪擾心則寐差,熱邪耗傷津液則口干口苦。舌紅苔黃燥、脈數(shù)為熱象舌脈征候,苔厚、脈沉有力為腑實(shí)征象。綜合分析,該患者為氣陰兩虛、里熱腑實(shí)證。

2.2 治則治法

《素問·評熱病論》云:“邪之所湊,其氣必虛”。肝癌一旦發(fā)生,就已存在“正虛”。此外癌腫的發(fā)展、各種西醫(yī)抗癌治療均損傷正氣,復(fù)方中攻下藥物亦損傷正氣。因此扶正治療原則貫穿肝癌防治全過程,具體治法包括益氣、養(yǎng)陰、補(bǔ)血、溫陽,也可為兩者或三者兼具復(fù)合治法。張子和對于“下法”不局限于通瀉大便,指出“催生、下乳、磨積、逐水、破瘀、泄氣,凡下行者,皆下法也”;并認(rèn)為“正氣不能自病,因?yàn)樾八?所以為病也,邪去正氣自安。”對于MBO患者,使腑氣通順為當(dāng)務(wù)之急,只要存在實(shí)邪,就可用“攻下”治法。由于肝癌患者具有個(gè)體和時(shí)空差異性,治法不完全相同。本例患者具體治法為益氣、養(yǎng)陰、瀉熱、通便。

2.3 方藥分析

方藥選擇方面,首診方中黨參甘平,補(bǔ)脾肺氣,并有生津之功,為君藥;大黃瀉下攻積,蕩滌腸胃,亦為君藥。麥冬甘寒,養(yǎng)陰生津,為臣藥,黨參、麥冬合用,則益氣養(yǎng)陰之功益彰。芒硝助大黃瀉下通便,并能潤燥軟堅(jiān),亦為臣藥。芒硝與大黃二藥相須為用,峻下熱結(jié)之力甚強(qiáng)。積滯內(nèi)阻,則腑氣不通,故以厚樸、枳殼行氣散結(jié),消痞除滿,并助大黃、芒硝推蕩積滯以加速熱結(jié)之排泄,為佐藥;牽牛子瀉水通便,協(xié)同攻下,亦為佐藥。取十棗湯之意,予大棗為使藥,緩和藥性,調(diào)和諸藥,益氣護(hù)胃。首診處方以大承氣湯合生脈散為底方化裁。由于患者為肝癌晚期,體質(zhì)差,將枳實(shí)易為枳殼,以緩和破氣除痞之功效。整體方藥的藥物劑量較小,避免藥性峻猛耗傷正氣。二診時(shí)因熱結(jié)證候減輕,“攻下”改為小承氣湯,輕下熱結(jié),扶正方藥不變,同時(shí)增加木香為佐藥,以行氣止痛、健脾消食。

3 討論

MBO指原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤造成的腸道梗阻,按梗阻程度分為完全性和不完全性腸梗阻,按病因分為機(jī)械性和功能性腸梗阻。功能性腸梗阻是由于腫瘤侵及腸壁、腸系膜、腸道肌肉、腹腔及腸道神經(jīng)叢,導(dǎo)致腸運(yùn)動(dòng)障礙引起的梗阻,又稱為動(dòng)力性腸梗阻[6]。本患者肝癌晚期,考慮肝門部及腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤引起的MBO。

中醫(yī)學(xué)并無“腸梗阻”這一病名,但在“腹痛”“腸結(jié)”“便秘”“嘔吐”等疾病時(shí)涉及腸梗阻有關(guān)臨床表現(xiàn)。MBO的基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),即正氣虛損、腑氣不通。正虛,多因脾虛運(yùn)化乏力,氣虛、陰虛、血虛多見;腑氣不通,指機(jī)體在癌病發(fā)生前已處于氣滯、血瘀、痰濕、熱毒(火熱)等一種或多種病理狀態(tài),癌腫發(fā)生發(fā)展后,上述病理狀態(tài)加重或產(chǎn)生新的病理狀態(tài),并最終影響腸道傳化功能。本患者因肝病多年,在肝癌發(fā)生前,機(jī)體已存在氣滯病理狀態(tài)。肝失疏泄,肝氣橫逆犯胃,胃失和降,胃腸氣滯,則大便困難、慢性便秘。癌腫后氣滯加重,腑氣不通,并出現(xiàn)熱毒這一新的病理狀態(tài)?！巴础⑼?、脹、閉”四大主癥及其他伴隨癥狀嚴(yán)重降低患者的生存質(zhì)量,按照“急則治標(biāo)”的原則,治療首要目標(biāo)為緩解痛苦,恢復(fù)腸道功能。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,六腑“以通為用”“以降為順”,為攻下法治療MBO提供理論依據(jù)。大承氣湯出自《傷寒雜病論》,是陽明腑實(shí)證的基礎(chǔ)方。后世醫(yī)家不斷擴(kuò)大其臨床應(yīng)用范圍,如濃煎大承氣湯保留灌腸治療老年癌性不全腸梗阻,可降低中醫(yī)證候積分,恢復(fù)腸道功能,提高患者生活質(zhì)量[7]。現(xiàn)代藥理研究表明,大承氣湯具有調(diào)節(jié)胃腸激素分泌,促進(jìn)胃腸道平滑肌蠕動(dòng),將毒性物質(zhì)排出體外,具有良好的瀉下通便作用[8]。小承氣湯輕下熱結(jié),除滿消痞。臨床研究表明,加味小承氣湯灌腸能明顯改善惡性腸梗阻患者的臨床表現(xiàn)[9]。中醫(yī)藥治療MBO,有內(nèi)服、外敷、針灸、灌腸等多種方式,可一種或多種療法聯(lián)合運(yùn)用。本患者先后進(jìn)行外敷、灌腸及針灸等治療方式,但效果并不明顯,最終通過內(nèi)服而獲效,提示中藥復(fù)方內(nèi)服仍然是治療MBO的重要方式。本患者由于證候變化,及時(shí)調(diào)方,方藥與證候緊密結(jié)合,持續(xù)獲效。

4 結(jié)語

MBO又稱為癌性腸梗阻,其原發(fā)腫瘤以腹腔腫瘤多見,如卵巢癌、結(jié)直腸癌和胃癌。單純西醫(yī)治療常療效有限,中醫(yī)藥具有獨(dú)特優(yōu)勢,中西醫(yī)結(jié)合治療可增強(qiáng)療效。正氣虛損、腑氣不通為MBO的基本病機(jī),扶正攻下為中醫(yī)基本治法。臨床應(yīng)該在該基本治法指導(dǎo)下,遵循中醫(yī)宏觀精準(zhǔn)治療路徑[10],具體治法與證型精準(zhǔn)對應(yīng),一人一方,及時(shí)調(diào)方,個(gè)體化用藥,最大程度發(fā)揮中醫(yī)藥功效。輕度肝癌MBO容易受到忽視,中醫(yī)臨床研究文獻(xiàn)報(bào)道極少。晚期及終末期肝癌并發(fā)MBO并不少見,多與腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤有關(guān),如腹膜、網(wǎng)膜及腹腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,因此本文為中醫(yī)藥治療肝癌MBO提供辨證思路。