邵少琴,匡繼林

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué) 中醫(yī)學(xué)院,湖南 長沙 410208;2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 婦科,湖南 長沙 410005)

胎漏指妊娠期間出現(xiàn)的陰道少量出血,時出時止,或淋漓不斷,而無腰酸、腹痛、小腹下墜者,亦稱“胞漏”[1]。胎漏是妊娠期間最常見的出血疾患之一,也是妊娠出血疾病中最早出現(xiàn)的病癥。隨著三孩政策的全面開放,臨床上胎漏患者的數(shù)量也逐漸增多,西醫(yī)稱之為先兆流產(chǎn),先兆流產(chǎn)與遺傳因素、感染因素、免疫因素、男方精子異常及環(huán)境因素等密切相關(guān)。中醫(yī)則認(rèn)為胎漏多與脾腎虧虛有關(guān),臨床上從“脾腎”論治胎漏?？扇〉昧己玫寞熜??？锢^林教授為國家級名老中醫(yī)謝劍南教授的學(xué)術(shù)繼承人,現(xiàn)任湖南省中醫(yī)院婦科主任,博士生導(dǎo)師,從事中醫(yī)婦科臨床三十余載,擅長中醫(yī)藥防治不孕癥,同時有著豐富的保胎經(jīng)驗,被譽為“送子觀音”,匡教授對胎漏的治療獨具心得,能早期識別胎漏危險人群,顯著降低流產(chǎn)率?，F(xiàn)將匡繼林教授從“脾腎”論治胎漏的經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

1.1 腎氣不足,胎元不固

胎漏與腎關(guān)系密切。匡教授認(rèn)為,順利妊娠及月經(jīng)調(diào)順都離不開“腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸”正常[2]。腎藏精,主蟄,為臟腑陰陽之本。腎氣盛,沖任足,胎元固。腎氣衰,沖任不固,則胎失所系。腎氣通過腎陰、腎陽對各臟腑氣化起著重要推動作用,腎陽為一身陽氣之本,能溫煦全身臟腑四肢官竅,有推動、激發(fā)臟腑經(jīng)絡(luò)的功能,使各臟器生理活動得以正常運轉(zhuǎn)[3]。孕婦多因先天腎氣不足,或因孕后房事不節(jié),損傷腎氣,腎虛則沖任不固,沖任虛損則不能制約經(jīng)血,以致胎漏下血。

1.2 脾不統(tǒng)血,胎元失養(yǎng)

脾胃為后天之本,同時也是氣血生化之源,脾氣充足,氣血生化充足,氣足胎得以成,血足胎得以養(yǎng)。先天之精得形,后天氣血得養(yǎng),胎始成。胎孕成以后,滋養(yǎng)胚胎的重要物質(zhì)基礎(chǔ)是脾氣所運化的水谷精微。脾氣充足,氣血生化有源,胚胎得養(yǎng),才能正常發(fā)育,孕婦素體虛弱、或孕后不思飲食,脾胃運化功能減弱,或憂思傷脾、或勞倦脾、或久病傷氣,氣虛則沖任不固,脾不統(tǒng)血,血失統(tǒng)攝,溢于脈外,導(dǎo)致胎漏下血,正如《格致余論 ·胎自墮論》所言:“氣血虛損,不足榮養(yǎng),其胎自墮 ?！?/p>

2 辨治要點

2.1 健脾補腎,理氣安胎

匡繼林教授強調(diào),胎漏主要是由脾腎氣虛導(dǎo)致,癥見腰骶酸痛、陰道少量出血、小腹下墜等,其主要病位在脾、腎,與肝有關(guān)。腎為先天之本,藏精氣而主生殖。女子的生殖生理過程主要是以“腎”為中心,故匡教授把補腎作為安胎第一法。脾為后天之本,氣血生化之源。胎兒依賴母體氣血滋養(yǎng),母體氣血虛弱則胎元不固,脾腎兩虛則易發(fā)展成胎漏。壽胎丸出自《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》,具有補腎固沖、安胎之功,主治婦人滑胎,后世醫(yī)家多以此方作為安胎基礎(chǔ)方隨證化裁用于臨床,此方還被《中醫(yī)婦科學(xué)》收錄為腎虛型“胎漏、胎動不安”的主治方劑,現(xiàn)已成為中醫(yī)臨床治療先兆流產(chǎn)的經(jīng)典名方[4]。壽胎丸素有“安胎第一方”的稱號,后人常以此方為基礎(chǔ),隨證加減,療效甚佳?？锝淌谂R床上常重用菟絲子補腎安胎;黨參、黃芪健脾益氣;白術(shù)固沖任二脈之氣,補氣安胎;桑寄生、續(xù)斷補肝腎,安胎元;茯苓、山藥益脾補腎;陳皮理氣健脾,使補而不滯;紫蘇理氣止嘔兼有安胎之效;砂仁健脾益氣,和胃安胎;全方共奏補腎健脾、固沖安胎之效。

2.2 活血祛瘀,止血安胎

活血化瘀類藥物一般是作為妊娠期慎用、禁用的藥物,運用活血化瘀藥物治療妊娠期疾病,目前臨床上仍頗具爭議?？锝淌谡J(rèn)為,胎漏為血溢脈外而不歸經(jīng),胞宮必有瘀血,舊血不去則新血不生,難以滋養(yǎng)胚胎,容易使胚胎生長發(fā)育受限?；钛鏊幬锟芍委熑焉锲诔霈F(xiàn)的血瘀狀態(tài),可加強子宮和胎盤之間的血液循環(huán),促進蛻膜發(fā)育,減少母體對胚胎的排斥作用。匡教授臨床常用小劑量三七化瘀不傷正,止血不留瘀,現(xiàn)代藥理研究表明,三七的有效成分三七總皂苷具有明顯抗凝、抑制血小板聚集、防止血液黏度增加的作用[5]。對于血熱夾瘀之胎漏,茜草尤為合適。側(cè)柏炭涼血止血,艾葉炭、地榆炭善于治療各種出血。對于血熱型胎漏,匡教授常用黃芩清熱止血安胎。黃芩炒炭,可以增加其涼血止血安胎作用。續(xù)斷炒炭,存其補肝腎之效,又增止血安胎之功。艾葉為婦科安胎之要藥,善于散寒止痛安胎。匡教授常加入血肉有情之品如阿膠等,增強補血安胎之功;同時匡教授也強調(diào)活血化瘀藥物用藥、停藥時機要準(zhǔn)確,用量宜少,藥性宜和緩?？锝淌谥赋霎?dāng)陰道流血減少、癥狀消失后,應(yīng)及時停用活血化瘀藥,以免傷及胎兒。

2.3 調(diào)暢情志,寧心安胎

《婦人大全良方》中有“世有室女,積慮在心,思慮過當(dāng),多致勞損”的記載,高齡孕婦、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、卵巢功能欠佳患者常易精神緊張、思慮過多,孕婦因見下血多有憂郁、思慮不安致夜寐欠安。胎漏患者容易產(chǎn)生焦慮,甚至抑郁等不良情緒。其實情緒調(diào)節(jié)對胎兒很重要,患者情緒平和、氣血通暢、臟腑相合,有利于疾病的好轉(zhuǎn)及愈后;而憂愁、恐懼等情緒會進一步加重氣血失調(diào),癥狀加重,嚴(yán)重者出現(xiàn)流產(chǎn)。心主統(tǒng)血,心腎相濟才能固攝胎元。補腎固胎,勿忘寧心安神。肝主疏泄,肝郁氣滯甚則肝郁化火,則胎元不固。保胎也要兼顧疏肝理氣,凡孕后情志不舒、肝氣郁結(jié)者,匡教授常用柴胡、香附疏肝解郁。夜寐欠安者,常添加寧心安神之品如遠志、酸棗仁、首烏藤,使心腎交濟,有助于安胎?？锝淌谶€通過心理疏導(dǎo),詳細向患者解釋病情轉(zhuǎn)歸,安撫患者情緒,緩解患者負(fù)面心理和緊張情緒,囑患者避免勞累及精神刺激引起子宮收縮,進一步達到治病與安胎并舉的目的。

2.4 中西結(jié)合,動態(tài)監(jiān)測

匡教授臨床注重中西醫(yī)結(jié)合治療胎漏,熟悉西醫(yī)保胎用藥和研究熱點,主張同時運用中西醫(yī)治法為廣大患者服務(wù)。對于有不良孕產(chǎn)史的患者,匡教授會建議患者夫妻雙方完善相關(guān)孕前檢查,對癥用藥,孕前調(diào)理;對于黃體功能不全的患者,孕期根據(jù)孕酮水平加用黃體酮膠囊或肌注黃體酮;對于自身抗體陽性的患者,匡教授會建議妊娠前3個月小劑量使用潑尼松至胎兒穩(wěn)定逐步停藥;對于血HCG翻倍不滿意的患者,匡教授會酌情使用注射用絨促性素促進HCG增長;對于免疫功能異常的患者,可根據(jù)患者情況加用免疫球蛋白;對于血液流變學(xué)異?；駼超發(fā)現(xiàn)子宮動脈血流阻力增高的患者,一般建議使用小劑量阿司匹林或低分子肝素皮下注射;對于陰道流血伴有宮縮的患者,可應(yīng)用間苯三酚解痙抑制宮縮;對于嘔吐嚴(yán)重的患者,則會加用維生素B6止嘔。保胎過程中,匡教授建議患者每周抽血復(fù)查血HCG、孕酮、雌二醇,定期復(fù)查經(jīng)陰道腔內(nèi)彩超以了解胎兒發(fā)育情況,及時調(diào)整保胎用藥方案。

3 典型醫(yī)案

患者張某,女,28歲,已婚,2021年2月6日初診。主訴:停經(jīng)45天,間斷性陰道流血3天?？滔?少量陰道流血,色紅,無明顯腰酸,無腹痛及小腹下墜感,輕微惡心嘔吐,納一般,寐欠安,小便調(diào),大便偏稀,舌淡紅,苔薄白,脈沉滑。孕產(chǎn)史:孕2產(chǎn)0,2019年5月因稽留流產(chǎn)行宮腔鏡下清宮術(shù)。月經(jīng)史:既往月經(jīng)規(guī)律,3～5天/30天,量中,色紅,有血塊,經(jīng)前腰酸,小腹脹痛。輔助檢查:2月6日門診查血HCG 12 047mIU/mL,孕酮29.50ng/mL。經(jīng)陰道四維彩超:宮內(nèi)早孕(約6周),未見明顯胚芽,建議7～10天后復(fù)查;子宮直腸窩積液。西醫(yī)診斷:孕2產(chǎn)0宮內(nèi)孕6周先兆流產(chǎn);中醫(yī)診斷:胎漏、脾腎兩虛證;治法:健脾補腎、止血安胎,方選壽胎丸合自擬止血方加減:黨參30g,黃芪30g,白術(shù)15g,菟絲子20g,續(xù)斷10g,桑寄生15g,熟地黃15g,陳皮6g,阿膠珠6g,山藥10g,仙鶴草10g,黃芩炭10g,茜草炭10g,三七3g,遠志10g,酸棗仁10g。7劑,水煎服,1劑/d,分早晚2次溫服。囑患者臥床休息,避免活動,配合耳穴壓豆等中醫(yī)特色治療助眠安胎。

2021年2月12日二診:患者服藥5劑后陰道流血較前明顯減少,寐可,惡心嘔吐,食欲欠佳,舌淡白,苔白膩,脈沉滑。復(fù)查血HCG 52 047mIU/mL,孕酮48.60ng/mL,復(fù)查經(jīng)陰道四維彩超示:宮內(nèi)早孕(約7周),胚芽約6mm,活胎。中醫(yī)辨證仍為脾腎兩虛之胎漏,治以健脾補腎、止血安胎,囑患者避風(fēng)寒、暢情志、慎起居、清淡飲食,上藥去黃芩炭、茜草炭,加砂仁5g、竹茹10g、紫蘇梗10g,輔以吳茱萸外敷涌泉穴一周止嘔。

2021年2月19日三診:患者無陰道流血,無腹痛腹脹,納寐可,惡心嘔吐較前改善,舌淡紅,苔薄白,脈滑,復(fù)查血HCG 91048mIU/mL,孕酮50.20ng/mL,復(fù)查經(jīng)陰道四維彩超示:宮內(nèi)早孕(約8周),胚芽約14mm,見胎心搏動,后予中藥保胎至孕12周。隨訪患者已于2021年9月25日足月順產(chǎn)一健康男嬰。

按:該患者既往有稽留流產(chǎn)手術(shù)史,損傷腎氣,腎氣不足,加之后天脾胃虛弱,妊娠食欲不佳,氣血生化不足,沖任失調(diào),脾不統(tǒng)血,血不歸經(jīng),故出現(xiàn)妊娠初期少量陰道流血。初診時患者惡心嘔吐、納欠佳,平素經(jīng)前腰酸,小腹脹痛,結(jié)合舌淡紅,苔薄白,脈沉滑,辨為脾腎兩虛之胎漏。方中用菟絲子、續(xù)斷、桑寄生、熟地黃補腎滋陰,黨參、黃芪、白術(shù)、山藥益氣健脾,三七、仙鶴草、黃芩炭、茜草炭化瘀止血,阿膠補血止血,患者寐欠安,故予遠志、酸棗仁養(yǎng)心安神。二診時患者血已止,遂去黃芩炭、茜草炭,以免瘀滯礙胎。考慮患者惡心嘔吐,食納欠佳,予砂仁、竹茹、紫蘇梗和胃止嘔,輔以吳茱萸外敷止嘔。三診時患者惡心嘔吐癥狀改善,復(fù)查結(jié)果良好,續(xù)予中藥保胎,足月順產(chǎn)?？锝淌谠?次診療過程中用壽胎丸合自擬止血方,隨證加減,旨在補腎健脾、止血安胎。

4 結(jié)語

《景岳全書·婦人規(guī)》認(rèn)為:“妊娠胎氣不安者,證本非一,治亦不同。”胎漏臨床辨證要點是妊娠期間陰道下血量的多少、下血顏色、有無腰酸腹痛等,以辨胎漏的輕重程度,治療以補腎安胎為大法。研究發(fā)現(xiàn),補腎健脾安胎法治療先兆流產(chǎn)有效率高,可明顯提高妊娠成功率[6]?？锝淌谟龅疥幍懒餮枯^多、時間較長的患者,常重用黃芩炭、茜草炭、地榆炭、血余炭等炭類中藥。不過炭類安胎止血藥應(yīng)遵循“中病即止”的原則,血止后應(yīng)去其炭性,以免瘀滯礙胎[7]。陰道流血顏色較深者,加用三七、茜草等化瘀止血。臨床隨證加減,腰酸者加用煅牡蠣、狗脊,神疲乏力納差者加黃芪、白術(shù)、山藥,腹脹者加砂仁、木香,惡心嘔吐者加生姜、半夏、竹茹、紫蘇梗和胃止嘔,或囑患者配合姜汁服藥、吳茱萸外敷涌泉穴,吳茱萸貼敷以吳茱萸為君藥,吳茱萸健脾理氣,半夏、丁香為臣藥,姜汁佐助增強止嘔之功。臨床研究表明,吳茱萸貼敷于涌泉穴能調(diào)節(jié)胃腸激素水平,改善胃腸道動力,發(fā)揮止吐作用,療效甚佳[8]。胎漏患者應(yīng)注意休息,減少活動,禁止性生活,避免不必要的陰道檢查,減少對子宮的刺激,同時避免過分的精神緊張,否則會引起流產(chǎn)。胎漏預(yù)后可,多數(shù)患者經(jīng)積極治療,臥床休息保胎,可以繼續(xù)妊娠直至分娩健康胎兒,如果病程拖延,則難免發(fā)展為流產(chǎn)。