魯子涵,王軍文

(湖南中醫(yī)藥大學(xué),湖南 長沙 410208)

濕疹是一種由多種內(nèi)外因素引起的常見急性或慢性皮膚病,在臨床上表現(xiàn)為不同程度的炎癥、瘙癢,對患者的健康和生活造成困擾。在濕疹的治療上,中醫(yī)藥發(fā)揮了重要的作用[1-2]。濕疹根據(jù)臨床表現(xiàn)分為急性期濕疹、亞急性期濕疹、慢性期濕疹,臨床治療時(shí)當(dāng)明確其標(biāo)本,辨別治療的緩急。

1 “標(biāo)本緩急”理論的內(nèi)涵和臨床意義

1.1 “標(biāo)本”的含義

“標(biāo)本”一詞最早見于《素問·標(biāo)本病傳論》,是指概括和說明在一定范圍內(nèi),相對的兩個(gè)方面及其內(nèi)在的聯(lián)系。《簡明中醫(yī)詞典》認(rèn)為“標(biāo)本是一個(gè)相對的概念,也是一個(gè)主次的關(guān)系”。標(biāo)本關(guān)系常用來概括說明事物的本質(zhì)與現(xiàn)象、因果關(guān)系以及病變過程中矛盾的主次和先后關(guān)系等[3],標(biāo)本關(guān)系是相對的和有條件的。在本質(zhì)與現(xiàn)象的關(guān)系上,本質(zhì)為本,現(xiàn)象為標(biāo);在邪正關(guān)系上,正氣為本,邪氣為標(biāo);從病因與癥狀的關(guān)系來說,病因?yàn)楸?癥狀為標(biāo);從病位來說,病在內(nèi)為本,病在外為標(biāo)。標(biāo)本關(guān)系在疾病發(fā)生發(fā)展過程中,通?！氨尽贝砹酥鲗?dǎo)、本質(zhì)、原因,“標(biāo)”代表著次要、現(xiàn)象、后果。掌握了疾病的標(biāo)本關(guān)系,有利于分清病證的主次先后與輕重緩急,有利于抓住和解決疾病的主要矛盾或矛盾的主要方面。

1.2 “標(biāo)本緩急”理論的內(nèi)涵和臨床意義

“標(biāo)本緩急”,即“急則治標(biāo),緩則治本”,就是說在疾病危急時(shí),先治其標(biāo);疾病緩解,再治其本,這是中醫(yī)治療疾病的一項(xiàng)重要治則。該原則在病程、病勢、癥狀主次、治法、病的新舊等方面,有以下內(nèi)涵:一是起病猝然,邪盛而未深,此時(shí)當(dāng)急以祛邪,邪去則正氣不傷;二是在疾病發(fā)展過程中,若出現(xiàn)某些危及患者生命的癥狀,雖癥狀為標(biāo),病因?yàn)楸?但病情嚴(yán)重危及性命,治不宜緩,故當(dāng)先治標(biāo),緩解急癥挽救生命,而后治本解決病因;三是癥狀主次,若患者發(fā)病時(shí)出現(xiàn)一系列癥狀,但以某一種或幾種癥狀為主,如瘙癢、疼痛劇烈,此時(shí)當(dāng)急以解決患者的主要不適癥狀,再緩以解決其他次要癥狀或兼癥;四是祛邪扶正,祛邪為標(biāo)、扶正為本,邪盛且正不甚虛時(shí)當(dāng)急則治標(biāo),以祛邪為主,邪去正自安,病邪不盛時(shí)緩則治本,扶正為主。但若正氣極虛,無法抗邪時(shí),則當(dāng)急以扶正,防止正氣虛脫危及生命,而后再祛邪;五是新病舊病之標(biāo)本,如對于慢性病患者,宿疾復(fù)感邪氣發(fā)為新病,當(dāng)宿疾緩和、新病較急時(shí),應(yīng)先治其標(biāo)——新病,待新病緩和后再治宿疾。

在疾病發(fā)生發(fā)展的過程中,標(biāo)本代表了矛盾的主次輕重。將“標(biāo)本緩急”理論應(yīng)用于臨床,有利于分清疾病中各個(gè)要素的主次,解決疾病某一階段的關(guān)鍵問題。病程、病勢急時(shí),則祛邪、救危,緩解主要癥狀、縮短病程;病程、病情緩時(shí),則扶正、去因,治療次要兼癥,和緩而治。

2 濕疹的病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)與治法

2.1 濕疹的病因病機(jī)

濕疹總體由于稟賦不耐,風(fēng)濕熱邪阻滯肌膚,兩者共同作用故發(fā)為濕疹。濕疹的病因病機(jī),其急性期以濕熱之邪為主,多由于飲食失節(jié)、飲酒過量等原因傷及脾胃,脾失健運(yùn),濕熱內(nèi)蘊(yùn),外在又復(fù)感風(fēng)濕熱邪,內(nèi)外交爭兩邪相搏,濕熱阻于腠理、浸淫肌膚而發(fā)病,多為實(shí)。亞急性期濕疹多由于素體脾胃虛弱運(yùn)化失司,肌膚失養(yǎng),加之濕邪留戀而成,多為虛實(shí)夾雜。慢性者常因濕熱蘊(yùn)結(jié)日久,正氣、陰血耗傷,血虛而肌膚失養(yǎng)、生風(fēng)化燥而成,常以虛為主[4]。

從西醫(yī)角度來看,濕疹的病因病機(jī)尚不明確,是由于多種內(nèi)外因素相互作用導(dǎo)致發(fā)病。內(nèi)部因素包括慢性感染、內(nèi)分泌及代謝改變、血液循環(huán)障礙、精神神經(jīng)因素、遺傳因素等;外部因素包括食物、吸入物、生活環(huán)境、動物皮毛、各種化學(xué)物質(zhì)等過敏原誘發(fā)或加重等[5-6]。

2.2 濕疹的分期及臨床表現(xiàn)

濕疹根據(jù)病程和臨床特點(diǎn)分為急性、亞急性和慢性濕疹。急性濕疹皮損呈多形性,表現(xiàn)為紅斑、丘疹、丘皰疹、水皰,可伴有糜爛滲出,患者常自覺劇烈瘙癢;若合并細(xì)菌感染而導(dǎo)致皮損炎癥加重,則會形成膿皰、膿液和膿痂。亞急性濕疹可由急性濕疹炎癥減輕,或未處理不當(dāng)而發(fā)展形成,皮損范圍較前者縮小、炎癥減輕,以丘疹、鱗屑、結(jié)痂為主要表現(xiàn),瘙癢程度減輕,但可因受到新的刺激或處理不當(dāng)而導(dǎo)致急性發(fā)作和皮損加重;倘若反復(fù)發(fā)作、久治不愈者,也可發(fā)展為慢性濕疹。慢性濕疹由前兩者遷延而來,也可由于刺激因素持續(xù)而發(fā)病輕微,從一開始就表現(xiàn)為慢性,皮損表現(xiàn)為浸潤肥厚、粗糙,常見抓痕、血痂、色素沉重等改變,病情時(shí)輕時(shí)重,容易復(fù)發(fā)。

2.3 濕疹的治療

2.3.1 中醫(yī)內(nèi)治法 濕疹的辨證論治可分為幾種:①急性濕疹多為濕熱浸淫證,證候表現(xiàn)為起病急,皮損潮紅灼熱,紅斑、丘疹范圍大而多,瘙癢劇烈而持續(xù),滲液較為劇烈,伴見身熱口渴,大便干,舌紅苔黃,脈滑數(shù),治法當(dāng)清熱利濕,可應(yīng)用龍膽瀉肝湯合萆薢滲濕湯加減[7-11];②亞急性濕疹多為脾虛濕蘊(yùn)證[12],發(fā)病稍緩,皮損潮紅瘙癢,范圍較急性期局限,搔抓后可出現(xiàn)糜爛滲出,可伴有鱗屑,伴納少、便溏、神疲,舌淡,苔白膩,脈滑,治宜健脾利濕,可應(yīng)用除濕胃苓湯或參苓白術(shù)散加減[13-15];③慢性濕疹多因病程日久邪氣傷陰化燥,辨為血虛風(fēng)燥證,其病程遷延,反復(fù)發(fā)作,皮損顏色較暗,或粗糙肥厚,伴有口干不欲飲,納差腹脹,舌淡,苔白等癥狀[16-17],治宜養(yǎng)血潤膚、祛風(fēng)止癢,可選用當(dāng)歸飲或四物消風(fēng)散等加減[18-23]。

2.3.2 中醫(yī)外治法 中醫(yī)外治法治療濕疹,可選用藥浴、濕敷、涂擦等方法,但其總體治法也是在中醫(yī)辨證論治理論指導(dǎo)下進(jìn)行[24,25]。急性濕疹外治宜清熱解毒除濕止癢[26],可選用清熱止癢中藥如苦參、黃柏、地膚子、馬齒莧等或中成藥洗劑外洗[27-29]。亞急性濕疹治宜清熱解毒、潤燥止癢、收斂燥濕。對于慢性濕疹,外治宜清熱除濕、潤燥止癢。

2.3.3 西醫(yī)治療 西醫(yī)治療濕疹以抗炎、止癢為主要原則。局部治療是西醫(yī)濕疹治療的主要手段,應(yīng)根據(jù)皮損分期選擇合適的藥物劑型來抗炎止癢;系統(tǒng)治療常用抗組胺藥和鎮(zhèn)靜安定劑鎮(zhèn)靜、抗敏。在濕疹急性發(fā)作的時(shí)候,首先應(yīng)當(dāng)遠(yuǎn)離過敏源,如若急性期其他藥物治療效果不好時(shí),必要時(shí)短期使用糖皮質(zhì)激素控制癥狀。

3 標(biāo)本緩急理論對于濕疹治療的意義

3.1 濕疹的“標(biāo)本緩急”

3.1.1 病程和病勢的“標(biāo)本緩急” ①濕疹根據(jù)臨床表現(xiàn)分為急性期、亞急性期、慢性期,可以體現(xiàn)病程的“標(biāo)本”與病勢“緩”“急”。急性期起病快、病勢急,灼熱、瘙癢來勢劇烈,嚴(yán)重時(shí)可泛發(fā)全身,出現(xiàn)危重情況,既是 “標(biāo)” 又是“急”;②慢性期病程長,病勢不甚危急但反復(fù)發(fā)作,為“本”、為“緩”;③亞急性期居于兩者之中,根據(jù)病情不同有所側(cè)重。

3.1.2 癥狀的“標(biāo)本緩急” 無論在濕疹的何種分期中,均有讓患者明顯為之苦惱的癥狀或體征,如瘙癢、糜爛、滲液等,以及其他如身熱、口干,或乏力、神疲等伴隨癥狀。其中讓患者明顯為之苦惱的癥狀為“標(biāo)”、為“急”,其余伴隨癥狀為“本”、為“緩”。

3.1.3 治法的“標(biāo)本緩急” 濕疹的治療總體以祛邪扶正為大法,祛邪為標(biāo)、扶正為本。急性期邪盛且正不甚虛時(shí),當(dāng)以祛除濕熱之邪為主,以祛邪為“標(biāo)”、為“急”;慢性期邪氣不甚,正虛為主,則以扶正為“本”、為“緩”;亞急性期根據(jù)具體病情的相對側(cè)重而分“標(biāo)本緩急”。

3.1.4 病新舊的“標(biāo)本緩急” 濕疹的三個(gè)分期常因?yàn)橹虏∫蛩鼗蛘T因而相互轉(zhuǎn)變,如慢性期受到誘因刺激后,慢性濕疹出現(xiàn)急性發(fā)作,此為“標(biāo)”、為“急”;當(dāng)急性濕疹病情得到控制,癥狀緩解后,可轉(zhuǎn)變?yōu)閬喖毙曰蚵詽裾?則為“本”、為“緩”,同理,亞急性濕疹亦會向急性或慢性濕疹轉(zhuǎn)變。

3.2 “標(biāo)本緩急”在濕疹治療中的作用

3.2.1 加深對疾病的認(rèn)識 標(biāo)本關(guān)系可以概括濕疹的病因病機(jī)、癥狀以及病變過程中矛盾的主次先后關(guān)系,有利于更好地認(rèn)識疾病的病程、病情,分清病證的主次先后與輕重緩急,抓住和解決濕疹在不同階段的主要矛盾。

3.2.2 指導(dǎo)濕疹的治療 可以應(yīng)用“標(biāo)本緩急”理論指導(dǎo)治療:根據(jù)濕疹的病程不同,主要矛盾不同,急性期“急以治標(biāo)”,當(dāng)祛邪為主,清熱利濕;慢性期“緩以治本”,扶正為主,益氣滋陰養(yǎng)血;亞急性期“標(biāo)本兼治”,祛邪扶正同施,健脾利濕,或根據(jù)邪正的相對偏頗而治療時(shí)有所側(cè)重。

3.2.3 指導(dǎo)外用藥物劑型的選擇 中醫(yī)外治法藥物劑型繁多,可供選擇的范圍很大。濕疹急性期以熱、癢、濕為主要特點(diǎn),故在選擇外用藥物時(shí),可以選擇藥浴、溶液濕敷等方法清熱利濕,或清熱收濕[30-31]。慢性濕疹以干、癢、燥為主要特點(diǎn),故在選擇外用藥物時(shí),可以選擇涂擦等方法,使用油劑、乳膏、霜?jiǎng)?潤膚止癢[32]。

3.2.4 西醫(yī)治療方案中“標(biāo)本緩急”的體現(xiàn) 從治療原則來看,西醫(yī)治療濕疹,總體以抗炎、止癢為主,用藥針對了濕疹病情中的主要矛盾。從病因角度來看,西醫(yī)認(rèn)為濕疹急性發(fā)作多為過敏原引起,治療時(shí)首先遠(yuǎn)離過敏原,正是“急則治標(biāo)”的一種體現(xiàn)。從病勢急緩來看,對于使用其他藥物難以控制的急性泛發(fā)型濕疹,必要時(shí)短期使用糖皮質(zhì)激素控制病情,也體現(xiàn)了“治標(biāo)” “治急”這一特點(diǎn)。在西醫(yī)局部治療時(shí),外用藥物劑型的選擇與中醫(yī)外治法中的內(nèi)容也有一定的相似之處。

3.2.5 有效提高患者生活質(zhì)量 “標(biāo)本緩急”是相對和有條件的,可以根據(jù)濕疹同一時(shí)期的一系列癥狀,判別相對的“標(biāo)”與“本”。針對患者最覺不適的癥狀,如急性瘙癢、滲液等,“急則治標(biāo)”,選擇適當(dāng)?shù)姆椒ㄊ紫雀纳苹颊叩牟贿m[33],待主癥緩解后再針對其他癥狀進(jìn)行治療,可明顯改善患者的生活質(zhì)量。

4 病案舉隅

4.1 病案1

患者李某,49歲,湖南湘潭人,2021-12-14初診,主訴:陰囊及雙下肢內(nèi)側(cè)起紅斑、丘疹,伴瘙癢2周。病史:2周前吃火鍋后出現(xiàn)陰囊部、雙下肢內(nèi)側(cè)起紅斑、丘疹,色紅灼熱,瘙癢劇烈,抓撓后出現(xiàn)破潰、滲液?？滔?陰囊部、雙下肢內(nèi)側(cè)大片紅斑、紅色丘疹,可見破潰、滲液,局部皮膚灼熱,瘙癢劇烈,納眠一般,小便黃,大便稍干,舌紅,苔黃膩,脈弦滑。診斷:急性濕疹;治以清肝經(jīng)濕熱、清熱燥濕止癢,方選龍膽瀉肝湯加減:龍膽草6g,黃芩9g,浮萍9g,白蒺藜9g,山梔9g,澤瀉12g,木通9g,車前子6g,生地黃20g,柴胡10g,生甘草6g,7劑,水煎,1劑/d;外用醫(yī)院自制藥物三黃洗劑濕敷患處,囑其飲食清淡,忌飲酒。

2021年12月22日二診:服藥7劑后,瘙癢有緩解,紅斑、丘疹較前消減,滲液減少,納眠一般,小便稍黃,大便基本正常,舌稍紅,苔黃膩,脈弦滑。診斷:急性濕疹;守方7劑,水煎,1劑/d;外用及飲食醫(yī)囑同前。服藥后紅斑、丘疹消減,瘙癢緩解。

按:本案患者發(fā)作2周,以食用辛辣滋膩之物為誘因,病程短,處于濕疹急性期。患者素體痰濕蘊(yùn)而化熱,加之起病前飲食不節(jié),濕熱內(nèi)外交爭,郁滯肌膚,發(fā)為本病。濕性趨下,陰囊及雙下肢內(nèi)側(cè)為肝經(jīng)循行之處,濕熱下注肝經(jīng),則陰囊及下肢可見紅斑、丘疹,灼熱、瘙癢明顯?！凹眲t治其標(biāo)”,治當(dāng)清熱燥濕止癢,祛邪為主,清肝經(jīng)濕熱,方選龍膽瀉肝湯加減,方中龍膽草、黃芩、山梔、生地黃清熱涼血,柴胡疏肝解郁,澤瀉、木通、車前子利水通淋,使?jié)駸釓男”愠?浮萍、白蒺藜利水、行血、止癢,生甘草清熱兼調(diào)諸藥。外用藥物三黃洗劑選用黃柏、黃芩、大黃、苦參制成,清熱燥濕,飲食上囑其飲食清淡,忌飲酒,防止病情加重。在外用藥物的選擇上,亦是選擇溶液濕敷的方法清熱利濕。

4.2 病案2

患者陳某,72歲,湖南長沙人,2021年11月2日初診,主訴:全身起紅疹伴瘙癢3年余。病史:3年余前出現(xiàn)全身紅疹、瘙癢,嚴(yán)重時(shí)有糜爛滲出,于某醫(yī)院就診,被診斷為“濕疹,螨蟲過敏”,使用“鹵米松乳膏”“盧帕他定”“止癢消炎水”等藥物,癥狀反復(fù)發(fā)作,后皮損逐漸增厚、脫屑,瘙癢時(shí)輕時(shí)重?？滔?全身散在紅斑、丘疹,色稍暗紅,局部皮損可見增厚,無明顯滲液,皮膚干燥、脫屑,瘙癢時(shí)輕時(shí)重,納眠一般,二便基本正常,舌淡紅,苔薄白,脈細(xì)。診斷:慢性濕疹;治以養(yǎng)血潤膚止癢之法,方選養(yǎng)血潤膚湯加減:當(dāng)歸10g,熟地15g,赤芍10g,麥冬15g,地膚子10g,蟬蛻6g,黃芪15g,厚樸10g,馬齒莧10g,甘草6g,酸棗仁15g,枸杞15g,雞血藤10g,刺蒺藜10g,7劑,水煎,1劑/d;外用尿素乳膏以及醫(yī)院自制藥甘草油潤膚止癢,囑其飲食宜清淡,忌辛辣刺激食物,多飲水。

2021年11月9日二診:服藥7劑后,查看皮損有消退,紅斑較前減淡,訴皮膚干燥、瘙癢明顯改善,近期心情緊張偶有夜間睡眠不安,夜間稍有潮熱,納可,二便正常,舌淡紅,苔薄白,脈細(xì)。診斷:慢性濕疹,守方去赤芍、厚樸,加遠(yuǎn)志10g、地骨皮10g,7劑,水煎,1劑/d;外用及飲食醫(yī)囑同前。2周后家屬前來回報(bào)病情,訴皮損大部分消退,瘙癢明顯緩解,囑繼續(xù)使用外用藥物,保持皮膚清潔滋潤,勿搔抓。

按:本案患者發(fā)作3年余,病程長,處于濕疹慢性期。病勢不甚危急但反復(fù)發(fā)作,陰血漸虧,血虛則肌膚失養(yǎng),可見皮膚干燥、脫屑,皮損增厚,瘙癢反復(fù)。“緩則治本”,采用養(yǎng)血潤膚止癢之法,方選養(yǎng)血潤膚湯加減,方中當(dāng)歸、熟地、麥冬、枸杞、酸棗仁滋陰養(yǎng)血,加以黃芪、厚樸補(bǔ)氣理氣,使氣血雙補(bǔ),增強(qiáng)補(bǔ)血養(yǎng)陰之功,且補(bǔ)而不滯。赤芍、馬齒莧清熱涼血,一則清素體之濕熱;二則不使補(bǔ)益太過郁而化熱。地膚子、蟬蛻、雞血藤、刺蒺藜通絡(luò)祛風(fēng)止癢,甘草調(diào)和諸藥,各藥相配發(fā)揮養(yǎng)血潤燥、清熱止癢之功。外用藥選擇了以油劑涂擦,潤膚止癢。飲食上囑患者清淡飲食,忌辛辣刺激食物。服藥后患者皮膚瘙癢明顯減輕,二診時(shí)患者皮疹消退,而稍有虛熱之象,減赤芍厚樸加地骨皮、遠(yuǎn)志清虛熱,安心神;外用藥物及飲食醫(yī)囑同前。

5 討論

“標(biāo)本緩急”理論是中醫(yī)理論中的一個(gè)經(jīng)典治療原則,將其應(yīng)用于濕疹的治療,有利于更好地認(rèn)識疾病,分清濕疹各個(gè)階段治療的主次輕重,對于指導(dǎo)濕疹的治療、藥物的選擇、提高患者的生活質(zhì)量等有重要的指導(dǎo)意義。在疾病認(rèn)識方面,標(biāo)本關(guān)系可以概括濕疹的病因病機(jī)、癥狀以及病變過程中矛盾的主次先后關(guān)系,辨清病程病勢、癥狀、病新舊的“緩”與“急”,抓住疾病過程中的主要矛盾。在疾病治療上,“標(biāo)本緩急”理論可指導(dǎo)濕疹的治療,以及指導(dǎo)外用藥物的選擇。治法上,急性期以祛邪為“標(biāo)”、為“急”,治以清熱利濕;慢性期以扶正為“本”、為“緩”,治以養(yǎng)血潤膚,扶正補(bǔ)虛。在外用藥物的選擇上,急性期多選擇藥浴、溶液濕敷等方法清熱利濕,慢性濕疹可選擇涂擦等方法,使用油劑、乳膏、霜?jiǎng)櫮w止癢。從患者生活質(zhì)量來看,根據(jù)“標(biāo)本緩急”理論,“急則治標(biāo),緩則治本”,緩解患者最覺不適的癥狀,可以明顯改善患者的生活質(zhì)量。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》作為中醫(yī)學(xué)理論的重要起源,在指導(dǎo)臨床疾病時(shí)仍發(fā)揮著重要的作用。同時(shí),臨床經(jīng)驗(yàn)可以豐富理論的內(nèi)涵,將經(jīng)典的治療理論應(yīng)用于臨床疾病,可以使經(jīng)典理論不斷完善,不斷根據(jù)臨床領(lǐng)域的發(fā)生發(fā)展而與時(shí)俱進(jìn)。通過將中醫(yī)治法賦予新的時(shí)代特色和內(nèi)涵,中醫(yī)理論與臨床治療將不斷進(jìn)步,產(chǎn)生新的突破。