汪 輝,楊 雷,張 曉,楊少鋒*

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué),湖南 長(zhǎng)沙 410208;2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,湖南 長(zhǎng)沙 410007)

脊髓損傷(Spinal cord injury,SCI)是一種嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷,常引發(fā)運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能障礙,從而導(dǎo)致永久性癱瘓,臨床上常表現(xiàn)為在損傷的相應(yīng)節(jié)段出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和括約肌功能障礙,肌張力異常、腱反射消失、二便功能障礙、病理反射等[1]。研究表明,脊髓損傷的發(fā)生率呈逐漸增高趨勢(shì),并且男性患者的發(fā)病率是女性患者的3～4倍,具有致殘率高、致癱率高等特點(diǎn)[2]。SCI在當(dāng)今醫(yī)學(xué)領(lǐng)域依舊是一個(gè)尚未被解決的難題,該疾病是一種不可逆性損傷,無(wú)法自我修復(fù)、再生,已經(jīng)成為人類高致殘的疾病之一[3]。中醫(yī)學(xué)中“體墮”“痿證”的癥狀與SCI相類似,故將SCI納入其范疇。根據(jù)記載,《內(nèi)經(jīng)》明確提出把“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”作為治療痿證的基本治則,在“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”的理論基礎(chǔ)上,辨證論治SCI,可以為脊髓損傷的臨床治療及預(yù)后康復(fù)提供指導(dǎo)。

1 痿證釋義

痿證是以肌肉萎縮、經(jīng)脈馳縱、肢體四肢痿軟無(wú)力,日久不能運(yùn)動(dòng)為主要臨床表現(xiàn)的疾病?！秲?nèi)經(jīng)》中用痿疾、痿易稱呼此類疾病,《素問(wèn)·痿論》曰:“故肺熱葉焦,則皮毛虛弱急薄著,則生痿躄也。”《證治準(zhǔn)繩·雜病》曰:“痿者,手足痿軟而無(wú)力,百節(jié)緩縱而不收也。”這兩段原文都指出,痿證以四肢痿廢、不能行走為主要癥狀。

痿證的發(fā)病原因:痿證的發(fā)病與五臟的功能異常有關(guān),《太素·卷二十五·五臟痿》楊上善注云:“以五臟熱,遂使皮膚、脈、筋、肉、骨緩痿,屈弱不用,故名為痿?！蔽迮K內(nèi)熱,內(nèi)熱則熏灼五臟,導(dǎo)致五臟精氣受損,五體失于濡養(yǎng)而發(fā)為痿證?！端貑?wèn)·痿論》云:“故陽(yáng)明虛則宗筋縱,帶脈不引,故足痿不用也?！币蜿?yáng)明經(jīng)虛弱,致使五體失養(yǎng),肢體馳縱痿軟無(wú)力而致痿。痿的病因分為外感和內(nèi)傷,《素問(wèn)·痿論》對(duì)此有詳細(xì)記載,認(rèn)為痿的病因?yàn)橥庑啊胺甏鬅帷焙汀坝袧u于濕”,還有“有所亡失,所求不得”“思想無(wú)窮,所愿不得”“悲哀太甚”的情志內(nèi)傷,還有“入房太甚”和“遠(yuǎn)行勞倦”的勞傷致病。雖然內(nèi)傷和外感都可致痿,但痿的發(fā)病機(jī)理主要為內(nèi)傷所致。陳無(wú)擇指出:“痿則內(nèi)臟不足所致,但不為任用,更無(wú)痛楚,此氣血之虛?！边@段話重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了痿因氣血虧虛、內(nèi)臟不足所導(dǎo)致。因此,五臟虛、陽(yáng)明虛衰、氣血虧虛乏源、不能濡養(yǎng)四肢為其主要病機(jī)。

2 “治痿獨(dú)取陽(yáng)明”釋義

“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”為治療痿證的基本治則,歷代醫(yī)家都重視“陽(yáng)明”在治療痿證中的作用,而其本質(zhì)就是用補(bǔ)益的方法來(lái)治療痿證。高世栻曰:“陽(yáng)明者,胃也,受盛水谷,故為五臟六腑之海,皮、肉、筋、脈、骨,皆資于水谷之精,故陽(yáng)明主潤(rùn)宗筋……痿則機(jī)關(guān)不利,筋骨不和,皆由陽(yáng)明不能濡潤(rùn),所以治痿獨(dú)取陽(yáng)明也?！盵4]這里的“陽(yáng)明”主要是指中焦脾胃,受盛腐熟、運(yùn)化精血津液之功,陽(yáng)明胃脈又被稱為水谷之海,后天之本,主要功能是生化氣血津液,氣血津液充足則可以濡養(yǎng)臟腑,充實(shí)肢體肌肉,滑利關(guān)節(jié)、筋脈;如果陽(yáng)明虛弱,臟腑、肢體、筋脈失去濡養(yǎng),則導(dǎo)致臟腑失和、肢體肌肉痿軟、筋脈不暢、四肢廢而不用。

2.1 “獨(dú)取” 釋義

《素問(wèn)·痿論》曰:“論言治痿者,獨(dú)取陽(yáng)明何也?歧伯曰:陽(yáng)明者,五臟六腑之海,主潤(rùn)宗筋,宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也……故陽(yáng)明虛則宗筋縱,帶脈不引,故足痿不用也?！盵5]此段條文闡釋了痿證的病因、病機(jī)、治療原則,解釋了為什么“獨(dú)取”陽(yáng)明?！蔼?dú)取”非只取、單取的意思,而是指主要、重點(diǎn)選取的意思?！额惤?jīng)》曰:“蓋治痿者當(dāng)取陽(yáng)明,又必察其所受之經(jīng)而兼治之也?！闭f(shuō)明“獨(dú)”并非單取、只取,而是表達(dá)對(duì)“陽(yáng)明”的強(qiáng)調(diào)、對(duì)“陽(yáng)明”的重視;而“取”的含義也并非是指獨(dú)補(bǔ)、純補(bǔ)陽(yáng)明的意思,應(yīng)當(dāng)判斷其虛實(shí)、邪正強(qiáng)弱,辨證施治,“獨(dú)”字的理解應(yīng)該是強(qiáng)調(diào)陽(yáng)明的重要性,而不是只顧陽(yáng)明一經(jīng)來(lái)治療[6]。陽(yáng)明虛弱可以導(dǎo)致氣血生化不足而發(fā)痿證,在治療時(shí)不能只用補(bǔ)養(yǎng)的治法。張介賓《質(zhì)疑錄》曰:“陽(yáng)明之邪熱……原是肺熱中傳來(lái),故治痿獨(dú)取陽(yáng)明者,非補(bǔ)陽(yáng)明也?！盵7]《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》曰:“百病之生,皆有虛實(shí),而補(bǔ)瀉行焉?！奔膊”孀C都分虛實(shí),痿證的治療也不例外,需要辨證論治、補(bǔ)瀉兼施,辨證施治以此為最佳。

2.2 “陽(yáng)明”釋義

“陽(yáng)明”的含義主要表示為中焦脾胃。痿證與脾胃的關(guān)系十分密切,脾為后天之本,主肌肉,濡養(yǎng)四肢,為氣血生化之源?！瓣?yáng)明”的概念不能局限于當(dāng)代普遍認(rèn)為的“足陽(yáng)明胃經(jīng)”。陽(yáng)明不僅是氣血生化之源,營(yíng)養(yǎng)著五臟六腑,還有濡潤(rùn)宗筋的功能,縱觀《內(nèi)經(jīng)》全文,始終認(rèn)為脾與胃互為表里,在位置上同處于中焦,生理病理密不可分;大腸、小腸同處中焦,小腸主受盛化物、泌別清濁,大腸主傳化糟粕,主津,大小腸共同完成對(duì)食物的消化吸收及氣血化生,將營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)輸送全身各處。因此“陽(yáng)明”不單單是指足陽(yáng)明胃經(jīng),還應(yīng)該包括中焦脾胃以及大腸、小腸,共同為“五臟六腑之?！薄皻庋础?。故張仲景在《傷寒論》中有“陽(yáng)明之為病,胃家實(shí)是也”的說(shuō)法,這里的“胃家”很明顯不單指胃,還包括了大小腸[8]。陽(yáng)明功能強(qiáng)健則氣血化生旺盛,氣血津液充足,各臟腑和諧,四肢關(guān)節(jié)身體白骸、皮膚毛發(fā)、肌肉筋骨都得到濡養(yǎng)。如此這般則肢體肌肉強(qiáng)健,四肢關(guān)節(jié)滑利,全身運(yùn)動(dòng)自如。

3 中醫(yī)對(duì)SCI的認(rèn)識(shí)

3.1 SCI的發(fā)病機(jī)理

《素問(wèn)·五臟生成論》曰:“諸髓者,皆屬于腦?！薄鹅`樞·海論》曰:“腦為髓海?！倍鄶?shù)中醫(yī)文獻(xiàn)中對(duì)髓的解釋,可有脊髓、腦髓的不同。因其所藏位置不同,故名稱也有不同,髓位于腦中,稱之為腦髓,位于脊柱之內(nèi)則稱之為脊髓,腦髓與脊髓,既相互區(qū)別又聯(lián)系緊密。督脈與脊髓相伴而行,解剖位置密切相關(guān),都在人體的后正中線上,在一定程度上可以反映出脊髓的部分功能,而且督脈病癥的臨床表現(xiàn)大多也與脊髓、腦疾病的臨床表現(xiàn)相似。宋代邵雍在《觀物外篇》中對(duì)《素問(wèn)·五臟生成論》所載“諸髓者,皆屬于腦”這段話有很好的注釋:“今視藏象,其脊骨中脊髓,上至于腦,下至于尾椎……與心肺緣及五臟相通?！盵9]這段原文說(shuō)明了腦、脊髓和細(xì)絡(luò)之間關(guān)系十分緊密,而這里的“細(xì)絡(luò)”指的是脊神經(jīng),對(duì)五臟系統(tǒng)起主導(dǎo)作用,統(tǒng)領(lǐng)五臟。因?yàn)槎矫}與脊髓的解剖位置,以及它們?cè)谂R床上所表現(xiàn)的癥狀相似,因此可認(rèn)為脊髓損傷與督脈有著密不可分的聯(lián)系。

導(dǎo)致SCI的原因大致可以分為外因和內(nèi)因兩種情況,外因主要為高處墜落傷、車禍傷、外力擊打等;內(nèi)因主要是脾胃氣虛,不足以化生氣血津液。SCI分為急性期和恢復(fù)期,急性期多由外傷導(dǎo)致脊髓損傷,從而出現(xiàn)受損節(jié)段平面以下的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能障礙。從中醫(yī)的角度來(lái)說(shuō),急性期主要是督脈受損,督脈為一身陽(yáng)氣之主,手足三陽(yáng)皆匯聚于此,督脈受損,陽(yáng)氣則受損,導(dǎo)致機(jī)體失于陽(yáng)氣之溫煦而無(wú)力痿弱;恢復(fù)期則是以脾胃氣虛為主,脾胃氣虛則氣血生化不足,SCI恢復(fù)期患者一般已久臥病床,久臥則致全身氣機(jī)失調(diào),損傷脾胃之氣,脾胃失于健運(yùn)之功能,氣血生化不足導(dǎo)致機(jī)體臟腑、經(jīng)絡(luò)等失于濡養(yǎng)而成痿。

3.2 SCI與痿證

《靈樞·寒熱病》曰:“身有所傷,血出多……若有所墮墜,四肢懈惰不收,名為體墮?！盵10]這段原文中所描述的癥狀為“體墮”的臨床表現(xiàn),脊髓損傷后出現(xiàn)肢體癱瘓,廢痿失用,疾病后期出現(xiàn)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、肌腱痙攣等臨床表現(xiàn)與上述文獻(xiàn)中所描述的癥狀如出一轍,所以有部分學(xué)者認(rèn)為,SCI應(yīng)該納入“體墮”的范疇[11]?！度驑O一病證方論》中記載:“致五內(nèi)精血虛耗,榮衛(wèi)失度……使皮血、筋骨、肌肉痿弱,無(wú)力以運(yùn)動(dòng),故致痿。”[12]此段話所描述的是“痿證”的臨床表現(xiàn),與SCI致病后所表現(xiàn)的肌肉萎縮、四肢僵硬、肌腱痙攣等癥狀相似,所以也可將SCI歸納為“痿證”的范疇。

4 運(yùn)用“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”治療SCI

SCI是一種嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,目前對(duì)于SCI的治療主要包括早期手術(shù)介入以及藥物治療,雖然這些治療方式可以提高患者生存率和生活質(zhì)量,但昂貴的醫(yī)療費(fèi)用卻使患者難以承受,給他們帶來(lái)很大的經(jīng)濟(jì)困擾以及精神壓力[13],而中醫(yī)藥治療SCI有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。研究表明,中藥、針灸治療,能夠使脊髓受損部位的微循環(huán)得到改善[14-15],抑制脊髓的進(jìn)一步損傷,促進(jìn)神經(jīng)纖維和神經(jīng)細(xì)胞的恢復(fù)。SCI屬“痿證”的范疇,因其病因病機(jī)與“痿證”相一致,因此在治療SCI時(shí)也應(yīng)該遵循“獨(dú)取陽(yáng)明”的治則,在重補(bǔ)中焦脾胃的基礎(chǔ)上,兼顧其他臟腑、經(jīng)絡(luò),使中焦氣機(jī)暢通,氣血生化充足,機(jī)體四肢得以濡養(yǎng)。故臨床治療SCI,常運(yùn)用中藥處方,配合針灸協(xié)同治療,以提高治療效果。

4.1 中藥治療

對(duì)于SCI,部分學(xué)者認(rèn)為可將其分為急性期和恢復(fù)期兩種類型[16-17]。急性期多由外傷導(dǎo)致,故其病機(jī)以瘀血阻絡(luò)、督脈閉阻為主,臨床表現(xiàn)一般為病久臥床,機(jī)體失用,所以其病機(jī)以脾胃虛弱、氣血不足為主。在治療SCI時(shí),應(yīng)該遵循“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”的治療原則,同時(shí)根據(jù)患者疾病的發(fā)展轉(zhuǎn)歸,予以辨證施治。

急性期的病機(jī)以瘀血阻絡(luò)、督脈閉阻為主,瘀血阻絡(luò)則血運(yùn)不暢、氣機(jī)失調(diào),督脈閉阻則機(jī)體失于溫煦,導(dǎo)致四肢肌肉寒冷、痿軟、肌肉萎縮,膀胱氣化不足,大腸傳導(dǎo)失調(diào),二便排泄異常。治療上應(yīng)以活血化瘀、舒筋通脈為主,同時(shí)要注意溫煦脾腎之陽(yáng),溫補(bǔ)后天之本。臨床上常選用當(dāng)歸、桃仁、紅花、乳香、沒(méi)藥、川芎、牛膝、雞血藤等藥物活血化瘀、舒筋通脈,同時(shí)配伍白術(shù)、黃芪、陳皮等藥物以健脾益氣。脾胃健運(yùn)則氣血充足,運(yùn)化氣血至全身,濡養(yǎng)機(jī)體四肢。

恢復(fù)期的病機(jī)以脾胃虛弱、氣血不足為主,脾胃虛弱則中焦運(yùn)化功能失調(diào),精液不能輸送至全身,氣血不足則臟腑、經(jīng)脈失于濡養(yǎng),致臟腑功能失調(diào),肢體肌肉痿軟。治療上應(yīng)以健脾益氣、補(bǔ)血活血為主,臨床上常選取當(dāng)歸、人參、黃芪、西洋參、茯苓等補(bǔ)血益氣,強(qiáng)健脾胃,增強(qiáng)氣血生化功能。對(duì)于SCI急性期與恢復(fù)期的治療,要辨證論治,在祛邪時(shí)不損傷正氣,在補(bǔ)益時(shí)不滯留邪氣。

呂鵬等[18]通過(guò)對(duì)30只SD大鼠進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究,發(fā)現(xiàn)痿證中藥處方(黃芪、黨參、當(dāng)歸、白術(shù)、淫羊藿、鹿角霜)可以通過(guò)抑制線粒體損傷、減輕脊髓損傷情況、抑制氧化應(yīng)激以及降低內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激相關(guān)蛋白的表達(dá),從而促脊髓損傷后大鼠運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。肖志滿等[19]通過(guò)對(duì)110只SD大鼠進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究,發(fā)現(xiàn)川芎嗪可促進(jìn)大鼠急性繼發(fā)性損傷后脊髓組織中I-κBα的表達(dá),抑制NF-κB的表達(dá),從而起到促進(jìn)脊髓功能恢復(fù)的作用。陳劍峰等[20]通過(guò)對(duì)18只脊髓損傷SD大鼠隨機(jī)注射紅花注射液,結(jié)果表明紅花注射液能通過(guò)抑制脊髓繼續(xù)水腫,促進(jìn)SCI后組織功能恢復(fù)。張繼平等[21]通過(guò)對(duì)脊髓損傷SD大鼠灌喂補(bǔ)陽(yáng)還五湯,實(shí)驗(yàn)研究表明補(bǔ)陽(yáng)還五湯可改善SCI大鼠后肢運(yùn)動(dòng)功能和體質(zhì)量降低,與其降低脊髓組織血小板活性因子(PAF)含量、減輕PAF對(duì)脊髓組織的繼發(fā)性損傷有關(guān)。

4.2 針灸治療

在進(jìn)行針灸治療時(shí),也應(yīng)遵循“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”的原則,重視陽(yáng)明經(jīng)對(duì)治療SCI的重要性,同時(shí)輔以其他經(jīng)脈隨證加減。對(duì)“痿證”的治療有“各補(bǔ)其滎而通其俞”的說(shuō)法[22],并非只取陽(yáng)明經(jīng)。在治療上,常選取上肢手陽(yáng)明、手太陰經(jīng),如肩井、肩髃、手三里、尺澤、合谷、曲池等穴位,對(duì)SCI進(jìn)行治療;對(duì)于下肢,常選取足陽(yáng)明、足太陰經(jīng),如血海、足三里、三陰交、太沖等穴位進(jìn)行治療,同時(shí)配合補(bǔ)瀉手法,以及芒針、電針、火針等不同的針刺方法進(jìn)行治療。

針灸治療SCI時(shí)也要重視督脈的功能,臨床上常運(yùn)用“通督針?lè)ā敝委熂顾钃p傷[23]。通過(guò)刺激穴位從而帶動(dòng)全身各臟腑器官之間的血液循環(huán),濡養(yǎng)機(jī)體四肢及損傷的神經(jīng)細(xì)胞、組織等,促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù),從而改善肢體痿軟、活動(dòng)障礙等癥狀。調(diào)任通督針?lè)ㄟx取關(guān)元、中極、中脘、氣海、大椎、百會(huì)、腰陽(yáng)關(guān)等為主穴,同時(shí)根據(jù)辨證論治進(jìn)行選穴,如對(duì)于尿潴留、尿失禁者,配會(huì)陽(yáng)、八髎等促進(jìn)膀胱功能恢復(fù);對(duì)于伴有神經(jīng)源性腸道功能障礙者,配足三里、長(zhǎng)強(qiáng)、支溝、天樞、大腸俞、上巨虛等疏導(dǎo)腸道,恢復(fù)大腸的傳導(dǎo)功能。

金熠婷等[24]通過(guò)古今醫(yī)案云平臺(tái),總結(jié)出針灸治療脊髓損傷后神經(jīng)源性腸道功能障礙中選穴頻率較高的組合,包括天樞與支溝、天樞與上巨虛、天樞與中脘,選取的經(jīng)絡(luò)中足陽(yáng)明胃經(jīng)、任脈、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)較為多用。高辰等[25]對(duì)90例脊髓損傷患者進(jìn)行了對(duì)照試驗(yàn),其中試驗(yàn)組將督脈、陽(yáng)明經(jīng)等作為主穴,結(jié)果表明中醫(yī)針灸治療聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)、抑制神經(jīng)細(xì)胞因子的釋放,并有效改善了其生活質(zhì)量,對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)有重要意義。夏士濤等[26]對(duì)55例脊髓損傷患者給予針灸治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn)基于“補(bǔ)滎通俞”理論針灸治療急性脊髓損傷有較好的臨床療效。

5 討論

SCI作為嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,可能對(duì)患者及其家人和整個(gè)社會(huì)造成毀滅性的影響。這些影響主要包括患者的神經(jīng)缺陷,以及喪失工作能力相關(guān)的負(fù)面情緒和生存負(fù)擔(dān)上,而中醫(yī)藥治療SCI具有方便、經(jīng)濟(jì)的優(yōu)勢(shì),對(duì)于改善因SCI致痿導(dǎo)致的癱瘓、肢體廢痿不用等癥狀都有較好的療效。

導(dǎo)致痿證的病因多種多樣,最主要的病因之一就是正虛?！爸勿舄?dú)取陽(yáng)明”中“陽(yáng)明”不單單是指足陽(yáng)明胃經(jīng),還應(yīng)該包括中焦脾胃、大腸、小腸經(jīng);而“獨(dú)取”的含義不能理解為“只取”,而是要把陽(yáng)明放在重要的位置,重視陽(yáng)明在治療痿證中的重要作用,在實(shí)際臨床治療上還需要根據(jù)不同情況、不同病癥,配合其他臟腑、經(jīng)脈辨證施治。由于損傷的機(jī)制、受傷的部位、受牽連的臟腑都不相同,痿證在臨床上所表現(xiàn)出來(lái)的癥狀也不完全相同。因此我們?cè)谥委熒弦鶕?jù)患者的不同癥狀、舌脈以及不同的病因病機(jī),結(jié)合“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”的治則進(jìn)行辨證論治,隨證加減,靈活變通。在學(xué)習(xí)古籍經(jīng)典時(shí),我們不能拘泥于字面意義,而要結(jié)合歷代醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn),辨證分析,了解經(jīng)典所要表達(dá)的真正含義,不能以偏概全,要在繼承的基礎(chǔ)上把中醫(yī)藥文化發(fā)揚(yáng)光大。