萬何琴,袁蘇云,雷書浚,曹建雄

(湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,湖南 長沙 410007)

肺癌是一種源于支氣管黏膜上皮的惡性腫瘤,起病較為隱匿[1]。流行病學研究顯示,2020年新發(fā)肺癌占新發(fā)癌癥總量的11.4%,而其死亡率高達18.0%,已成為發(fā)病率和死亡率最高的癌癥之一,嚴重威脅著人類的身心健康[2]。雖然手術(shù)切除和放化療等可在一定程度上提高肺癌患者的預后和生活質(zhì)量,但肺癌晚期諸多并發(fā)癥和常見的耐藥現(xiàn)象依然困擾著臨床醫(yī)生和患者[3]。有報道指出,中醫(yī)藥治療癌癥具有早期預防、術(shù)后防復、放化療減毒增效和防治并發(fā)癥的全程療效[4],有望成為肺癌晚期治療的突破口。中醫(yī)學并無肺癌之名,但根據(jù)其臨床癥狀可歸于“肺巖”“肺積”“痞癖”“咳嗽”“咯血”等范疇[5]。當代醫(yī)家多從痰、瘀、虛等角度辨治肺癌晚期[6-7],主張將益氣養(yǎng)陰、祛痰化瘀作為其核心治法[8]。通過臨床研究發(fā)現(xiàn),肺癌晚期患者往往具有寒熱相互抗衡、盤踞的特點,呈現(xiàn)寒熱錯雜的基本病機。因此,本研究從肺癌的病機演化出發(fā),以陰陽為綱,立足寒熱虛實探討肺癌晚期的病機特點和“帶瘤生存”的治療策略,以期為臨床用藥提供新思路。

1 肺癌晚期病機演化及死因

“帶瘤生存”理論認為,肝肺氣滯是肺癌發(fā)生的始動因素,在氣滯的基礎(chǔ)上痰瘀搏結(jié)、凝聚成塊形成肺部腫瘤。痰瘀之邪隨病情進展不斷積累,直至肺癌晚期根深蒂固,形成痰瘀固結(jié)的腫瘤因素。痰瘀之邪,耗損腎陽,引發(fā)一系列復雜的衍變,逐漸形成寒熱錯雜的機體狀態(tài)。痰瘀內(nèi)擾,寒熱錯雜,陰陽紊亂,患者最終走向陰陽離決的死亡結(jié)局。

1.1 痰、瘀是肺癌晚期腫瘤形成的核心因素

《靈樞·九針論》曰:“肺者,五臟六腑之蓋也。”肺為嬌臟,居五臟六腑之上,不耐寒熱,性喜清肅,自然界之風、寒、燥、熱等邪氣,尤其是溫熱邪氣,易從皮毛或口鼻而入,首先犯肺。肺主氣,司呼吸,其氣以下降為順。而人體臟腑組織間的氣機升降又處于一個對立統(tǒng)一體之中,以保證生命活動的正常運轉(zhuǎn)。肝肺為人體氣機運行的樞紐之一,《素問·刺禁論》云:“肝生于左,肺藏于右?！薄端貑枴り庩枒蟠笳摗份d:“左右者,陰陽之道路也。”肺居于膈上,其氣主降,肝居于膈下,其氣主升,肝從左升為陽道,肺從右降為陰道,肝升則肺能降,肺降則肝可升,一升一降,升降得宜,出入交替,氣機舒展,則人體氣機升降運行正常。若肝肺氣機郁滯,則易致病,故《丹溪心法·六郁》言:“氣血沖和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉?！薄堆C論·陰陽水火氣血論》曰:“運血者即是氣?！睔鉃檠畮?血行脈中,依賴于氣之推動和固攝作用;若氣機郁滯,則血隨氣阻,凝而成瘀,形成腫塊,故《靈樞·百病始生》言:“凝血蘊里而不散,津液澀滲,著而不去,而積皆成矣?！薄堆C論·陰陽水火氣血論》曰:“氣行水亦行?！睔饽苄薪?氣的升降出入促使津液在人體內(nèi)的正常輸布、排泄,若氣機郁滯,則津液不布,濕聚成痰,形成腫塊,故朱丹溪言:“凡人身上中下有塊者,多是痰。”

《雜病源流犀燭·積聚癥瘕痃癖痞源流》云:“邪積胸中,阻塞氣道,氣不得通,為痰為血,皆邪正相搏,邪既勝,正不得制之,遂結(jié)成形而有塊?！币虼?痰、瘀是肺癌腫瘤形成的核心病理因素,在肝肺郁滯的基礎(chǔ)上,津停為痰,血凝成瘀,痰瘀膠結(jié),有形之邪阻于肺絡,形成肺癌,故《醫(yī)學入門·積聚門》言:“塊乃痰與食積、死血有形之物,而成積聚癆瘕也。”《血證論·瘀血》載:“血積既久,亦能化為痰水。”《血證論·咳嗽》云:“須知痰水之壅,有瘀血使然。”痰、瘀貫穿于肺癌的始終,兩者又可相互影響,痰飲內(nèi)停、阻礙血行則瘀血內(nèi)生,瘀血內(nèi)阻、津行不暢則聚濕生痰。痰、瘀搏結(jié),相互促進,且隨時間進展不斷積累,直至肺癌晚期根深蒂固,形成痰瘀固結(jié)的病機特點,并引發(fā)一系列復雜的衍變,這是導致肺癌晚期治療困難的重要原因。

1.2 寒熱錯雜是肺癌晚期的機體狀態(tài)

寒熱錯雜是指機體陰陽失調(diào)而呈現(xiàn)寒熱交錯的狀況,是肺癌晚期痰瘀搏結(jié)、演化多變的必然結(jié)果。痰瘀內(nèi)停,勢必阻礙氣血津液的正常運行,在該狀態(tài)下腎氣會主動激發(fā)臟腑生理功能以除痰瘀。而肺癌晚期之痰瘀根深蒂固,難以消去,機體在激發(fā)過程中耗傷腎陽,最終形成腎陽虧虛的結(jié)局。《景岳全書·傳忠錄》載:“五臟之陽氣,非此不能發(fā)?！蹦I陽為臟腑陽氣之本,腎陽充盛,則全身臟腑形體官竅得以溫煦;若腎陽虛衰,臟腑官竅失其溫煦,則陰寒內(nèi)生,五臟虛寒,此為肺癌晚期之寒象。肺癌晚期之熱象又有虛實之分,尤在涇謂“餒弱之陽伏而不布,必郁而化熱”,陽虛陰盛之時必有虛陽伏郁于體內(nèi)[9],日久化火,形成陽虛火郁之象,此為虛熱?！夺t(yī)述·痰》曰:“氣郁則生濕,濕郁則成熱,熱郁則成痰,痰郁則血不行?！备畏螝鈾C郁滯,津液輸布失司則成痰濁,血液運行被遏則為瘀血,兩者互結(jié),郁久化熱,此為實熱。

因此,在痰瘀的作用下,肺癌晚期患者最終會呈現(xiàn)虛寒、虛熱、實熱并存的寒熱虛實錯雜之證。李家庚教授認為肺癌晚期屬厥陰之病[10],《傷寒論直解·卷五》認為“厥陰者,兩陰交盡,陰之極也”,若病至厥陰,陰陽之氣不相順接,各趨其極,則患者易呈現(xiàn)從陰化寒、從陽化熱之寒熱錯雜的復雜病證,這亦佐證了寒熱錯雜是肺癌晚期患者機體狀態(tài)的論點?，F(xiàn)代醫(yī)家通過臨床觀察也發(fā)現(xiàn),肺癌晚期患者臨床表現(xiàn)既有寒象又有熱象,可表現(xiàn)為既怕冷又怕熱,欲食冷飲卻又飲之不舒,欲食熱食又食之不味,寒、熱均非其所宜,舌紅干而苔白,或舌質(zhì)黯淡而苔黃,這即是肺癌晚期的寒熱錯雜之象。

1.3 陰陽逆亂是肺癌晚期死亡的根本原因

痰瘀固結(jié)的腫瘤因素和寒熱錯雜的機體狀態(tài)是威脅肺癌晚期患者生命的主要原因。朱良春教授認為“頑疾必兼痰和瘀”[11],痰瘀固結(jié)且不斷積累是肺癌腫瘤逐漸增長的主要原因,但并非機體死亡的直接原因?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗费?“陰平陽秘,精神乃治;陰陽離決,精氣乃絕?！比魏嗡劳龅脑驓w根到底都是陰陽離決,包括肺癌。肺癌病至晚期,腫瘤因素與機體因素彼此促進,寒熱虛實錯雜,有形之邪與無形之邪交結(jié),此時病情雖錯綜復雜,但根不離陰陽失調(diào),而痰瘀固結(jié)次之。《扁鵲醫(yī)書·須識扶陽》載:“蓋人有一息氣在則不死,氣者陽所生也,故陽氣盡必死?！标枤鉃樯鲗?陽氣足則人體健,陽氣盡則人易亡。而肺癌晚期陽氣虛衰,陰陽失調(diào),若加之持續(xù)不解,則最終演變成陰陽逆亂,致使肺癌患者死亡,故藉由痰瘀演化形成的寒熱錯雜的機體狀態(tài)才是導致肺癌患者死亡的直接原因。

2 帶瘤生存是治療晚期肺癌的重要思路

痰瘀固結(jié)和寒熱錯雜是晚期肺癌治療的主要矛盾,寒熱錯雜以至陰陽離決更是患者死亡的直接原因?！皫Я錾妗钡母灸康氖茄娱L患者的預期壽命和生活質(zhì)量,其治療策略主張以平調(diào)寒熱為根本治法,旨在調(diào)和陰陽、恢復正氣,先存一息以續(xù)命;同時少佐祛痰化瘀之品,以冀抑制痰瘀增進,減輕肺癌晚期的腫瘤負荷。雖不能使肺癌腫瘤完全消除,但可使患者與腫瘤得以和平共存,以提高肺癌晚期患者的生存質(zhì)量和預期壽命,此即中醫(yī)理論的“帶瘤生存”之法,與現(xiàn)代醫(yī)學的帶瘤生存有異曲同工之妙。

2.1 平調(diào)寒熱是實現(xiàn)帶瘤生存的根本治法

“帶瘤生存”的第一核心思路是調(diào)和陰陽以固護正氣,使之有一息氣在而不死。《素問·刺法論》載:“正氣存內(nèi),邪不可干。”若正氣旺盛,鼓舞抗邪,則毒邪難以深入;若正氣不足,邪氣漸進,則病危矣,故恢復正氣是治百病之法?；謴驼龤獾谋举|(zhì)即是調(diào)和陰陽,是謂陰陽和則正氣復。《素問·生氣通天論》謂:“陰陽離決,精氣乃絕。”肺癌晚期正氣虧虛,陰陽失調(diào),難以抗邪,疾病不斷進展,最終陰陽離決,導致患者死亡,故調(diào)和陰陽是延續(xù)生命的關(guān)鍵?！饵S帝內(nèi)經(jīng)太素·色脈》曰:“陰陽反他,治在權(quán)衡相奪?！狈伟┩砥诔尸F(xiàn)的陰盛陽虛、寒熱錯雜的機體狀態(tài)是陰陽離決的前提基礎(chǔ),臨證用藥當以平調(diào)寒熱為根本治法,以調(diào)和人體之陰陽,恢復人體之正氣,糾正寒熱錯雜的機體狀態(tài),提高患者的生存預期,正如《素問直解·玉版論》所云:“權(quán)衡者,得其平也,相奪者,奪其逆于右者從左,逆于左者從右?！?在臨證辨治肺癌晚期時還需注意,陰陽失調(diào)不僅導致寒熱錯雜,同時也引起虛實錯雜,最終形成寒熱虛實錯雜并存的局面,因此在用藥上還需兼顧虛實,寒熱虛實并治,方以烏梅丸加減。

烏梅丸首載于《傷寒論》:“蛔厥者,烏梅丸主之;又主久利?！?清代以前的醫(yī)家多將烏梅丸用于驅(qū)蛔蟲和止痢疾,至清代以后愈來愈多的醫(yī)家認識到烏梅丸是治療厥陰病及寒熱虛實錯雜的總方。烏梅丸集酸苦甘辛、大寒大熱之藥于一身,既有寒涼的黃連、黃柏,又有溫熱的附子、細辛、桂枝、干姜、花椒,可謂寒熱并用,是治療寒熱虛實錯雜的專方,故《醫(yī)述·方藥備考》謂之“寒溫互用、攻補兼施之法相合”。烏梅丸證在癥狀上具有寒熱虛實錯雜的特點,與肺癌晚期的機體狀態(tài)極其相似,故將烏梅丸作為肺癌晚期“帶瘤生存”治療策略的核心方劑,具體藥物及用量如下:附子15g(先煎)、干姜6g、花椒6g、桂枝6g、細辛3g、烏梅10g、人參10g、當歸 3g、黃連3g、黃柏3g。方中附子溫補腎陽以溫下焦,《本草匯言》謂之“命門主藥,能入其窟穴而招之,引火歸原,則浮游之火自熄矣”;干姜溫中散寒、溫肺化飲以溫上中二焦;花椒溫中散寒以溫中焦;細辛溫肺化飲、桂枝溫經(jīng)通脈以溫中焦;五藥配伍,溫養(yǎng)一身之陽氣。烏梅斂肺生津,《本草經(jīng)疏》謂“烏梅味酸,能斂浮熱,能吸氣歸元”;人參為補氣第一要藥,兼有生津養(yǎng)血之效,《本草蒙筌》載其“定喘嗽,通暢血脈,瀉陰火,滋補元陽”;當歸為補血圣藥,補血活血;三藥配伍,濡養(yǎng)一身之氣血津液。黃連、黃柏清熱瀉火,清肺癌晚期氣痰瘀之郁熱,使火去不復傷陰,寓以瀉助補之意。諸藥合用,使寒熱得調(diào),陰陽權(quán)衡,機體狀態(tài)漸趨于常,正氣漸復,則一息不死。

2.2 祛痰化瘀是減輕腫瘤負荷的重要手段

“帶瘤生存”的第二核心思路是祛痰化瘀以抑制肺癌,使腫瘤負荷得以減輕。《外科正宗·失榮癥》言:“雖不獲痊愈,而不夭札速死者,誠緩命藥也?！标悓嵐τ渺钐祷鲋蜆s散堅丸治療失榮證,意在消散痰瘀以防痰瘀根深蒂固、演化多變,并將其作為延長生命的重要手段。這與現(xiàn)代醫(yī)學的“帶瘤生存”思想極其相似,現(xiàn)代醫(yī)學認為癌癥晚期已經(jīng)錯失手術(shù)的最佳時機,故治療多采用放療、化療,以抑制晚期腫瘤細胞的增殖和擴散,如對于中晚期宮頸癌采用奈達鉑化療聯(lián)合同期放療以有效減輕腫瘤負荷、提高患者的生活質(zhì)量[12]。《景岳全書·積聚》載:“凡積聚之治,不過四法,曰攻,曰消,曰散,曰補。”肺癌晚期,痰瘀固結(jié),法當消散痰瘀。

然而,臨證消散痰瘀還需重視兩個問題:第一,正氣不足、陰陽失衡依然是威脅患者生命的關(guān)鍵因素;第二,病至晚期,痰瘀之邪已根深蒂固、難以速去。因此,臨證不宜用攻逐之法,若用猛劑攻逐痰瘀,恐有耗傷正氣之虞,使陰陽失衡更甚?！皫Я錾妗钡闹委煵呗灾鲝埐捎没e方緩消痰瘀,即用較少的藥物和較小劑量消散痰瘀,此雖不能根除痰瘀,但能延緩痰瘀的進一步蓄積,抑制肺癌腫瘤的生長與擴散,且無傷正之虞?；e方由丹參10g、茯苓10g、陳皮10g組成,具有攻補兼?zhèn)涞奶攸c。方中丹參為活血化瘀之要藥,《日華子本草》載其“破宿血,補新生血”;《金匱翼·痰飲統(tǒng)論》謂“治痰先補脾,脾復健運之常,而痰自化”,遂加茯苓健脾滲濕以杜生痰之源,《用藥心法》載其“淡能利竅,甘以助陽,除濕之圣藥也”;《萬病回春·痰飲》載“善治痰者,兼治氣,氣順則痰利”,遂添陳皮理氣化痰,《本草經(jīng)解》載其“可以破瘕清熱也”;諸藥合用,共奏祛痰化瘀之效,使痰瘀漸消,以減輕肺癌晚期患者的腫瘤負荷。

3 結(jié)語

從肝肺氣滯出發(fā),痰瘀固結(jié)是肺癌晚期腫瘤形成的核心病理因素,寒熱錯雜是肺癌晚期必然形成的機體狀態(tài),陰陽紊亂乃至陰陽離決是患者死亡的直接原因。因此,“帶瘤生存”的治療策略主張將平調(diào)寒熱之烏梅丸作為治療肺癌晚期的主方,以調(diào)和陰陽、恢復正氣,使之存一息而不死。同時配伍祛痰化瘀之化積方,以緩消痰瘀,減輕患者腫瘤負荷。