杜瑞艷,李召晨（北京懷柔醫(yī)院,北京 101400）

良性陣發(fā)性位置性眩暈（bengin paroxysmal positional vertigo，BPPV）是一種臨床常見疾病，主要表現(xiàn)為視物旋轉、搖晃感，可同時伴有惡心、嘔吐、腹瀉、心悸、出汗等植物神經(jīng)癥狀，可見于各個年齡段，中老年人居多，臨床具有較高的發(fā)病率，仍在不斷增長，嚴重干擾了患者的日常生活及工作[1]。臨床按照脫落的耳石進入的半規(guī)管位置可分為后半規(guī)管BPPV，占所有BPPV患者的60%-90%[2]；其次為水平半規(guī)管BPPV，占10%-30%；前半規(guī)管BPPV最少見，約1%?，F(xiàn)階段BPPV的最佳治療方法是耳石復位的方法，對于后半規(guī)管和水平半規(guī)管BPPV，傳統(tǒng)復位治療方法在大多數(shù)患者中均能取得較好的療效，一次治療有效率可達80%-90%。但是對于前半規(guī)管BPPV患者，傳統(tǒng)的復位方法療效均較差，常用的有反Epley法[3]、Semont法[4]，以及近些年新推出的Yacovino法[5]，在臨床實踐中，傳統(tǒng)復位法一次有效率均顯著低于其他半規(guī)管BPPV。我科在大量耳石復位實踐過程中，在原有經(jīng)典的復位治療方法上改進后推出了頭部震動法，復位過程中通過頭部震動的動作，使黏附在管壁或壺腹嵴膠頂?shù)亩w粒更容易剝離成自由狀態(tài)，增加復位治療的成功率，同時患者更容易配合，復位成功率明顯提高，迅速緩解頭暈、嘔吐癥狀，患者恢復期明顯縮短，得到廣大耳石患者一致好評。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2021年12月在北京懷柔醫(yī)院神經(jīng)內科就診的246例前半規(guī)管BPPV患者為研究對象，通過詢問患者病史，行Dix-Hallpike及Roll Test變位實驗檢查，確診為前BPPV；按治療先后采用抽簽法將患者隨機分為三組，第一組為觀察組88例，均給予頭部震動法復位治療，男34例，女54例；年齡32-82歲，平均年齡（57.36±11.08）歲，病程1-30天，平均（5.93±4.25）天。第二組為對照組1，均僅給予Semont法復位治療，共76例，男20例，女56例，年齡42-84歲，平均年齡（58.48±9.28）歲，病程1-35天，平均（5.78±4.80）天；第三組為對照組2，均給予Yacovino法復位治療，共82例，男26例，女56例，年齡28-84歲，平均年齡（57.12±8.48）歲，病程1-42天，平均（7.00±6.74）天；三組患者的性別、年齡、發(fā)病時間相比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 標準

1.2.1 診斷標準 根據(jù)中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科學分會制定的前半規(guī)管BPPV診斷標準[6]：①具有反復發(fā)作的位置性眩暈或頭暈，可由平躺翻身動作或起臥位動作誘發(fā)。②持續(xù)時間通常＜1分鐘，少數(shù)＞1分鐘。③Dix-hallpike試驗單側或雙側均可誘發(fā)出下跳性眼震（可帶有扭轉）。④患側判定：由于雙側均有眼震，且強度差異不大，故患側判定困難。⑤除外其他可能的疾病。為盡可能減少治療操作上的差異，每個患者的診療操作均由同一名醫(yī)生執(zhí)行。

1.2.2 納入標準 符合上述診斷標準，且患者均自愿參加本次研究，并簽署知情同意書；能嚴格遵循治療方案治療，能按期隨訪。

1.2.3 排除標準 均行頭顱CT或頭顱MRI、MRA檢查，排除顱腦占位腫瘤、急性腦血管病等導致的眩暈；雙耳聽力學檢查及眼震電圖檢查排除MD、前庭神經(jīng)炎等導致的外周性眩暈；排除耳部至前庭神經(jīng)、聽神經(jīng)占位等，排除既往有腦動脈瘤、腦血管畸形的患者，排除3個月內有腦出血史和頸椎手術史者，高血壓控制欠佳，≥180/100mmHg，1個月內有頭部外傷史患者，排除頸部活動受限及不能配合者。

1.3 治療方法

1.3.1 觀察組給予頭部震動法治療，具體操作如下：①病人側臥于診療床上，患側朝下，頭部緊貼于診療床，操作者位于患者頭部前方；②操作者扶住患者頭部，輕輕抬起30°-45°，快速向下撞擊床面，力度要適中，不要太重或太輕，重復5-10次，每次間隔數(shù)秒鐘，同時觀察患者眼震情況，待眼震消失；③頭部及身體同時向健側方向緩慢轉90°至平臥位，停留30-60秒；④頭部及身體同時再向健側轉90°至健側臥位，頭部緊貼于床面，操作者再次扶住患者頭部，輕輕抬起30°-45°，快速向下撞擊床面，力度要適中，不要太重或太輕，重復5-10次，每次間隔數(shù)秒鐘，同時觀察患者眼震情況；⑤頭部再向健側方向轉45°，身體保持不動，保持該動作5分鐘左右，同時觀察有無眼震出現(xiàn)，最后坐起觀察有無眼震，并詢問有無眩暈情況。因前半規(guī)管BPPV患側判定困難，可稍休息10分鐘后再重復上述治療過程，但方向與之前相反。

1.3.2 對照組1 采用Semont法[7]復位治療，操作如下：①病人坐于床邊，雙足下垂，頭向健側轉45°，并在隨后的治療中均保持此頭位；②患者由坐位快速向患側倒下側臥，此時后枕部緊貼治療床而鼻尖向上，保持約30秒；③患者從患側臥位迅速變?yōu)樽粻顟B(tài)，不停留，迅速變成健側側臥位，此時前額部或鼻尖部緊貼床而后枕部朝上保持30秒；④最后緩慢坐起，頭略前傾，坐起后觀察有無眼震，詢問有無眩暈，可休息10-15分鐘后再重復1-2次。

1.3.3 對照組2 采用Yacovino法[8]復位治療，操作如下：①囑患者正坐于檢查床上，迅速躺下，使患者正中位垂直懸頭于床下至少30°，至多75°；②30秒后將患者頭部上抬至下頦抵住胸部；③30秒后緩慢坐起，頭略前傾，待眩暈及眼震消失后，囑患者坐直，頭位恢復至起始位。復位后癥狀不緩解或復位失敗時，重復此操作。

三組患者復位治療后均服用甲磺酸倍他司?。?mg/片）12mg/次，口服，3次/日，連續(xù)用藥2周。復位后第2日、第3日和第7日分別復診觀察有無眼震及眩暈緩解情況，如有復位不成功患者，繼續(xù)給予其所在組采用的方法復位治療。

1.4 觀察指標

1.4.1 療效判定 根據(jù)中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會2017年制定的《良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和治療指南》[6]，分為治愈、改善、無效。①治愈：位置性眩暈消失，復查Dix-Hallpike檢查或Supine roll檢查均未誘發(fā)出眼震；②改善：位置性眩暈和（或）位置性眼震減輕，但未完全消失；③無效：位置性眩暈和（或）位置性眼震無減輕，甚至加重。總有效率=（治愈+改善）/總例數(shù)×100%。觀察患者治療后1周復診時的總有效率。

1.4.2 前庭癥狀指數(shù)評分 前庭癥狀指數(shù)評分[9]包括頭暈、頭痛、惡心、眩暈、視覺敏感、平衡障礙六項，評分范圍0-10分，總分共60分，得分越高提示癥狀越重[10]。向患者講解前庭癥狀指數(shù)評分量表的相關內容及分數(shù)等級評定標準，治療前及治療后1周、1個月復診時均需填報前庭癥狀指數(shù)評分量表，自己評分有困難的，由醫(yī)生詢問情況后代填寫。

1.4.3 眩暈障礙量表（DHI）[11]評定。該量表涉及軀體（P）、情感（E）、功能（F）3個方面，共25個條目，每個條目均設置“是、有時、無”3個選項，分別計為“4、2、0”分，總分0-100分，分數(shù)越高說明患者生活質量越差。治療前及治療后1周、1個月后復診時由患者自行填寫問卷，自己不能填寫的，由醫(yī)生詢問代其填寫，問卷當場收回。

1.4.4 復發(fā)狀況 分別于治療后2周、1個月時對病人進行跟蹤隨訪，比較三組的復發(fā)狀況。

1.5 統(tǒng)計學分析 軟件應用SPSS23.0統(tǒng)計軟件，計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示（樣本為非正態(tài)分布），組間比較采用多個獨立樣本的秩和檢驗，等級資料采用例（n）或百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組1次治療有效率為72.73%、2次治療有效率86.36%、3次治療有效率97.73%；均高于對照組1的60.53%、68.42%、84.21%和對照組2的58.54%、68.29%、81.71%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療前三組患者的前庭癥狀評分、DHI評分均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），治療后均顯著下降，但觀察組下降幅度更大，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后1個月觀察組復發(fā)率為5.68%，低于對照組1的10.53%和對照組2的8.54%，但無顯著性差異（P＞0.05）。見表1-6。

表1 治療后第2天有效率[n(%)]

表2 治療后第3天有效率[n(%)]

表3 治療后第7天有效率[n(%)]

表4 三組患者治療前后VSI評分比較，中位數(shù)(四分位數(shù))

表5 三組患者治療前后DHI評分比較，中位數(shù)(四分位數(shù))

表6 三組患者復發(fā)情況比較[n(%)]

3 討論

BPPV是一種臨床上最常見的前庭外周疾病，約占前庭周圍性眩暈疾病的50%-70%[12]，自1921年Robert Barany首次描述了BPPV，至今已有百余年。經(jīng)過一個世紀的不斷研究和實踐，目前耳石學說已得到廣泛認可[13]。人的雙側內耳前庭半規(guī)管共有6個，包括雙側前半規(guī)管、雙側水平半規(guī)管及雙側后半規(guī)管，6個半規(guī)管組成三對共軛半規(guī)管，分別為左前-右后半規(guī)管、左后-右前半規(guī)管、雙側水平半規(guī)管，能感知人體角加速度，對于維持身體平衡起到重要作用。半規(guī)管耳石學說認為來自橢圓囊的耳石顆粒掉落到與其連接的三個半規(guī)管中的其中一個，呈游離狀態(tài)存在于半規(guī)管的長臂內或黏附于壺腹嵴膠頂處，當頭部在動力方向上發(fā)生運動時，半規(guī)管內的耳石顆粒隨之發(fā)生移動，推動半規(guī)管內的淋巴液產(chǎn)生異常的運動，推動壺腹嵴膠頂毛細胞產(chǎn)生異常的興奮或抑制信號，或是黏附于壺腹嵴膠頂處的耳石顆粒導致壺腹嵴感受器的重力敏感性增加，同樣導致壺腹嵴毛細胞產(chǎn)生異常的興奮或抑制信號，打破了內耳雙側共軛半規(guī)管的平衡狀態(tài)，因此導致了變位性眼震和眩暈。用半規(guī)管耳石癥學說可較好地解釋BPPV的五大臨床癥狀，即眩暈發(fā)作、眩暈具有潛伏期、短暫性、互換性和疲勞性。

前半規(guī)管BPPV非常罕見，約占BPPV總數(shù)的1%-2%，但各家報道迥異，前半規(guī)管BPPV存在一定爭議性，有部分學者認為不存在。從解剖學的角度看，前半規(guī)管在平坐位處于高位，即便仰臥位結石經(jīng)總管進入上半規(guī)管后臂也很難到達前臂，在坐起后也會自然復位。根據(jù)前庭生理原則[14]，人體直立位時，前垂直半規(guī)管的壺腹位于最低位，進入半規(guī)管的耳石顆粒由于重力作用也位于最低位，在從坐位-臥位運動時，耳石顆粒均出現(xiàn)遠離壺腹的運動，故均可導致該半規(guī)管壺腹嵴興奮。以右側 Dixhallpike試驗為例，右后-左前半規(guī)管平面處于誘發(fā)平面，不考慮同時誘發(fā)水平半規(guī)管引起的水平眼震，其誘發(fā)的眼震形式包括：坐位-臥位時可見上跳、旋轉性眼震，考慮右側后半規(guī)管興奮性刺激或左側上半規(guī)管抑制性刺激，而臥位-坐位時又可見下跳、旋轉性眼震，為右側后半規(guī)管抑制性刺激和左側前半規(guī)管興奮性刺激，此種情況通常考慮右后半規(guī)管BPPV診斷成立；而同樣行Dix-hallpike試驗時誘發(fā)的眼震：坐位-臥位時可見下跳、旋轉性眼震，則應考慮右側后半規(guī)管興奮性刺激和左側上半規(guī)管興奮性刺激，而臥位-坐位時又可見上跳、旋轉性眼震，則為右側后半規(guī)管抑制性刺激或左側前半規(guī)管抑制性刺激，此種情況通常考慮左前半規(guī)管BPPV診斷成立[15]。

近些年，隨著視頻眼震電圖的普及應用，前半規(guī)管BPPV的檢出率明顯提高。雖然前半規(guī)管BPPV有一定的自愈性，但由于各種病因致半規(guī)管內的淋巴液黏滯性增高、耳石顆粒出現(xiàn)粘連、聚集或黏附在壺腹嵴膠頂現(xiàn)象，或是半規(guī)管內存在狹窄、卡頓畸形結構的情況，導致耳石顆粒難以自行復位。目前臨床上前半規(guī)管BPPV常用反Epley法、Semont法及近些年新推出的Yacovino法復位治療，但是療效仍較差，甚至經(jīng)過多次治療，仍不能達到理想療效。而且因為復位治療時動作幅度較大，有時患者身體和頭部運動的速度難以達到滿意的效果，尤其高齡患者，腰部外傷、近期腰部手術及聾啞、劇烈嘔吐、出汗不能耐受的患者等，配合比較困難，導致復位治療效果欠佳。頭部震動法很好地彌補了傳統(tǒng)復位方法的不足，整個治療過程患者均處于臥位狀態(tài)，只有翻身和轉頭的動作，復位時身體分兩次轉動，每次90°，共轉動180°、頭部分三次轉動，分別為90°、90°、45°，共225°，患者更容易配合，使治療成功率提高顯著。經(jīng)過頭部震動后，半規(guī)管內卡頓、黏附的耳石顆?？勺畲蟪潭葎冸x成自由漂浮狀態(tài)，提高了復位成功率。此研究中，觀察組在經(jīng)過1次治療后有效率明顯高于兩個對照組，且觀察組在DHI評分、VSI評分上也明顯優(yōu)于兩個對照組，提示治療后患者在頭暈緩解、生活質量的改善上更有優(yōu)勢，大大減少了廣大耳石患者經(jīng)濟負擔和社會負擔。在復發(fā)率方面，三組患者無明顯差異，提示耳石的復發(fā)與采取何種復位治療方案并無明顯相關性。

綜上所述，頭部震動法可以明顯縮短病程，提高治愈率，快速有效地改善患者的頭暈狀況，且患者更容易配合醫(yī)生的操作步驟，復位治療的醫(yī)生操作起來更簡單，一名醫(yī)師即可獨立完成，且治療操作更有實用性，有一定的臨床應用價值，但是對于那些高齡患者、不能配合、近期有頸部手術、頸部僵硬活動受限、1個月內有頭部外傷或合并腦動脈瘤等情況的患者，最好不要采用頭部震動法治療，以免導致不良后果出現(xiàn)。