鄧 瓊,張雪亮

(1.北京心頤和中醫(yī)診所,北京 102200;2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中國(guó)醫(yī)史文獻(xiàn)研究所,北京 100700)

張雪亮教授是第七批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,從事臨床工作四十余年,攻讀研究生期間師從傷寒大家劉渡舟教授,擅用經(jīng)方治療內(nèi)科常見(jiàn)病及疑難雜癥,效果顯著。筆者作為繼承人有幸隨張老師侍診,受益匪淺?，F(xiàn)介紹張教授對(duì)于《傷寒論》第101條“傷寒中風(fēng),有柴胡證,但見(jiàn)一證便是,不必悉具”的獨(dú)到見(jiàn)解。

1 后世注解

《傷寒論》言簡(jiǎn)意賅,“其言精而奧,其法簡(jiǎn)而詳”,貢獻(xiàn)卓越,后世醫(yī)家對(duì)該條文的注解各有發(fā)揮,見(jiàn)解不一,主要分歧集中在“柴胡證”和“一證”上。

成無(wú)己[1]認(rèn)為“一證”指“或然諸證”之一。程郊倩[2]、柯韻伯[3]等認(rèn)為“一證”指少陽(yáng)病提綱證之一。汪苓友[4]認(rèn)為“一證”為少陽(yáng)病提綱證及小柴胡湯四大主證之一。劉棟認(rèn)為“一證”是四大主證之一[5]。湯本求真[6]認(rèn)為“一證”是“胸脅苦滿”。惲鐵樵認(rèn)為“一證”指“往來(lái)寒熱”[7]。劉渡舟教授認(rèn)為“一證”是指能反映少陽(yáng)病變特點(diǎn)的特征性證候,“此條文旨在告訴讀者臨床辨證要善于抓主證”[8]。關(guān)于“柴胡證”,除多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為其指小柴胡湯證外,陳建[9]認(rèn)為柴胡證是借代用語(yǔ),代表半表半里證。王國(guó)斌[10]認(rèn)為柴胡湯指包括大柴胡湯在內(nèi)的柴胡劑。

劉渡舟先生在《傷寒論十四講》中強(qiáng)調(diào)“《傷寒論》398條是一個(gè)完整的有機(jī)體,在條文之間,無(wú)論或顯或隱,或前或后,彼此之間都有聯(lián)系”[11]。張雪亮老師在劉渡舟老師的啟發(fā)下,上下聯(lián)系,前后對(duì)比,力求更趨仲景先生原意。

2 柴胡證的含義

《傷寒論》中柴胡湯一般指小柴胡湯,柴胡證為小柴胡湯證?！秱摗分谐霈F(xiàn)小柴胡湯的條文共15條,分別為第37、96、97、99、100、104、144、148、149、229、230、231、266、379及394條。另有《金匱要略》提到小柴胡湯3處,與前條文有重合處。小柴胡湯證的條文,見(jiàn)于太陽(yáng)病、陽(yáng)明病、少陽(yáng)病、厥陰病、陰陽(yáng)易差后勞復(fù)病等篇中?？偟膩?lái)說(shuō),柴胡證指能體現(xiàn)邪入少陽(yáng)、樞機(jī)不利而出現(xiàn)的適合用小柴胡湯治療的證候,主要表現(xiàn)為往來(lái)寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔等。

3 “但見(jiàn)一證便是,不必悉具”的意義

張師認(rèn)為,“傷寒中風(fēng),有柴胡證”的“傷寒中風(fēng)”應(yīng)是疾病概稱,強(qiáng)調(diào)“有柴胡證”,而非“傷寒中風(fēng)柴胡證”,代表一個(gè)患者有兩個(gè)以上的證同時(shí)存在。如前所述,柴胡證中“證”指證候,所涉及癥狀多達(dá)三十余項(xiàng),不能以某一項(xiàng)或幾項(xiàng)癥狀來(lái)確診柴胡證。歷代醫(yī)家多將“一證”理解為少數(shù)關(guān)鍵癥狀或者癥狀組合,“不必悉具”理解為不必柴胡證諸證悉具,認(rèn)為此條著眼于辨柴胡證的要點(diǎn)及原則。實(shí)際臨床上,“某一證”或“某幾證”的出現(xiàn)并不是應(yīng)用小柴胡湯的充分依據(jù),“但見(jiàn)一證便是,不必悉具”并非辨柴胡證的原則。其原意應(yīng)為,某些情況下,只需要見(jiàn)到柴胡證即可,不必兼顧他證,僅用小柴胡湯就可解決問(wèn)題,這在前后條文中均有體現(xiàn)。

從第96、97條描述小柴胡湯主證后,第98條“得病六七日,脈遲浮弱、惡風(fēng)寒、手足溫,醫(yī)二三下之,不能食而脅下滿痛,面目及身黃,頸項(xiàng)強(qiáng),小便難者,與柴胡湯,后必下重。本渴飲水而嘔者,柴胡湯不中與也,食谷者噦”,強(qiáng)調(diào)小柴胡湯的禁忌證,病人表里虛寒,他醫(yī)誤下后胃氣大傷,雖有脅下滿痛,但非柴胡證,因此不可用小柴胡湯。如柯韻伯所云,“浮弱為桂枝脈,惡風(fēng)寒為桂枝證,然手足溫而身不熱,脈遲為寒,為無(wú)陽(yáng),為在藏,是表里虛寒也,法當(dāng)溫中散寒,而反二三下之,胃陽(yáng)喪亡,不能食矣,食谷則噦,飲水則嘔,虛陽(yáng)外走,故一身面目悉黃,肺氣不化,故小便難而渴,營(yíng)血不足,故頸項(xiàng)強(qiáng),少陽(yáng)之樞機(jī)無(wú)主,故脅下滿痛,此太陽(yáng)中風(fēng)誤下之壞病,非柴胡證矣”[12]。

第99條“傷寒四五日,身熱惡風(fēng),頸項(xiàng)強(qiáng),脅下滿,手足溫而渴者,小柴胡湯主之”。惡風(fēng),頸項(xiàng)強(qiáng),為柴胡證兼表證,表證不重,所以用小柴胡湯。第100條“傷寒,陽(yáng)脈澀,陰脈弦,法當(dāng)腹中急痛,先與小建中湯,不差者,小柴胡湯主之”。柴胡證兼輕微里虛寒證,使用小建中湯不能解決,可以用小柴胡湯。這一條可以有兩種理解:一種是先用小建中湯,再用小柴胡湯;第二種是不用服小建中湯,只需要小柴胡湯就能解決問(wèn)題。

其后第101條“凡柴胡湯病證而下之,若柴胡證不罷者,復(fù)與柴胡湯,必蒸蒸而振,卻發(fā)熱汗出而解”。有柴胡證,使用下法,可能為誤治,還可能是本有里實(shí)證該下,但解決不了柴胡證問(wèn)題,柴胡證仍在故以小柴胡湯解之。因此,無(wú)論是“傷寒中風(fēng),有柴胡證”,太陽(yáng)表證與柴胡證并存,還是柴胡證兼里實(shí)證,如果是柴胡證為主,兼證較輕,皆可用小柴胡湯。

第102條“傷寒二三日,心中悸而煩,小建中湯主之”,可與第100條參看,表證兼里虛,使用小建中湯。第103條、104條參看,柴胡證兼陽(yáng)明腑實(shí)證,里實(shí)不輕,所以不單以小柴胡湯解決,而是合小柴胡湯、四逆散成大柴胡湯,合芒硝成柴胡加芒硝湯。第230條“陽(yáng)明病,脅下硬滿,不大便而嘔,舌上白苔者,可與小柴胡湯。上焦得通,津液得下,胃氣因和,身濈然汗出而解”,可與第251條參看,有柴胡證不可用下法,柴胡證而出現(xiàn)不大便,使用小柴胡湯,“上焦得通,津液得下,胃氣因和,身濈然汗出而解”,胃氣因和,一是大便通,一是不嘔。

小柴胡湯方后加減法,“若不渴,外有微熱者,去人參,加桂三兩,溫覆取微汗愈”。如果外有微熱,有表證,太少并病,但以柴胡湯為主,只需要小柴胡湯去人參加桂枝。如果柴胡證與表證勢(shì)均力敵,如第146條“傷寒六七日,發(fā)熱、微惡寒、肢節(jié)煩痛、微嘔、心下支結(jié)、外證未去者,柴胡桂枝湯主之”,需要合以桂枝湯成柴胡桂枝湯解決。

條文前后對(duì)照可知,“傷寒中風(fēng),有柴胡證,但見(jiàn)一證便是,不必悉具”,指柴胡證與他證同時(shí)存在,以柴胡證為主,其他為次,且他證不嚴(yán)重,如輕微的表證、里虛寒證、里實(shí)熱證等,不用考慮其他方證,抓主證,抓住疾病主要矛盾,用小柴胡湯即可解決問(wèn)題。

4 為何柴胡證能“但見(jiàn)一證便是,不必悉具”

《傷寒論》中以方藥命名證者,僅見(jiàn)桂枝證、柴胡證,為“方證”之起源,可知小柴胡湯應(yīng)用廣泛,療效顯著。少陽(yáng)內(nèi)系膽與三焦,如李東垣所言“膽者,少陽(yáng)春升之氣,春氣升則萬(wàn)化安,故膽氣春升,則余臟從之,所以十一臟皆取決于膽也”[13],膽的功能是否正常對(duì)各臟腑頗有影響。三焦主決瀆而通調(diào)水道,主氣化,為全身水火氣機(jī)運(yùn)行的道路。故病入少陽(yáng),易致諸臟氣機(jī)紊亂,陰陽(yáng)氣血失和,癥狀錯(cuò)綜復(fù)雜。太陽(yáng)為開(kāi),循身之背,其病主表;陽(yáng)明為闔,循身之腹,其病主里;少陽(yáng)為樞,循身之側(cè),其病主半表半里。邪氣雖入少陽(yáng),但常有部分邪氣留于太陽(yáng)或入于陽(yáng)明,因此少陽(yáng)半表半里證往往出現(xiàn)如前所述的少陽(yáng)兼太陽(yáng)或陽(yáng)明的情況。病在太陽(yáng),當(dāng)用汗法以解其表;病在陽(yáng)明,當(dāng)用下法以治其里;而病在少陽(yáng),邪正相持于半表半里之間,就不能用汗法或下法來(lái)治療。同時(shí)又沒(méi)有宿食積滯阻于上脘,也不能用吐法,故少陽(yáng)病禁用汗、吐、下三法,而專設(shè)小柴胡湯以解之。

小柴胡湯為古醫(yī)書《湯液經(jīng)法》中大陰旦湯,“治凡病頭目眩暈,咽中干,每喜干嘔,食不下,心中煩滿,胸脅支痛,往來(lái)寒熱方”[14],由柴胡、黃芩、人參、半夏、炙甘草、生姜、大棗七味藥組成。其方后加減法中,除柴胡和炙甘草外皆可減去。柴胡為君藥,《神農(nóng)本草經(jīng)》記載其“味苦,主心腹、腸胃間結(jié)氣,飲食積聚,寒熱邪氣,推陳致新,久服,輕身明目益精”[15]18,能散少陽(yáng)寒熱往來(lái)之邪,能疏少陽(yáng)氣郁。黃芩為臣藥,《神農(nóng)本草經(jīng)》記載其“味苦平,主諸熱黃疸,腸澼,泄利,逐水,下血閉,惡創(chuàng)恒蝕,火瘍”[15]81,與柴胡君臣配伍,助柴胡疏泄肝膽氣機(jī),清泄少陽(yáng)之郁熱,去胃腸結(jié)氣,推陳出新,藥力直達(dá)半表半里。半夏、生姜辛溫退寒還能和胃止嘔,人參[15]13、甘草[15]14及大棗[15]62在《神農(nóng)本草經(jīng)》中都屬“上品”,可“久服輕身延年”,配合益氣生津扶正氣。諸藥配伍,小柴胡湯能發(fā)汗解表,可扶正祛邪,“上焦得通,津液得下,胃氣因和,身濈然汗出而解”,氣機(jī)流轉(zhuǎn)三焦通暢還可解大便難,調(diào)樞機(jī),和表里,故應(yīng)用范圍廣泛。

現(xiàn)代研究證明小柴胡湯中含有黃酮、揮發(fā)油、三萜皂苷等化學(xué)成分,具有解熱、抗炎、免疫、保肝、抗腫瘤、改善心肌缺血等藥理作用[16]。其加減變化多,應(yīng)用范圍廣,臨床廣泛應(yīng)用于傷風(fēng)、流感、麻疹、支氣管炎、肺炎、胸膜炎、膿胸、腸傷寒、各種黃疸、急慢性肝炎、膽囊炎、瘧疾、腎盂腎炎、腎小球腎炎、肋間神經(jīng)痛、腮腺炎、中耳炎、扁桃體炎、淋巴結(jié)核、婦女生殖器疾病、產(chǎn)褥熱、急性附件炎、乳腺炎、睪丸炎、附睪炎、產(chǎn)后感染、敗血癥、胃炎、胃潰瘍、腹瀉、腫瘤、癲癇、風(fēng)濕病而見(jiàn)少陽(yáng)病及小柴胡湯證者。

5 結(jié)語(yǔ)

小柴胡湯是調(diào)達(dá)少陽(yáng)樞機(jī)之方,如劉渡舟先生所說(shuō),“小柴胡湯擅開(kāi)肝膽之郁,故能推動(dòng)氣機(jī)而使六腑通暢,五臟安和,陰陽(yáng)平衡,氣血調(diào)諧,故其功甚捷,而其治又甚妙。故無(wú)麻桂而能發(fā)汗,無(wú)硝黃而能通便,無(wú)苓術(shù)而能利水,無(wú)常山、草果而能治瘧。所謂不跡其形,而獨(dú)治其因,郁開(kāi)氣活,其病可愈”[17]。其用途廣泛,為歷代醫(yī)家推崇,但后世對(duì)“但見(jiàn)一證便是,不必悉具”理解為見(jiàn)少數(shù)癥狀即視為柴胡證而用小柴胡湯,此觀點(diǎn)容易導(dǎo)致濫用或誤用,甚至發(fā)生日本小柴胡湯事件。

張師一直強(qiáng)調(diào),鉆研原文才能更接近仲景先生原意。通過(guò)對(duì)原文梳理,前后對(duì)應(yīng)、論證,可知“但見(jiàn)一證便是,不必悉具”中的“一證”是指柴胡證,并非臨證時(shí)某個(gè)單一癥狀,此句也并非辨柴胡證的要點(diǎn),臨床不可但見(jiàn)柴胡證的少數(shù)癥狀輒用小柴胡湯。“傷寒中風(fēng),有柴胡證”,是指柴胡證和其他證并存,他證輕微。主證是決定全局而占主導(dǎo)地位的證候,柴胡證為主證,他證為次證,主證為本,次證為標(biāo),抓住主要矛盾,用一個(gè)小柴胡湯就可以解決問(wèn)題。該條文強(qiáng)調(diào)辨證論治原則,核心為抓主證。且小柴胡湯外可解表,內(nèi)可扶正,調(diào)達(dá)氣機(jī)又可輔助解決里實(shí)問(wèn)題,故能“不必悉具”,不用考慮其他方證。