張一鳴,王永宏,周河燃,蔣樹龍△

(1.濟寧市第一人民醫(yī)院,山東濟寧 272000;2.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院,北京 101121;3.杭州市中醫(yī)院,杭州 310007)

《燥氣總論》由晚清新安醫(yī)家陳葆善所撰,是一部系統(tǒng)論述燥邪證治的專著。該書對燥邪的病理特性、發(fā)病機制、傳變途徑、證候病機、治法方藥均作出詳細闡述,書后還附有《燥氣驗案》以備參考印證,理法方藥具備,見解獨到而精辟,極大程度上完善了中醫(yī)辨治燥邪的理論與實踐,對當今中醫(yī)臨床仍有著不容小覷的借鑒指導意義。本文旨在歸納《燥氣總論》主要學術(shù)思想,總結(jié)《燥氣總論》學術(shù)特點,探討《燥氣總論》燥邪證治思想在現(xiàn)代臨床中的運用。

1 《燥氣總論》學術(shù)概要

1.1 燥邪病理特點

《燥氣總論》開宗明義地指出“燥氣者,秋氣也,兼火、濕、寒三氣而有之也”[1]14。陳葆善認為燥氣兼?zhèn)浠?、濕、寒三氣特點,即燥邪致病既有火邪炎熱升散一面,又兼寒邪凝滯收引、濕邪黏滯重著一面。陳氏強調(diào)燥氣是獨立的六淫病邪,雖兼具火、濕、寒三氣致病特點,但僅僅似火、似濕、似寒,而非火、非濕、非寒。一方面,言燥邪似火、似濕、似寒,因燥性最易焦干枯槁,類似物燥自燃之理,故兼火象;《素問·六微旨大論篇》云“陽明之上,燥氣治之,中見太陰”,陳氏認為燥濕互用,即水津因燥邪而失布,斂聚于內(nèi),外燥里濕,故燥邪反呈水濕泛濫之象;燥為寒之漸,燥性清涼肅殺,故外感燥邪又與感寒類似。另一方面,陳氏認為燥邪又難比正火、正濕、正寒。因正火為春夏溫、熱之氣,由少陽相火、少陰君火所司;正濕為長夏濕氣,由太陰濕土所司;正寒為冬之寒氣,由太陽寒水所司;而燥為秋氣,由陽明燥金所司。說明火、濕、寒與燥各自對應(yīng)不同的時、運、氣,因此燥邪異于火邪、濕邪、寒邪,旨在借火、濕、寒之象以喻燥邪病理特點。

1.2 燥邪發(fā)病傳變

《燥氣總論》言“六淫之傷人,有感而即發(fā),有伏而后發(fā),燥氣亦然”[1]15,指出燥邪有外感直中和伏邪發(fā)病兩種形式?！对餁饪傉摗酚涊d外感燥邪傳變規(guī)律,“凡燥邪傷人,首先入肺,次傳于胃,或傷氣分,或傷血分,或傷絡(luò)脈”[1]17。陳葆善釋曰“燥之初入,必先于肺胃,蓋太陰、陽明同為燥金,治氣以類從也”[1]15,指出肺、胃同屬燥金之氣,同氣相求。又肺主一身之表,故燥邪侵犯人體首先襲肺,后傳于胃,先氣后血,再深入絡(luò)脈。對于燥邪以伏邪發(fā)病者,陳葆善則在《燥氣驗案》進行補充,指出傳變途徑與外感相反,即病初期就已在血分,由血及氣,營衛(wèi)兩燔,彌漫三焦,反向傳變[1]70。此外,對于伏氣發(fā)病,陳氏認為還當區(qū)分專氣和伏氣,專氣即燥邪本氣,兼氣為燥兼其他病邪之氣,如同風寒、風濕、濕熱、寒濕等證一般,燥亦有兼濕、兼火、兼寒之別,除辨明燥邪外還應(yīng)當仔細分辨兼氣不同以便隨證治之[1]15。

1.3 燥邪證候病機

《燥氣總論》將《素問》《靈樞》中的相關(guān)條文匯而述之,列舉燥邪可致目赤、腹痛、頭痛、脅痛、咳逆、腸鳴、泄瀉、瘡瘍、關(guān)節(jié)痛等諸多病證[1]15-16。《燥氣總論》云“燥之初傷,太陰受邪,肺主皮毛,外邪內(nèi)束,必惡寒無汗而煩躁”[1]17,說明燥邪初犯肺表,衛(wèi)氣郁于肌表,此時證見惡寒、無汗、煩躁;肺失宣肅,津液不布,證見咳嗽、胸痞、口干唇燥而不欲飲、舌燥無苔或苔白如循沙板。因“陽明為燥金之氣,受邪最易,故燥之初傷,往往肺胃相連”[1]17,即燥邪初傷,往往肺胃同病,故又伴見日晡發(fā)熱、腹脹、便秘或腹瀉等癥。若燥邪深入血分,則見脅痛、胸痹、咳逆喘促、痰中帶血,舌絳無苔而干或舌心絳而干苔白。若自氣血兩傷深及脈絡(luò),證見胸脅膺乳引痛而不得轉(zhuǎn)側(cè),咳逆咯血。燥邪病證隨病邪深入不斷變化,然大抵不外乎由肺到胃、由氣分到血分再到絡(luò)脈的傳變綱領(lǐng),論治當謹守病機,持綱達變。

1.4 燥邪治法方藥

《燥氣總論》云“凡燥之治,在表在氣者,疏之散之也”[1]19,即燥邪尚在肺表氣分時,當通過解表之法以疏散在表之邪。針對初起證候輕者,偏熱用桑杏湯、桑菊飲,偏寒濕用杏蘇散、蔥豉湯;針對初起證候較重、肺胃同病者,當采用通燥達表法,其中較輕者宜選麻杏石甘湯,較重者宜選大青龍湯,陳葆善稱二者為“治燥祖方”[1]17。若燥邪始終局限于上焦氣分,氣壅結(jié)胸、痰飲內(nèi)潴者,當以小青龍湯加石膏、瓜蔞薤白半夏湯、射干麻黃湯加減?！皟?nèi)連血分者,達之潤之也”[1]19,偏熱選麻杏石甘湯加桑白皮、榆白皮、梔子、豆豉,偏寒選大、小青龍湯加當歸、赤芍、牡丹皮等。若燥邪羈留三焦,外燥未解,里邪亦盛,氣血同病,法當表里分解,方選桂苓甘露飲加麻黃、杏仁等,外疏經(jīng)氣,內(nèi)清伏燥?！安〖把j(luò)者,通之導之也”[1]19,病入血絡(luò)則當在治燥藥劑基礎(chǔ)上根據(jù)病情選擇適當?shù)耐ńj(luò)藥物,通絡(luò)散結(jié)選旋覆花、香附、木香、蔥白等,通絡(luò)兼祛燥邪選桑白皮、榆白皮、薏苡仁、白茅根,通絡(luò)活血選蘇木、桃仁、牡丹皮、牛膝,偏熱選地龍、瓜絡(luò)、羚羊角,偏寒濕選香附、蔥白、木香。陳葆善強調(diào)選擇入絡(luò)藥物務(wù)必遵循“香而不燥、清而不滋、活而不著”原則以避免燥邪錮于絡(luò)中[1]18。

由于燥邪常兼火、寒、濕三氣,根據(jù)兼氣偏重差異,偏于寒則宜選加桂枝、麻黃、柴胡、葛根等藥以辛溫發(fā)散,偏于濕則選加羌活、防風、川芎、藿香等藥散濕通燥,偏于火則選石膏、滑石、寒水石、地黃、大黃等辛寒瀉火?？傮w而言,治燥之法不離“辛、寒、溫”三義,但唯獨不可過用苦寒清熱之品,因苦能堅燥,最易羈留邪氣[1]19。

2 《燥氣總論》學術(shù)特點

2.1 強調(diào)燥邪兼具三氣特點

《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云“天有四時五行,以生長收藏,以生寒暑燥濕風”。燥與風、寒、暑、濕火六氣并列,皆由陰陽變化而生,陽生陰長主春夏,陽殺陰藏主秋冬。燥為秋之主氣,秉金肅殺收斂之性,行陽殺陰藏之令[2],陽氣斂合則為火為熱,陰氣斂合則為寒為濕,因此燥邪致病多兼火、寒、濕之象。反觀歷代有關(guān)燥邪研究大多僅重視燥邪病理特點中的某一方面。如《素問玄機原病式》云“諸澀枯涸,干勁皴揭,皆屬于燥”[3],雖補《黃帝內(nèi)經(jīng)》病機十九條所遺燥證,但隅于燥邪似火熱干燥一面,未囊括燥邪寒濕之性。喻嘉言《醫(yī)門法律》認為燥邪“異于寒濕,同于火熱”[4],沈目南《醫(yī)征》認為燥邪“與感寒同類”[5],兩家各執(zhí)于一端,突出燥邪偏火熱或偏寒濕之性?！秱镎摗分鲝垺霸飩麣鈩t寒, 傷血則熱”[6],雖強調(diào)燥邪分寒、熱之性,但未提及燥邪致病中的濕象。吳瑭《溫病條辨》從燥氣之勝氣、復氣、化氣角度談及到寒氣、火氣、濕氣三氣問題,但未闡明燥邪本身兼具寒、火、濕三氣特點[7]。有鑒于此,陳葆善云“歷觀宋元以后言燥氣者,非混于寒濕,即混于火熱”[1]20。陳氏從火、濕、寒三方面論述燥邪病理特點正是與其他醫(yī)家論燥邪的根本不同。

2.2 重視運用辛散治燥

《素問·經(jīng)脈別論篇》有云“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行”。肺主行水,通過宣發(fā)肅降功能向三焦布散津液,維持水液輸布代謝平衡。若肺受燥邪侵擾則水停于中焦而津液分布失衡,故表現(xiàn)出燥象?！端貑枴づK氣法時論篇》指出“辛以潤之”是重要的治燥方法,“腎苦燥,急食辛以潤之,開腠理,致津液,通氣也”。在《傷寒論》中,大小青龍湯、五苓散、小柴胡湯、己椒藶黃丸、八味腎氣丸等也皆是“辛以潤之”法代表方劑[8]。陳葆善承《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》“辛以潤之”之理,將大青龍湯作為主治燥證代表方,他認為“此癥氣化不布,水有潴蓄,非得陽氣鼓蕩如龍之升騰,則云必不興,所潴之水安能化為雨而下降?”[1]94大青龍湯取龍行云布雨之象,通過解除在表燥邪,宣發(fā)肺氣、通調(diào)水道以達輸布津液之功,為《傷寒論》中發(fā)散布津潤燥的代表方[9]。自喻嘉言《醫(yī)門法律》以來,用滋陰清熱之清燥救肺湯似乎已成治療外感燥證固定模式,但《燥氣總論》并不拘泥成法,不忌辛燥傷陰,唯承《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》之訓,臨證尤重以辛潤燥之法。

2.3 明晰燥邪發(fā)病傳變規(guī)律

《燥氣總論》中燥邪發(fā)病傳變規(guī)律深受溫病學派思想影響。《溫病條辨》從三焦辨證角度總結(jié)燥邪傳變病程規(guī)律,指出外感燥邪首先侵犯上焦,多留戀肺胃,久則延及下焦肝腎陰分[10]。葉天士《臨證指南醫(yī)案》從衛(wèi)氣營血角度對外感燥邪傳變規(guī)律進行闡述,“秋燥一癥,氣分先受,治肺為急。若延綿數(shù)十日之久,病必入血分,又非輕浮肺藥可醫(yī)”[11]551。不難看出,陳葆善充分汲取溫病學派研究成果,將三焦辨證與衛(wèi)氣營血辨證有機結(jié)合,最終提出燥邪“先肺后胃、先氣后血再血絡(luò)”病機綱領(lǐng),使燥邪傳變規(guī)律更綜合立體,也更清晰明確。由于各醫(yī)家對伏燥發(fā)病研究較少,葉天士在論述伏邪發(fā)病時甚至認為燥邪無伏邪,“六淫之氣,惟燥不能為害”[11]336。王孟英《溫熱經(jīng)緯》論伏溫發(fā)病云,“自表出里,乃先從血分,而后達于氣分”[12]。因燥邪亦具火象,陳葆善類比王孟英伏溫發(fā)病理論,結(jié)合自身實踐經(jīng)驗,提出伏燥發(fā)病亦自血絡(luò)傳于氣分,使燥邪發(fā)病傳變規(guī)律趨于完整,更有利于指導臨床辨證論治。

3 《燥氣總論》臨床運用

3.1 從燥論治放射性損傷

放射性損傷是惡性腫瘤放療后常見并發(fā)癥,由電離輻射無差別破壞腫瘤細胞和正常細胞所致。由于放射線被認為是一種特殊的燥氣病邪[13],故可嘗試運用《燥氣總論》學術(shù)思想論治放射性損傷。

放射燥邪侵犯肌表,津液不布,故局部皮膚干燥、脫屑、瘙癢;若燥邪壅塞經(jīng)絡(luò),釀生燥毒,腐敗肌膚,故見水腫、瘡瘍,可使用《燥氣驗案》中陳葆善治燥邪瘡瘍方。該方由葛根、大黃、升麻、石膏、麻黃、川芎、金銀花、滑石、白芷、榆白皮、霜萊菔、白鮮皮、桔梗、澤蘭、寒水石、甘草組成[1]78。方中以麻黃、白芷、葛根發(fā)散燥邪;滑石、石膏、寒水石三石辛寒,清透燥火;川芎、澤蘭通燥散濕;升麻、金銀花與大黃蕩滌肌膚燥毒;榆白皮既清肺胃氣分又條達血絡(luò)而無滋膩壅塞之弊;白鮮皮為瘡毒圣藥,專清皮里之燥毒;桔梗、霜萊菔宣肅肺氣;加之甘草調(diào)和諸藥。放射燥邪自肌表犯肺,肺失宣肅,肺絡(luò)瘀閉,故見干咳少痰、氣促咯血、呼吸困難甚至呼吸衰竭等癥,陳葆善《燥氣驗案》以小青龍湯加石膏合射干麻黃湯治療外感燥邪傷肺所致之咳喘血溢諸證[1]88,可酌情加地龍、桑白皮、旋覆花等開通肺絡(luò)之藥,而后再根據(jù)燥之偏寒、偏火、偏濕不同,隨證加減?！对餁怛灠浮费浴霸镄熬昧b,金氣不布,三焦之水潴蓄于胃腸之間而下溜”[1]85,指出若燥邪彌漫三焦,不能宣布津液而聚生水飲,下注胃腸以致泄瀉,若傷及血分則亦見血便,因此陳氏自擬宣白化氣湯正可適用于因放射燥邪彌漫三焦下注胃腸所致的放射性腸炎。方由麻黃、桂枝、豬苓、茯苓、澤瀉、白術(shù)、寒水石、滑石、杏仁、半夏、橘紅、萊菔、甘草組成,實即桂苓甘露飲合大青龍湯加減[1]54-55。方中以大青龍湯宣發(fā)上焦燥邪,桂苓甘露飲既清三焦燥熱又溫化中、下二焦所聚水濕,佐橘皮、半夏、萊菔、杏仁宣肅肺氣,共奏宣發(fā)三焦氣化之效,使燥邪由上焦而解,中下焦所潴留水飲則自然隨著氣化而布于周身。慢性放射性損傷后期常見局部遲發(fā)性潰瘍、萎縮、纖維化以及局部壞死,此時燥邪已深入脈絡(luò),可酌情選用通絡(luò)祛邪之品,如桑白皮、榆白皮、桃仁、蘇木、牛膝、地龍等。此外,雖然陳葆善治燥不主張過度運用參、術(shù)、芪之類藥物補益,但腫瘤、放療皆消耗正氣,久病多虛,對于腫瘤晚期合并放射性損傷之正氣虧虛者,適度選用西洋參、黃芪、蟲草花等品亦符合陳氏“燥邪正虛宜清補”的主張[1]84,達到扶正以祛邪的目的。

3.2 從燥論治干燥綜合征

干燥綜合征是一種主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫疾病,臨床癥狀以口干、眼干為主,當其他外分泌腺及腺體外其他器官受累時可出現(xiàn)多系統(tǒng)損害的癥狀,如關(guān)節(jié)痛、干咳、紫癜、發(fā)熱等[14]?，F(xiàn)代中醫(yī)大多從“陰虛”或“虛毒瘀”論治[15],但亦有不少患者雖然眼干、口干等癥狀明顯,舌脈卻無明顯陰虛瘀毒之象,甚至問診亦無明顯因情志、飲食、起居不當導致陰血內(nèi)傷的病史依據(jù),治療運用滋陰潤燥、解毒祛瘀等法非但不能收獲全效,有時反因服用滋陰方藥出現(xiàn)腹脹腹瀉、食欲下降等滋膩礙胃表現(xiàn),可見此類病人并非陰虛毒瘀證,或可從外感燥邪、伏燥發(fā)病角度進行論治。

若天時運氣逢陽明燥金之氣流行,患者外感失治或體質(zhì)偏弱,燥邪深伏血絡(luò)之中,后期因新感、郁發(fā)等因素再度引發(fā)伏燥。若素體陰血充足,正氣有逐邪外出之勢,則伏燥發(fā)于氣分[16],燥邪擾動肺胃,津液疏于布散,故見口干、眼干、口渴、干咳,有時伴見日晡發(fā)熱?！对餁饪傉摗吩圃镄翱芍隆板觋幑上履Y胻足皆病”[1]15,因陽明主肌肉,燥傷陽明,故見肌肉、關(guān)節(jié)疼痛。若素體陰血不足,正氣虛羸而無力逐燥邪外出,伏燥發(fā)于血分則耗血、動血,故見紫癜、紅疹、紅斑等局部血管炎性皮膚改變;傷及肺絡(luò),則見脅痛、干咳氣促甚至咯血?；谏鲜龈稍锞C合征伏燥發(fā)病思路,論治當宗《燥氣總論》“辛寒溫”之法,以大青龍湯加桑白皮、榆白皮、牡丹皮、赤芍、郁金、當歸等藥,借大青龍湯之辛、寒、溫,清在氣分之燥邪,開達肌腠、宣通臟腑、三焦之腠理,使津液敷布而達到潤燥生津以治療干燥綜合征目的[17],加桑白皮、榆白皮、牡丹皮、赤芍、當歸等入血分、絡(luò)脈之藥以清伏燥之邪。在加味大青龍湯基礎(chǔ)上,根據(jù)伏燥兼氣不同而隨證加減:偏熱重加石膏、寒水石、滑石辛寒宣透,偏寒重加干姜、細辛、附子辛溫散寒,偏濕加防己、威靈仙、蒼術(shù)、藿香等辛香化濕。

4 結(jié)語

風、寒、暑、濕、燥、火,皆有外感六淫之證,唯燥邪致病論述欠詳,病因病機、臨床證治亦多晦澀不明?！对餁饪傉摗废到y(tǒng)總結(jié)了陳葆善燥邪證治思想,指出燥邪在病理上兼具寒、火、濕三邪的致病特點,病機傳變遵循“先傷肺胃,先氣后血,再傷絡(luò)脈”規(guī)律,在發(fā)病方式上又有直中、伏氣之別,重視運用辛散之法以治燥邪,尊《傷寒論》之麻杏石甘湯、大青龍湯為治燥祖方,更以《燥氣驗案》的形式為《燥氣總論》思想在臨床上的實踐提供范例,完善《燥氣總論》中所未盡之細節(jié)?！对餁饪傉摗穼υ镄白C治分析精辟深刻,觀點新穎獨到,內(nèi)容平易翔實,理法方藥齊備,現(xiàn)代臨床中的放射性損傷、干燥綜合征等疾病均可運用其中學術(shù)思想辨治,對當今研究燥邪病理機制、提高燥證辨治效果仍具有重要指導意義,值得進一步重視挖掘。