褚 策,楊新鳴,袁雨露,亓玉婕,何湛湛,魏 彤,楊 楨,趙紅霞△
(1.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所,北京 100700;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院,哈爾濱 150040;3.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029)
中醫(yī)婦科學(xué)(第三版)記載帶下病為中醫(yī)疾病名稱,是指帶下量明顯增多或減少,色、質(zhì)、氣味的異常,或伴全身、或局部癥狀[1]128。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“凡婦人有白帶是第一病,令人不產(chǎn)育”[2]“帶下之證,十有九患”[3]。帶下病在臨床上病患眾多,且易致流產(chǎn)、不孕癥、焦慮、抑郁等癥,西醫(yī)治療帶下病主要以抗生素為主,治療效果比較局限。歷代中醫(yī)各家對(duì)帶下病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)多有不同,自清代傅青主起,從濕辨帶的思想得到推崇。隨著現(xiàn)代社會(huì)變化,帶下病單證少見,雜證頗多,現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)帶下病的診治循古而不泥古,有諸多發(fā)揮。筆者著重于對(duì)現(xiàn)代中醫(yī)臨床診療特點(diǎn)進(jìn)行探討,以期更好地認(rèn)識(shí)并了解帶下病,從而更好地發(fā)揮中醫(yī)藥在治療帶下病中的優(yōu)勢(shì)作用。
治療帶下病應(yīng)首先辨明其概念,帶下病病名由“帶下”一詞發(fā)展而來?!皫隆弊钤缬涊d于《素問·骨空論篇》,“任脈為病,男子內(nèi)結(jié)七疝,女子帶下瘕聚”[4]。此處“帶下”針對(duì)發(fā)病部位而言,指患帶脈以下之疾病。后來由于帶下最初指向于女子,且婦科疾病患病部位多在帶脈以下,“帶下”逐漸發(fā)展為泛指婦科疾病,即廣義帶下。狹義“帶下”指陰道出現(xiàn)分泌物的情況,有生理性與病理性之分。南宋《仁齋直指方》載“穢液常流,謂之帶下”[5],正常女子自二七開始,任脈通調(diào)、沖脈氣血盛滿,陰道內(nèi)便會(huì)有少量的白色或者無色透明無臭的黏性液體,潤澤陰門起到防御外邪作用,稱其為生理性帶下。而病理性帶下指的是婦女陰道分泌物量多且顏色或質(zhì)地不正常的表現(xiàn)。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已提及“白淫”,明確提出“白淫”即因暴飲暴食及外表不潔凈導(dǎo)致出現(xiàn)分泌物如膏狀的不正常的表現(xiàn),也就是現(xiàn)代中醫(yī)所指“帶下病”。
現(xiàn)代中醫(yī)所指的帶下病屬狹義概念上的帶下病,其在歷史演變過程中定義逐漸明確。張仲景將帶下病概念縮小為以“白沃與血相兼帶而下也”為主癥的婦科疾病,后世狹義“帶下病”的概念應(yīng)始出于此[6]。在《諸病源候論》中首次明確提出狹義帶下病的定義,記載為“血與穢液兼帶而下也”[7]179。《丹溪心法》帶下篇中描述“帶下,赤屬血,白屬氣”,對(duì)“赤白帶下”與“白帶”分別討論,將二者視為兩種不同的臨床表現(xiàn),統(tǒng)歸于帶下病。至此白帶異常之癥的狹義帶下病的概念才得以明確并普及,具體化為白帶異常之證,白帶夾雜血絲亦屬于其范疇內(nèi)[6]。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)帶下病主要分為生理性白帶與病理性白帶。生理性白帶,即女性生殖道黏液。宮頸內(nèi)膜上皮是女性生殖道分泌黏液的主要來源,宮頸內(nèi)黏液沿著宮頸管遷移至陰道腔,在陰道腔中與宿主分泌的多種化合物、細(xì)胞碎片和陰道微生物群混合形成宮頸陰道黏液[8]。正常情況下女性生殖道黏液為抵御外部環(huán)境有害物質(zhì)的首道防線[9],可以幫助清潔生殖器官,保護(hù)生殖器官免受細(xì)菌的感染。而病理性白帶通常呈現(xiàn)為帶下黃色、綠色、棕色等顏色,常常伴有異味和刺激感,其中細(xì)菌性陰道病、需氧性陰道炎、念珠菌病和性傳播感染、滴蟲病為幾種常見的陰道分泌物異常病理狀況[10]。此外婦科腫瘤也會(huì)表現(xiàn)出白帶的惡臭、米泔狀等臨床表現(xiàn)。
帶下病并無癥狀完全對(duì)應(yīng)的西醫(yī)疾病名稱,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將一些女性生殖系統(tǒng)炎癥如西醫(yī)學(xué)的陰道炎、宮頸炎、內(nèi)分泌失調(diào)引起等疾病的帶下過多,以及嚴(yán)重卵巢炎、希恩綜合征等疾病引起的帶下過少納入了帶下異常的范疇[1]129。
從中醫(yī)學(xué)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)帶下病的認(rèn)識(shí)來看,凡有白帶異常之癥的婦科疾病在治療上均可參照帶下病,如子宮肌瘤在中醫(yī)上本屬“癥瘕”范疇,究其原因多為脾氣虛弱,氣血瘀阻,終成癥瘕,考慮其脾虛生濕加之臨床亦有白帶增多的表現(xiàn),亦可參照脾虛濕盛之帶下病的治療方法。
先秦兩漢時(shí)期,《黃帝內(nèi)經(jīng)》重視經(jīng)絡(luò)病機(jī),認(rèn)為女子帶下與任脈有關(guān)。至隋代巢元方在《諸病源候論》中記載“帶下者,由勞傷過度,損動(dòng)經(jīng)血,致令體虛受風(fēng)冷,風(fēng)冷入于胞絡(luò),搏其血之所成也”[7]178。由此可見,帶下病由于勞傷過度而損耗氣血導(dǎo)致內(nèi)在體虛,外又受風(fēng)冷之邪侵襲而為病,并且其進(jìn)一步提出“五色帶”與五臟虛損有關(guān)。至清代,《傅青主女科》開篇綱領(lǐng)性陳述為“夫帶下俱是濕癥”,奠定了后代治療帶下病從濕辨帶的思想。
帶下本為人體陰液,陰濕之物易受邪發(fā)病?,F(xiàn)代中醫(yī)各家重視濕邪的轉(zhuǎn)化,其易化熱,或濕瘀互結(jié),或痰瘀互結(jié)?;療?濕邪內(nèi)郁日久本易從熱化,加之患者肝失疏泄,或因脾胃運(yùn)化失常,濕濁趨于熱化。夾瘀,國醫(yī)大師班秀文曾言“治帶先治濕,治濕不忘瘀,因濕致瘀,因瘀致濕”[11]。如朱宗元治療帶下病秉承“瘀與濕不能相分離”的理念,認(rèn)為帶下病為濕瘀阻滯,胞脈失養(yǎng),邪氣直犯陰中所致[12]。結(jié)痰,脾虛生濕聚痰;或腎陽不足,蒸騰無力,停聚為痰;或肝郁氣滯,氣郁痰凝,痰濕流注下焦,帶脈失固而為帶下。
雖然濕邪為導(dǎo)致帶下病的重要病因,但從根本上講,內(nèi)濕的產(chǎn)生與臟腑功能失調(diào)密切相關(guān),而臟腑功能失調(diào)是導(dǎo)致帶下病產(chǎn)生的重要因素,從帶下病的發(fā)生來看,主要責(zé)之肝、脾、腎三臟,人作為一個(gè)整體,臟腑之間相互影響也可導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)則發(fā)為帶下。
帶下病的病因不離水濕,而濕多由脾虛而生。人體水液代謝與脾密切相關(guān),水液代謝失常,則內(nèi)生水濕。國醫(yī)大師段富津指出帶下病的發(fā)展與脾密切相關(guān)[13]。脾土居中溉四旁,胃為五臟六腑之大主,脾胃為人體氣機(jī)升降的樞紐。氣機(jī)不暢,濕邪內(nèi)停,或因氣化無源,任帶失養(yǎng),濕濁下注而致帶下。若婦人思慮勞倦則易傷脾,脾胃虛弱,脾失健運(yùn),本應(yīng)化為水谷精微的飲食不化,則濕濁內(nèi)生。此外,王慎軒指出素體脾虛,或勞倦過度,或飲食所傷,均可導(dǎo)致脾氣損傷,運(yùn)化失職,聚濕下注帶下[14]。同時(shí)脾陽的虛弱,脾胃不能以后天補(bǔ)先天,日久會(huì)影響腎陽不足,發(fā)展為脾腎陽虛型帶下。
腎為水之下源,津液的排泄主要在于腎。若素體腎氣不足,或者房勞過多,腎陽虛損,精耗氣竭,氣化失常,水濕內(nèi)停,下注任帶,以致任脈不固、帶脈失約?,F(xiàn)代中醫(yī)從腎論治帶下病主要從以下三個(gè)角度出發(fā):腎主水,腎陽虛,腎陽蒸化水液功能受到影響,水濕內(nèi)停,壅滯胞宮,發(fā)為帶下;脾的運(yùn)化功能有賴于腎陽的溫煦,腎陽不足,運(yùn)化失常,亦可導(dǎo)致帶下;肝藏血,腎藏精,肝腎同源,腎陽虛衰可累及肝木失養(yǎng)[15-16]。
內(nèi)濕致病離不開肝臟,早在《傅青主女科》中便提出了“濕熱留于肝經(jīng),因肝氣之郁也”的觀點(diǎn)。肝氣主動(dòng),肝疏泄功能正常,則氣化有權(quán),氣能行水,則津液代謝正常;反之肝郁失疏泄,則水停濕聚。此外,女子本多氣少血,以肝為先天,肝氣不舒、氣機(jī)不暢是導(dǎo)致婦科百病的一個(gè)重要原因。肝失疏泄,氣滯水停,濕邪內(nèi)聚;或肝氣橫逆犯胃,脾虛生濕;或肝郁化火,下劫腎陰,任沖帶脈受損,久之腎陽虛弱,均可發(fā)為帶下[17]。肝與脾密切相關(guān),肝經(jīng)內(nèi)郁火熾,下克脾土,則脾臟運(yùn)化功能失常,本應(yīng)化為經(jīng)水的氣血反化為白帶之物,由陰道分泌而下。
雖帶下病可溯源至《黃帝內(nèi)經(jīng)》,但尚未形成辨證論治體系,直至隋朝初步提出五色帶概念,到清代傅青主詳細(xì)地對(duì)五色帶逐一論述,五色辨帶的辨證體系則發(fā)展較為完善?,F(xiàn)代以來,對(duì)于帶下病的診治百花齊放,其一,在內(nèi)服中藥方面多從調(diào)節(jié)脾、腎、肝三臟臟腑功能角度進(jìn)行辨證處方用藥;其二,西醫(yī)與中醫(yī)思維的碰撞,臨床醫(yī)生在實(shí)踐過程中將中醫(yī)與西醫(yī)治療相結(jié)合,取得較好療效;其三,對(duì)中醫(yī)特色療法在治療帶下病方面深入探索,不再僅僅局限于中藥湯劑的服用,可針對(duì)患者的接受程度選取不同的治療方案;其四,治未病思想的重視,對(duì)經(jīng)久難治的帶下病診治起到了未病先防的作用。
3.1.1 重視健脾 基于“內(nèi)傷脾胃,百病由生”的思想,以脾虛辨帶,治療上多補(bǔ)脾升陽除濕。傅青主在帶下病的治療過程中始終貫穿著治脾的思想,或以治脾為主,或以治脾為輔,其中在治療白帶中選方完帶湯以健脾益氣、升陽除濕[18]?,F(xiàn)代名老中醫(yī)治療十分重視健脾思想。從祛濕健脾的角度,許潤三創(chuàng)健脾止帶方,方中重用白術(shù)以健脾除濕,復(fù)用澤瀉以利濕扶脾,輔以女貞子養(yǎng)陰滋腎,烏賊骨固澀止帶,諸藥合用,共奏健脾健脾之帶之功[19];段富津亦主張帶下病治療應(yīng)以健脾益氣為主,脾氣健運(yùn),氣機(jī)暢達(dá),津液正常輸布,則濕濁無以生成自無帶下之憂,善用四君子湯為基礎(chǔ)方加減治療帶下病[13]。此外,針對(duì)于四君子湯治療脾虛濕盛型帶下的治療效果,程紅等[20]采用中西醫(yī)結(jié)合治療脾虛濕盛型宮頸HR-HPV感染進(jìn)行了臨床驗(yàn)證,觀察組除所有患者均采用重組人干擾素α2b塞陰治療外配合用四君子湯治療,治療3個(gè)療程后,觀察組HR-HPV轉(zhuǎn)陰率明顯高于對(duì)照組且各項(xiàng)中醫(yī)癥狀積分均低于對(duì)照組。
3.1.2 兼顧疏肝 《傅青主女科》中的完帶湯亦可治療肝郁脾虛型帶下病,方中以白芍柔肝、柴胡疏肝,白術(shù)、山藥、人參健脾益氣。調(diào)肝為治帶大法,現(xiàn)代以來社會(huì)壓力的加重,女性本易思慮過多,對(duì)于婦科疾病或多或少需予以疏肝。儲(chǔ)繼軍在治療肝郁脾虛型帶下病患者選用完帶湯方,并根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)加減,對(duì)于肝郁較甚患者,酌情加香附、木香、玫瑰花等[21]。劉莉莉等[22]以121例肝郁脾虛型帶下病患者為樣本,研究逍遙散加減治療對(duì)其效果,中西醫(yī)聯(lián)合用藥組陰道分泌物pH值、陰道菌群密集度、陰道菌群多樣性均顯著改善,且TNF-α、IL-1β、IL-10水平顯著下降。
3.1.3 不忘補(bǔ)腎 清代趙獻(xiàn)可提倡治帶以補(bǔ)腎為主,記載“帶脈漏下,白氣為虛,赤為有火,治法俱補(bǔ)為主”[23]。慢性子宮頸炎、盆腔炎等見白帶清稀,腰膝酸軟等多屬腎陽不足,此外老年性陰道炎患者因其年老體弱、腎精虧虛更加注重從補(bǔ)腎角度治帶。高仲山受《景岳全書·婦人規(guī)》中治療婦科疾病以補(bǔ)脾腎為主思想的影響,臨床上治療帶下病時(shí)尤重養(yǎng)護(hù)脾腎精血,以甘溫益氣之品補(bǔ)脾,溫養(yǎng)之品補(bǔ)腎,填精益髓,溫養(yǎng)血脈,同時(shí)顧護(hù)沖任[15]。王榮等[24]選用止帶湯聯(lián)合西藥治療老年性陰道炎(腎陽虛),對(duì)照組51例甲硝唑治療,治療組51例止帶湯配合甲硝唑治療,治療組總有效率96.08%,對(duì)照組總有效率94.31%,治療組療效優(yōu)于對(duì)照組,且無嚴(yán)重不良反應(yīng)。
3.2.1 中藥外用 《金匱要略》記載為“婦人陰寒,溫陰中坐藥,蛇床子散主之”[25]。該書首先記載陰道納藥法治療婦科疾病,雖然蛇床子散并非治療帶下病,但因其治療部位局限于陰部,為后世醫(yī)家用外治法治療婦科疾病開拓了新的方法與思路?,F(xiàn)代中醫(yī)臨床上,中藥外用法以洗劑和栓劑應(yīng)用較多。外用洗劑如潔爾陰洗液、濕癢洗液、復(fù)方黃柏苦參洗劑、復(fù)方黃松洗液等多應(yīng)用于濕邪導(dǎo)致的外陰瘙癢,帶下量多。栓劑有明顯的抗菌、殺蟲、止癢的局部作用,復(fù)方莪術(shù)油栓可用于治療白色念珠菌、滴蟲性陰道炎等;針對(duì)于濕熱下注所致的宮頸糜爛可選用復(fù)方沙棘籽油栓,該藥不僅具有抗細(xì)菌、抗霉菌、殺滴蟲、消炎止痛,亦有促進(jìn)組織再生之效[26]。王和權(quán)[27]自擬苦參百部黃柏湯進(jìn)行陰道沖洗、坐浴治療滴蟲性和念珠菌性陰道炎380例,總有效率達(dá)96.58%。
3.2.2 針刺推拿 雖帶脈失約是帶下病發(fā)病的重要原因,然因帶脈作為奇經(jīng)八脈,既無特定穴位,又無經(jīng)絡(luò)理論支撐,對(duì)于針刺治療帶下病多歸于任脈、足太陽膀胱經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)及足太陰脾經(jīng)的治療范疇。祁玉琴[28]對(duì)其中醫(yī)藥配合針灸治療帶下病136例,脾虛濕困型配合針刺陰陵泉、氣海、足三里、脾俞;腎陽虛型配合針刺關(guān)元、腎俞、次髎、命門;陰虛挾濕型配合針刺次髎、腎俞、陰陵泉、太溪;濕熱下注型配合針刺中極、陰陵泉、下髎,取得了明顯療效,完全治愈123例,癥狀減輕13例。而婦科推拿古稱“婦科按摩”,通過在體表特定部位和穴位上做功,刺激體表,以達(dá)到調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)和臟腑功能的目的。趙培科[29]隨機(jī)選取30例脾虛型非炎性帶下病患者,治療組對(duì)腎俞、命門、八髎、陰陵泉、地機(jī)、三陰交、關(guān)元、足三里、豐隆穴進(jìn)行按摩手法治療,對(duì)照組口服完帶湯,最終治療結(jié)果兩組沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,因此可認(rèn)為推拿治療的效果可類比完帶湯,可治療脾虛型帶下。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尤其是中醫(yī)學(xué)多提倡對(duì)帶下病的防治,對(duì)于濕熱體質(zhì)更應(yīng)注意日常調(diào)護(hù)、形體運(yùn)動(dòng)。夏季勿過貪空調(diào)的寒涼,早睡早起,避免熬夜,可適當(dāng)做一些如中長跑、游泳之類運(yùn)動(dòng)量大的運(yùn)動(dòng),飲食上以清淡為主,如清熱利濕之品的苦瓜、芹菜、赤小豆、黃瓜、荷葉[30]。此外在閩南地區(qū)亦有藥膳調(diào)理帶下病記載,如閩南的“白果烏雞湯”中以白果、蓮子、糯米各15 g,裝入烏雞(去內(nèi)臟及五尖)腹內(nèi),煮爛空腹分次食用,具有很好的脾腎兼補(bǔ)作用,方便在家庭開展,進(jìn)行自我藥療[31]。
“帶下”可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》,指帶脈以下的發(fā)病部位,后有泛指婦科醫(yī)生“帶下醫(yī)”一詞出現(xiàn)。帶下病由帶下發(fā)展而來,最初廣義帶下病泛指經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)各類婦科疾病,逐漸發(fā)展為現(xiàn)今狹義帶下病,即帶下量、色、質(zhì)、氣味異常之病證。婦人受帶下病之?dāng)_深重,歷代醫(yī)家各說紛紜,清代傅青主提出從濕辨帶的思想逐漸成為帶下病的主要病因病機(jī),其提出的完帶湯、易黃湯沿用至今。
隨著科技進(jìn)步和醫(yī)學(xué)的發(fā)展,現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)帶下病的診療多結(jié)合新的檢查手段制定完整的診療方案,取得較好療效。首先,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)擴(kuò)大了帶下病治療范疇,女性生殖系統(tǒng)炎癥如宮頸炎、盆腔炎、陰道炎等多表現(xiàn)為外陰瘙癢、疼痛、陰道分泌物異常,且陰道鏡檢查和陰道活組織檢查等方法可輔助于診斷帶下病。在病因病機(jī)方面,濕為陰邪,易阻氣機(jī),損傷陽氣,進(jìn)一步可影響臟腑運(yùn)化氣血的功能,帶下病纏綿不愈,在疾病后期易發(fā)展為濕邪化熱,或痰濕互結(jié),或濕瘀壅滯?,F(xiàn)代中醫(yī)多強(qiáng)調(diào)臟腑功能的失調(diào)從而導(dǎo)致帶下病,其中以肝脾腎三臟為主,相互影響。肝脾腎與人體水液的輸布與代謝密切相關(guān),三臟功能失調(diào)均可導(dǎo)致濕邪的產(chǎn)生。從與肝的關(guān)系來看,女子先天為肝,素體善抑郁,肝是否疏泄正常與濕邪產(chǎn)生密切相關(guān);從與脾的關(guān)系來看,脾胃為氣血生化之源,任帶是否得以充養(yǎng)也密切關(guān)乎濕邪的產(chǎn)生;從與腎的關(guān)系來看,腎主水,水液代謝是否平衡,以上均關(guān)乎濕邪的產(chǎn)生從而導(dǎo)致帶下病的發(fā)生發(fā)展的進(jìn)程。在治療上雖以祛濕為主,但重視健脾,兼顧疏肝,不忘溫腎。除中藥內(nèi)服治療帶下方法外,亦有陰道納藥法、熏洗坐浴法以及針刺、推拿等方法,臨床常選擇治療途徑較多,中西合璧,內(nèi)外同治,并可根據(jù)患者的實(shí)際情況制定完整的診療方案,從而實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療目的。
現(xiàn)代婦女貪涼飲冷,帶下病發(fā)病率、復(fù)發(fā)率居高不下,加上性方面的開放,導(dǎo)致婦科炎癥發(fā)病率大幅上升。帶下病病因繁雜,借助西醫(yī)診斷,應(yīng)警惕帶下病進(jìn)一步癌變的可能。因此將中醫(yī)學(xué)對(duì)帶下病的辨證認(rèn)識(shí)與西醫(yī)辨病方法相結(jié)合,采用內(nèi)外結(jié)合治療帶下病,值得臨床進(jìn)一步深入實(shí)踐研究。
中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志2023年12期