李田田,趙瑞華

(1.北京市回民醫(yī)院,北京 100054;2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京 100053)

先兆流產(chǎn)是指妊娠28周前,少量陰道流血,或伴有下腹痛或腰背痛,而無妊娠物排出[1]。目前西醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的病因繁雜[2],治療多以補充孕激素為主[3],存在一定局限性。先兆流產(chǎn)歸為中醫(yī)學(xué)“胎漏”“胎動不安”范疇。趙瑞華深諳傅青主“帶弱則胎易墜,帶傷則胎不牢”之道,橫行的帶脈如同“吊床”一樣總束諸經(jīng),認(rèn)為本病的病機在于帶脈失約,提出從帶脈論治胎動不安的臨證思想,重察養(yǎng)胎之源, 以預(yù)培其損,以“補脾益腎,扶帶安胎”為核心新思路,自擬扶帶安胎湯,臨床療效頗佳,現(xiàn)將這一理論方法淺析如下。

1 帶脈與胞宮的聯(lián)系

帶脈象形而命名,《說文解字》曰“帶,紳也……象系佩之形。佩必有巾,從巾”[4]。帶脈起于季脅,斜下循行,匯于宗筋,其巡行橫貫于腰腹,在后與命門穴相連,通于督脈,與諸陽經(jīng)之氣相通,在前與神闕穴相連,通于任脈,與諸陰經(jīng)之氣相通?！镀娼?jīng)八脈考》曰“帶脈橫束諸脈,以六合言也”[5]。沖、任、督三脈一源三歧皆屬帶脈,故縱行通過腰腹部的沖、任、督、陰陽維、陰陽蹺及足六經(jīng)脈均與帶脈聯(lián)絡(luò),并以帶脈為中介互通氣血,故帶脈可聯(lián)絡(luò)前后上下,使氣血升降開闔有序,總調(diào)周身氣血津液。因此,帶脈如同“吊床”橫居人體中位,約束、提系尤其腰腹以下諸脈及組織器官。胞宮位于下腹部,《醫(yī)經(jīng)精義》曰“胞宮位于帶脈以下,小腹正中”[6]?！度彘T事親》曰“沖任督三脈,同起而異行,一源而三歧,皆絡(luò)帶脈”[7]?？梢妿}之橫行雖未起于胞中,但與縱行之沖任督三脈間接聯(lián)系胞宮。任脈為“陰脈之?！?司津液、精血,沖脈“上灌諸陽,下滲三陰”,胞脈胞絡(luò)將沖任二脈匯聚的全身精血陰液輸布胞宮,發(fā)揮胞宮行經(jīng)、攝胎的生理功能;督脈總督、調(diào)節(jié)諸陽,與任脈循環(huán)往復(fù),平衡人體陰陽,從而保持胞宮的正常功能。帶脈通過約束三脈,調(diào)節(jié)全身氣血,固攝脾腎精微,間接調(diào)節(jié)胞宮的生理功能,構(gòu)成了與女性生殖生理病理有直接關(guān)系的特殊系統(tǒng)。若帶脈不和, 固束無力,則縱行諸經(jīng)脈氣血妄行,升舉無力而陷下,正如《雜病源流犀燭》云“帶不能自持其氣, 其證皆陷下而不上矣”[8]。一旦帶脈無力或受損,猶如吊床松弛或崩塌,便會表現(xiàn)出腰腹墜脹、腰腹冷痛、內(nèi)臟下垂、胎動不安、崩漏、帶下、便血等臨床癥狀或疾病。

2 帶脈與胎動不安的相關(guān)病機

帶脈因其特殊的循行位置,具有“橫”“環(huán)”兩大體態(tài)特點[9],使其具有“約束諸經(jīng)”“升提固攝”“總調(diào)全身氣血”之用。趙瑞華臨證提出帶脈“體用一體”的觀念,即帶脈獨特的橫行之“體態(tài)”是其約束諸經(jīng)、升提固攝之“功用”的物質(zhì)基礎(chǔ),脾胃健旺,腎精充盛,氣血精液旺盛,帶脈體態(tài)正常,充實有力,則其約束、固攝有權(quán),月事以下,胎孕有常。反之,若氣血虧虛,腎精不足,不能潤養(yǎng)帶脈,帶脈體態(tài)失常,重垂弛縱,約束失司,固攝升提無力,或邪客帶脈,帶脈緊澀,氣機郁阻,脈體失和而痙攣,不能發(fā)揮其正常功能,則出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、胎動不安等月經(jīng)胎孕疾病。正如《傅青主女科·帶下·白帶下》曰“帶脈者,所以約束胞胎之系也,帶脈無力,則難以體提系,必然胎胞不固”[10]1?！皫}拘急,遂致牽動胞胎”[10]29。“帶脈之氣既塞,則胞胎之門必閉”[10]30。又“夫任脈行于前,督脈行于后……任脈虛則帶脈墜于前,督脈虛則帶脈系于后,雖胞胎受精,亦必小產(chǎn)”[10]33。故趙瑞華認(rèn)為帶脈是維系正常妊娠及胎兒生長的關(guān)鍵因素,帶脈無力或損傷,猶如吊床松弛或崩塌,約束失司,升提無力,固攝無權(quán),氣血失調(diào),則胎元不固,而出現(xiàn)先兆流產(chǎn)。

3 “補脾益腎,扶帶安胎”核心治療思路

帶脈虛弱無力,根源于脾腎,關(guān)乎任督。腰為腎之府,而帶脈繞腰部,《靈樞·經(jīng)別》載“足少陰……上至腎,當(dāng)十四椎,出屬帶脈”?！皫}出于腎中,以周行脾位,由先天交由后天脾者也”[11],帶脈與腎經(jīng)直接連屬,植根于先天,賴腎中精氣化生元氣的充養(yǎng),帶脈充盈,則氣機調(diào)暢, 周身上下氣血流通,下可提攝胞宮?！端貑枴ゐ粽撈吩弧瓣柮髡摺鳚欁诮睢瓫_脈者……主滲灌溪谷,與陽明合于宗筋……皆屬于帶脈,而絡(luò)于督脈”。《血證論·崩帶》曰“蓋帶脈下系胞宮,中束人身……屬于脾經(jīng)”[12], 帶脈居于人體中央,又本于后天,受后天脾胃化生水谷精微的供養(yǎng)。可見帶脈依賴先后天精微物質(zhì)的供養(yǎng)、脾的統(tǒng)攝及腎的固攝而發(fā)揮系胞胎、束諸脈、調(diào)氣血的生理功能,同時又是協(xié)調(diào)先后天的樞紐。

3.1 補脾以充帶安胎

脾為后天之本,氣血生化之源,亦是胎兒的孕養(yǎng)之源。張叔承《濟陰綱目》曰“天之五氣,地之五味,母食之而子又食之,外則充乎形質(zhì),內(nèi)則滋呼胎氣”[13]。故孕婦以脾胃氣血為要,胎元依賴于母體之血以養(yǎng)之,母體之氣以載之。母體氣血素虛,或過度思慮勞役傷脾,飲食不節(jié)傷胃,中州不運,氣血生化乏源,沖任匱乏,帶脈不充,胞宮土地貧瘠,血不能蔭胎,氣不能固攝胞脈,以致胎元失系。因此健運中州,使脾胃健旺以生氣血,帶充而胎安。常選用黨參、茯苓、白術(shù)、甘草為基礎(chǔ)藥。黨參,甘溫,歸脾、肺、帶脈,《本草從新》曰“善補中氣,能提攝帶脈”[14]。益氣補帶,最為平妥。白術(shù),歸脾、胃、帶脈,《醫(yī)學(xué)啟源》云“除濕益燥,和中益氣……安胎”[15]?！侗静菝劁洝分嗅尀椤鞍仔g(shù)……尤利腰臍之氣”[16]。帶脈在腰臍之間,白術(shù)利腰臍之氣,提升任督,正是通達(dá)帶脈以安胎。茯苓,甘淡,歸心脾胃肺腎經(jīng)、帶脈,《日華子本草》曰“補五勞七傷,安胎,暖腰膝,開心益智”[17]。茯苓補脾益胃,淡滲利濕,泄?jié)徇\中以補帶。甘草,通行十二經(jīng)脈,為藥中“國老”[18],具有補沖脈之氣,緩解其沖逆之性。趙瑞華認(rèn)為調(diào)理脾胃,重在“緩”“平”“護(hù)”[19],四藥補而平淡,不偏不倚,正合君子之義,為治療脾胃氣虛證的經(jīng)典方[20],因此趙瑞華常以此四味為益氣補帶安胎的基礎(chǔ)藥。

3.2 益腎以固帶安胎

《女科經(jīng)綸》引《女科集略》云“女之腎脈系于胎,是母之真氣,子之所賴也”[21]。腎為先天之本,元氣之根,藏精主生殖,腎精養(yǎng)胎,腎氣載胎。趙瑞華臨證以“潤而不燥,滋而不膩”為原則選擇補腎藥,常用菟絲子、續(xù)斷、女貞子、枸杞子為基礎(chǔ)藥,益腎固帶安胎。菟絲子性平, 歸肝腎脾經(jīng)、任脈,陰陽平補,補而不峻, 微溫不燥, 固沖任安胎。菟絲子本無根, 靠其緊繞于豆根之間汲取營養(yǎng)而快速生長,取類比象,胎居母腹, 能汲取母體精血以長養(yǎng)?，F(xiàn)代藥學(xué)研究表明,菟絲子總黃酮提取物具有較好的雌激素活性[22]。續(xù)斷苦,辛,微溫,歸肝腎經(jīng),補肝腎,強筋骨,安胎之功[23],因能“續(xù)折接骨”而得名[24],比類可接續(xù)胎兒與母體的閑隙,固沖任以繼續(xù)妊娠。女貞子,甘,苦,涼,入肝腎經(jīng)、任脈,滋養(yǎng)肝腎,補益任陰,而無滋膩之弊?，F(xiàn)代研究表明,對藥“女貞子-續(xù)斷”具有類雌激素活性,能夠有效調(diào)節(jié)體內(nèi)激素水平[25]。枸杞子甘平,入肝腎經(jīng)、沖脈,藥食同源,在西方世界有“超級水果”之稱[26],取其滋陰養(yǎng)血之長,填益沖任之用,以補帶安胎。趙瑞華臨證強調(diào)“治下焦如權(quán),非重不沉”,而補腎陰藥多有滋膩之弊,常礙胃,影響脾胃運化,補腎陽藥又偏溫燥,傷津耗氣,而“菟絲子-續(xù)斷”與“枸杞子-女貞子”兩藥對合用:溫涼相宜,溫而不燥,潤而不膩;動靜結(jié)合,益腎精,鼓腎氣;相須相使,溫陽無桂附之弊,滋陰無熟地之弊。

3.3 自擬扶帶安胎湯,隨證加減

趙瑞華融古通今,師古而不泥古,對于胎動不安的診治,以扶帶安胎為原則,以補脾益腎為核心思想,自擬扶帶安胎湯為基礎(chǔ)方,黨參15 g,茯苓15 g,炒白術(shù)15 g,炙甘草10 g,菟絲子30 g,續(xù)斷30 g,枸杞子20 g,女貞子15 g,共8味藥。此8味藥平補脾腎,扶帶安胎,量少力專,不偏不倚,不激不亢。趙瑞華臨證強調(diào)辨證論治,在扶帶安胎湯基礎(chǔ)上,隨證加減。對于表現(xiàn)有納差,胃涼,腹脹,大便黏膩不成形,身重乏力,舌體淡胖,苔白膩等中焦兼有寒濕之邪,脾陽不振者,常用藿香-砂仁藥對。藿香, 性微溫, 味辛, 為芳化濕濁之要藥, 其性溫而不燥烈, 溫寒化濕以健脾,砂仁性溫, 味辛,為醒脾調(diào)中要藥,又可引氣歸腎,偏行中下焦之滯氣以安胎,兩藥合用,以達(dá)芳香醒脾化濕,補帶安胎之效。對中焦虛寒甚者,加少量辛熱之干姜或高良姜,以溫脾陽,散胃寒。對有早孕反應(yīng),食欲不振者,予炒神曲、炒谷芽等健胃消食。對于腎陽虛甚者,加入巴戟天、葫蘆巴等以溫腎陽,腎陰虛甚者,加旱蓮草養(yǎng)腎陰。對于求子心切,既往有流產(chǎn)史,情緒緊張者,加柴胡、白芍以疏肝柔肝,并予以心理疏導(dǎo)。對心煩不安、失眠多夢者加百合、炒酸棗仁等以養(yǎng)心安神。

3.4 扶帶安胎與“治未病”相結(jié)合

在就診患者中,多數(shù)患者往往合并有子宮內(nèi)膜異位癥、腺肌癥、多囊卵巢綜合征、卵巢功能低下等流產(chǎn)高危因素的患者,其中又有不少患者有自然流產(chǎn)、生化妊娠、胚胎停育、輔助生殖反復(fù)失敗等病史,或不孕病史數(shù)年。因此在《黃帝內(nèi)經(jīng)》“治未病”思想的指導(dǎo)下“預(yù)培其損”,將防治流產(chǎn)或復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的關(guān)口再次前移,將辨證論治和分期論治相結(jié)合,孕前采用排卵前和排卵后分期論治,排卵前根據(jù)患者之間的個體差異,因時制宜,順應(yīng)疾病的特點。例如對于子宮內(nèi)膜異位癥患者,排卵前結(jié)合內(nèi)異癥“血瘀”的基本病機,強調(diào)以活血化瘀為主,借助經(jīng)期經(jīng)血的排泄推陳出新,常予自擬活血消異方以活血理氣[27],兼有郁滯甚者,合逍遙散加減解郁行氣,兼有寒凝者,加桂枝、干姜、葫蘆巴等溫經(jīng)散寒,兼有氣虛者,加黃芪、黨參以扶正,同時兼顧補脾益腎,加白術(shù)、茯苓、枸杞子、女貞子、巴戟天等促進(jìn)卵泡發(fā)育,并為卵泡著床做好內(nèi)膜準(zhǔn)備;排卵后積極促孕,并開始保胎,以扶帶安胎湯為基礎(chǔ)加減,達(dá)到“未病預(yù)防,已病防變”的效果。

4 病案舉例

患者,女,43歲,2021年5月27日初診,主訴:胚胎移植失敗6次,備孕調(diào)理?，F(xiàn)病史:患者自2016年7月至2019年5月先后于新加坡、北醫(yī)三院、北京協(xié)和醫(yī)院共行6次胚胎移植,移植后均未著床。愛人精液常規(guī)正常?？紤]卵泡質(zhì)量較差,現(xiàn)欲中藥調(diào)理備孕。刻下見:乏力,納一般,眠尚可,急躁易怒,腰酸無力,大便1～2次/日,質(zhì)黏。舌暗紅,苔白厚,脈弦滑。既往:2013年于復(fù)興醫(yī)院行宮腔鏡下子宮縱隔切除術(shù)。月經(jīng)婚育史:平素月經(jīng)5/25～28天,量中,無痛經(jīng),LMP:5月14日。孕1產(chǎn)0,2007年行人工流產(chǎn)。輔助檢查:2020年8月,北京大學(xué)第一醫(yī)院:AMH:0.9 ng/mL。2021年1月8日,外院性激素檢查(月經(jīng)第2天):促卵泡生成素:8.69 mIU/L,促黃體生成素:2.41 mIU/L,雌二醇:36.24 pg/mL,孕激素:0.47 ng/mL。西醫(yī)診斷:繼發(fā)不孕;中醫(yī)診斷:斷緒,證屬肝氣郁滯,脾腎虧虛,帶脈失約;治以疏肝理氣,健脾益腎,通調(diào)帶脈。處方予逍遙散合四君子湯加減:醋柴胡15 g,白芍15 g,茯苓15 g,炒白術(shù)15 g,生甘草10 g,黨參15 g,菟絲子30 g,枸杞子20 g,巴戟天20 g,淫羊藿20 g。水煎服,日一劑,分早晚飯后溫服,共14劑。

2021年6月10日二診:LMP:6月8日。刻下見:乏力,納一般,眠尚可,急躁易怒,大便2次/日,質(zhì)黏。舌暗紅,苔白厚,脈弦滑。2021年6月9日廣安門醫(yī)院復(fù)查性激素:促卵泡生成素:13.3 mIU/L,促黃體生成素:3.39 mIU/L,雌二醇:37.24 pg/mL,孕酮:0.34 ng/mL,睪酮:0.27 ng/mL。予上方改醋柴胡10 g,加砂仁9 g,廣藿香10 g,女貞子20 g,續(xù)斷30 g。繼服14劑,服藥方法同前。囑患者放松心態(tài),積極試孕。

2021年6月25日三診:乏力減輕,納食好轉(zhuǎn),眠尚可,大便2次/日,質(zhì)黏。舌暗紅,苔白厚,脈弦滑。予自擬扶帶安胎湯加減:黨參15 g,茯苓15 g,炒白術(shù)15 g,生甘草10 g,女貞子15 g,續(xù)斷30 g,菟絲子30 g,枸杞子20 g,砂仁6 g。繼服14劑,服藥方法同前。囑患者放松心態(tài),積極試孕。

2021年7月7日四診:7月6日復(fù)興醫(yī)院查血人絨毛膜促性腺激素:2467 mIU/mL,雌二醇:202.91 pg/mL,孕酮:27.81 ng/mL。自述近日偶有陰道少量褐色分泌物,伴稍有腰酸,無小腹疼痛,乏力,食欲差,大便1次/日,質(zhì)黏。舌邊尖紅,苔白厚,脈弦滑。診斷:西醫(yī)診斷:先兆流產(chǎn),中醫(yī)診斷:胎動不安,證屬脾腎虧虛,帶脈失約,胎元不固。予上方加巴戟天20 g,共14劑,囑患者多休息,適量活動,暢情志,禁性生活。

2021年7月21日五診:7月20日復(fù)興醫(yī)院超聲提示宮內(nèi)早孕。人絨毛膜促性腺激素:16625 mIU/mL,雌二醇:961.44 pg/mL,孕酮:27 ng/mL。陰道出血消失,無腹痛,乏力,惡心,無嘔吐,食欲差,大便1次/日,質(zhì)地正常。舌暗紅,苔薄白,脈弦滑。予上方改黨參20 g,加廣藿香10 g,炒神曲15 g,生姜3片,大棗1個。后守方微調(diào)繼續(xù)服至孕12周。

后電話追訪,患者2022年3月自娩一健康兒。

按:趙瑞華認(rèn)為高齡不孕,首責(zé)之于“脾腎兩虛,帶脈失和”。脾主運化,氣血生化之源,為后天之本,女子五七之齡,“陽明脈衰”,脾虛水濕不化,凝聚成痰,充盈胞宮,或脾虛氣血生化乏源,則水谷精微不能滋養(yǎng)先天腎精,帶脈無法承接先天之精和后天之氣的灌溉以潤養(yǎng)胞宮胞脈,內(nèi)膜容受不良,故不能育子?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰“人始生,先成精”,腎主生殖為主導(dǎo),“胞脈者系于腎”,腎精充足,腎氣充盈是卵子和胚胎發(fā)育的物質(zhì)基礎(chǔ),而患者數(shù)次促排卵,使多個卵泡同時發(fā)育成熟,耗損腎精,故促排卵所獲卵子質(zhì)量參差不齊,同時影響子宮內(nèi)膜容受性,故趙瑞華認(rèn)為輔助生殖胚胎往往先天腎精不足,發(fā)育不良,是導(dǎo)致移植失敗的重要因素?；颊咴嚬芤浦埠髮覍以袛?身心俱受創(chuàng),肝氣郁結(jié),則急躁易怒;《景岳全書·婦人規(guī)》云“產(chǎn)育由于血氣, 氣血由于情懷,情志不暢則沖任不充,沖任不充則胎孕不受”[28]。肝失疏泄,帶脈脈體失和,調(diào)暢腹部氣血無序,而致氣血郁滯不暢達(dá),胞宮藏瀉失司,則更難攝精成孕,屢屢孕敗;肝郁不達(dá),橫逆犯脾,脾虛不運,則納差,乏力,大便黏膩,苔白厚;帶脈不和,約束無力,則腰酸。故證屬肝郁氣滯,脾腎虧虛,帶脈失約。初診時患者正值圍排卵期,故肝脾腎同調(diào),予四君子湯健脾益氣,菟絲子、枸杞子、巴戟天、淫羊藿溫腎填精,灌溉帶脈,以培其損,促進(jìn)卵泡發(fā)育,奠定胎元物質(zhì)基礎(chǔ),柴胡、白芍疏肝柔肝,調(diào)暢帶脈,使氣血循行有道,重視患者情緒調(diào)節(jié)[29],促進(jìn)排卵,為攝精成孕開啟通道,萬事俱備,胎孕水到渠成。二診時患者經(jīng)期如潮,未受孕,正值排卵前,仍納食一般,大便黏膩,苔白厚,故加砂仁、藿香芳香化濕醒脾,加女貞子、續(xù)斷,增溫腎填精之力,并安撫患者情緒,積極試孕。三診患者正值排卵后,予扶帶安胎湯促孕、保胎,預(yù)防胎孕著床失敗。四診患者成功受孕,出現(xiàn)納差,陰道少量褐色分泌物,腰酸,即氣血虛弱,灌溉不周,帶脈不充,提攝不固,而出現(xiàn)胎元不固之征象,繼以補脾益腎,扶帶安胎為主,一方面提供氣血精物質(zhì)營養(yǎng)基礎(chǔ),蓄養(yǎng)胞胎,潤澤胞宮;另一方面,補先后二天之脾與腎,充盈帶脈,保持帶脈“體用一體”,使之約束、提攝功能正常,發(fā)揮系胎之用。同時囑患者禁止性生活、怡情志,以穩(wěn)固胎元。五診患者陰道出血消失,出現(xiàn)惡心之早孕反應(yīng),此時需重視妊娠后母胎需相互適應(yīng),要順理脾胃之性,最常用砂仁-藿香藥對使中焦氣機升降相依,升中有降,降中佐升,炒神曲消食調(diào)中,以防治妊娠惡阻。