毛晨晗,沈建平,董其美,王新東

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,南京 210028;2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院董其美名老中醫(yī)學(xué)術(shù)傳承工作室,南京 210028)

汗證是心系病極為多見的并發(fā)病證?！端貑枴ば魑鍤馄吩弧拔迮K化液,心為汗”[1]49,汗與心在生理上互相聯(lián)系,病理上互相影響。汗出異常體現(xiàn)了心之體用失常和陰陽失衡,反映了不同的病因病機(jī)。董其美是第三批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作和國家中醫(yī)藥管理局全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室指導(dǎo)老師,董其美臨證辨治心系病獨(dú)辟蹊徑,注重辨汗論治,見微知著,以象窺臟,循因求本,臨證在心系疾病的思辨過程中注重“汗”這一隱匿的證候,提出“心病見汗之證,可辨汗而治”的學(xué)術(shù)思想。董其美從汗辨治心系病,臨床療效顯著,現(xiàn)對此學(xué)術(shù)思想總結(jié)介紹如下:

1 汗與心生理相關(guān),病理相聯(lián)

1.1 汗為心部于表之液

《素問·陰陽別論篇》曰“陽加于陰謂之汗”[1]15-16,汗液由陽氣蒸騰氣化陰液出于體表而成。《溫病條辨·汗論》謂“汗之為物,以陽氣為運(yùn)用,以陰精為材料”[2]165,陰津的充足和輸布是汗液生成的來源和基礎(chǔ),而陽氣的控攝是汗液排泄的動力和調(diào)節(jié)樞紐[3]。汗與心在生理上相互聯(lián)系,如《醫(yī)宗必讀·汗》所云,“心之所藏,在內(nèi)者為血,發(fā)于外者為汗,汗者,心之液也”[4],表明汗血同源,汗出是心主血功能的體現(xiàn)。同時,《素問·刺禁論篇》曰“心部于表”[1]100,張景岳《類經(jīng)》亦曰“心火主陽在上,故其氣布于表”[5],表明心氣布達(dá)體表,心臟內(nèi)在病證亦可在表反映。體表汗出異常所體現(xiàn)的陰陽失衡與心的體用失常密切相關(guān)。據(jù)上,董其美以象窺臟,認(rèn)為汗出異常是心臟內(nèi)在病證在表的反映,是心之體用失常、陰陽平衡失調(diào)的結(jié)果和表現(xiàn)。因此,可從辨汗、治汗入手論治心系病。

1.2 心病可致多汗,多汗致心病愈重

《素問·經(jīng)脈別論篇》曰“驚而奪精,汗出于心”[1]45,心主藏神,驚恐刺激傷及心神,心氣渙散,氣虛失斂,可致汗出異常?！吨T病源候論·傷寒諸病下》曰“夫諸陽在表,陽氣虛則自汗。心主于汗,心臟偏虛,故其液妄出也”[6]53,心陽部于表而衛(wèi)外,心陽虛則衛(wèi)陽不固,而出現(xiàn)自汗。心陰虛則不能斂陽,陽盛而迫津外泄,則發(fā)盜汗。另一方面,《靈樞·營衛(wèi)生會》曰“奪汗者無血”[7],汗出過多亦可損傷心主血脈、主神明之用;津氣隨汗而泄,可致心之陰血虧虛而致心體失養(yǎng)、心悸不能自主。周學(xué)?！蹲x醫(yī)隨筆》曰“夫血猶舟也,津液水也”[8],汗出過頻過多而津液虧傷,血滯不暢,進(jìn)而瘀阻心脈致心病加重。而瘀則氣滯,津液疏布失常,可聚濕生痰,郁久化火,亦可擾亂心神。綜上,心神被擾,或心之陰陽虧虛,均可導(dǎo)致多汗;汗出異?？煞答佇闹魃衩魇炯靶闹庩柺Ш狻Ｍ瑫r多汗亦可導(dǎo)致心之氣血陰陽虧虛,進(jìn)而導(dǎo)致瘀血、痰濁、郁火內(nèi)生,心病愈重。

2 心系病辨汗之要

基于以上對汗與心病關(guān)聯(lián)的認(rèn)識,董其美臨證辨治心病注重辨汗,見微知著,精準(zhǔn)辨證,臨證多從以下幾個方面辨汗之機(jī):

2.1 辨致汗之邪

2.1.1 火 《證治準(zhǔn)繩·心臟部一·汗》曰“夫心為主陽之臟,火也,陽主氣,人身津液,隨其陽氣所在之處而生,亦隨其火所擾之處而泄”[9]?；鹗切南挡『棺C的關(guān)鍵之邪,又有陰陽虛實、所生臟腑之分。宗介賓“自汗盜汗亦各有陰陽之證……但察其有火無火”[10]147之意,董其美認(rèn)為辨致汗之火邪是關(guān)鍵。內(nèi)生實火者,多責(zé)之于肝、心、脾三臟。情志不遂化火,或嗜肥甘厚味損傷脾胃運(yùn)化,蘊(yùn)濕化痰生火。內(nèi)生虛火者,多責(zé)之于腎、心二臟,年老體衰,腎元虧虛,水不制火,虛火內(nèi)生逼津外泄而見多汗。

2.1.2 濕(痰) 《素問·痹論篇》言“其多汗而濡者,此其逢濕甚也”[1]86,提示痰濕是致汗之邪。心病證屬痰濕者,多伴體型肥胖,腹部肥滿,胸悶氣喘不利,痰多,身重不爽,易困怠疲乏,舌胖,苔白膩。

2.1.3 瘀 《醫(yī)林改錯·血府逐瘀湯所治之癥目》謂“竟有用補(bǔ)氣、固表、滋陰、降火服之不效,而反加重者,不知血瘀亦令人自汗、盜汗,用血府逐瘀湯”[11],提示瘀血是致汗之邪。心血瘀阻者,病久正虛陽微而致瘀血阻滯,瘀久化熱迫津外出,氣隨汗脫而虛,推動運(yùn)血無力,進(jìn)一步導(dǎo)致瘀血更甚。

2.1.4 風(fēng) 汗是風(fēng)邪致病的重要病理現(xiàn)象。胸痹心痛、心悸等眾多心系病具有發(fā)病急驟、病情變化多端、病程時作時止、發(fā)作時伴有出汗的特點(diǎn),與風(fēng)“主動,善行而數(shù)變”“性輕揚(yáng)開泄”的致病特點(diǎn)相似[12]。風(fēng)有內(nèi)外之分,心系病相關(guān)之風(fēng)以內(nèi)風(fēng)為主,多責(zé)之于肝腎。陽熱強(qiáng)盛或陰液虧損不能制約陽氣,陽亢生風(fēng),分為熱極生風(fēng)、肝陽化風(fēng)、陰虛風(fēng)動、血虛生風(fēng)。

2.2 辨汗出部位

清代王燕昌《王氏醫(yī)存·即汗處知其虛處》言“心虛則頭汗”[13]。額屬于心,心氣虛不能攝液,故頭額汗出[14]。清代尤怡《醫(yī)學(xué)讀書記》載“頭汗出者,心火太盛,而水不勝之也”[15]。表明腎水虧虛,水不制火而頭汗外越。濕熱熏蒸,循經(jīng)蒸騰于上,迫津外泄而頭汗出,如《溫疫萃言·頭汗》云“然屬陽明濕熱不得發(fā)越者最多”[16]。故而,董其美臨證見心病者頭汗,多考慮心氣虛、少陽樞機(jī)不利、水虧火旺、陽明濕熱者。

《醫(yī)脈摘要》云“今熱聚胃中,逼其津液旁達(dá)于四肢,故手足濈濈然汗出也……若虛寒已極,手足出冷汗者,宜四逆湯”[17]。陽明熱盛者,邪熱迫津外泄,脾主四肢,可見手足心汗,常兼煩渴,喜飲冷,尿赤便秘等。心陽虛衰者,陽氣不能達(dá)于四末,四末失于溫煦,陽氣固攝津液不利,可見手足心冷汗,常兼胸悶氣喘,下肢水腫,面色晦暗,唇青紫等。因此,董其美臨證見手足心汗,多考慮陽明熱盛或心陽虛衰。

《醫(yī)學(xué)正傳·汗證》言“盜汗者,寐中而通身如浴……屬陰虛”[18],夜寐時全身汗出不止,多為陰虛,陰虛而陽盛蒸騰陰液,而為盜汗。營衛(wèi)不和,開闔失司可見《傷寒論》桂枝湯證“陽浮者,熱自發(fā),陰弱者,汗自出……”[19],患者發(fā)熱,惡風(fēng)寒,身汗出而無其他明顯臟腑病癥?！毒霸廊珪ず棺C》則言“陽氣內(nèi)虛……陰中無陽,則陰無所主而汗隨氣泄”[10]147。亡陽患者全身冷汗出,手足厥冷,氣息微弱,脈微欲絕。因此,董其美臨證見全身汗出,多考慮營衛(wèi)不和或陰陽虛衰。

2.3 辨氣血陰陽臟腑所屬

2.3.1 氣 氣相關(guān)之多汗以氣虛為要。年老臟衰腎氣虧虛,或多病久病,心肺氣虛固攝不足而津液外泄。《醫(yī)方集解》曰“治自汗不止,氣虛表弱,易感風(fēng)寒。陽也者,衛(wèi)外而為固也。陽虛不能衛(wèi)外,故津液不固而易泄”[20]。表現(xiàn)為平素體弱易感冒,氣短懶言,自汗出而動輒加重。

2.3.2 陽虛 《諸病源候論·虛勞諸候》曰“諸陽主表,在于膚腠之間。若陽氣偏虛,則津液發(fā)泄,故為汗”[6]21。年老而心腎陽虛者,或他病遷延損及心陽者,其陽虛無力固攝、營衛(wèi)失調(diào)故見汗出,汗為陰津,汗出陽隨津脫則陽虛更甚。

2.3.3 陰虛 思慮過度耗傷心脾陰血,或年老肝腎陰虛,累及心陰,寐時陽氣入于陰,營陰受蒸故見汗出,長期大量汗出則陰虛更甚。

3 從汗治心之法

胸痹心痛、心悸、心衰、不寐、高血壓等心系之病,因其痛、悶、悸、喘、腫、暈主癥的不同,董其美從汗而治亦有偏重差別,總以以下諸法合參為用:

3.1 補(bǔ)氣固表

胸痹心痛、心悸、心衰等多汗而見氣虛之象者,如少氣懶言,氣短乏力,動輒汗出不止,董其美治之重在固表斂汗,兼以健脾益氣、生津養(yǎng)陰,臨證喜宗東垣補(bǔ)中益氣湯之意加減遣方。多重用黃芪補(bǔ)氣固表止汗,人參、白術(shù)、陳皮、炙甘草等健脾益氣,當(dāng)歸養(yǎng)血和營,升麻“升陽明清氣”,柴胡“升少陽清氣”[21]。

3.2 分消濕熱

心系諸證多汗而見濕熱之象者,董其美宗《素問·至真要大論篇》“濕淫所勝,平以苦熱,佐以酸辛,以苦燥之,以淡泄之”[1]180之則,臨證喜用吳鞠通所立三仁湯加減化裁。方中苦杏仁、厚樸其味苦,苦能燥濕,補(bǔ)火亦可生土;姜半夏、白蔻仁雖為辛溫之藥,但兩組藥配合使用,辛能升,苦能降,既可助苦燥濕又可暢通三焦氣機(jī);薏苡仁健脾滲濕,取其滲下之功;淡竹葉、通草、滑石,清熱利尿,使?jié)耠S小便而出。濕蘊(yùn)成痰成濁或日久化熱而熱象重者,常方從《醫(yī)宗金鑒》黃連平胃散或黃連溫膽湯之義,加重健脾、利濕、清熱之品,如白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉、黃連等?！稄堩睬噌t(yī)案·汗》載“治汗之法,惟祛其熱不使熏蒸,兼引導(dǎo)其濕熱下行,使熏蒸于胃者,從膀胱而滲泄,則不止其汗而汗自止矣”[22]。然分利太過,有降無升,常佐輕清風(fēng)藥,如柴胡、川芎、羌活、防風(fēng)等,以風(fēng)勝濕,又可載藥達(dá)表。心衰等水勢壅盛者,常合葶藶大棗瀉肺湯以瀉肺利水平喘。

3.3 活血破血

血瘀乃心系病證常存病邪,又為致汗之因。《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》曰“血實宜決之”[1]13,《景岳全書》曰“血有蓄而結(jié)者,宜破之逐之”[10]353,董其美臨證喜用王清任之血府逐瘀湯化裁而治,同時兼顧寒邪、氣滯、氣虛等血瘀成因,酌加桂枝、附子等溫通之品,香附、沉香等辛香理氣之品,黃芪等補(bǔ)氣之品。瘀血久稽而凝結(jié)重者,酌用莪術(shù)、蟲類藥等破血逐瘀通絡(luò)之品。

3.4 瀉火養(yǎng)陰

董其美認(rèn)為心為火臟,火是心悸的關(guān)鍵證素,心悸而多汗者多從火治?！端貑栃C(jī)原病式》曰“水衰火旺……心胸躁動,謂之怔忡,俗云心忪”[23],《傷寒論淺注》有云“下焦水陰之氣不能上交于君火,故心中煩”[24],心火的形成多與水火不濟(jì)、肝腎陰虛、肝火亢盛、痰瘀等病邪久稽化火等相關(guān),而火盛日久又可傷陰。董其美臨證喜從《蘭室秘藏》當(dāng)歸六黃湯之義而瀉火堅陰,固表止汗。董其美認(rèn)為此方方義有三:一是瀉火堅陰清其標(biāo);二是育陰養(yǎng)血培其本;三是汗出營虛固其表,契合心系病火邪致汗之機(jī)。熱重者常伍桑葉、蓮子心、玄參、地骨皮;虛重者常佐以山茱萸、女貞子、墨旱蓮。痰火久稽者喜用黃連溫膽湯清熱化痰,瀉火定悸。精神抑郁而氣郁化火者常合越鞠丸達(dá)“氣暢則郁舒”之功。氣陰傷重者喜用生脈散,《溫病條辨》謂之“酸甘化陰,守陰所以留陽,陽留,汗自止也”[2]35。酌加玉竹、黃精等加強(qiáng)養(yǎng)陰之效。

3.5 調(diào)營和樞

《素問·舉痛論篇》曰“炅則腠理開,榮衛(wèi)通,汗大泄”[1]79,病理性汗出總屬營衛(wèi)失調(diào),樞機(jī)不利。董其美宗《難經(jīng)》“損其心者,調(diào)其榮衛(wèi)”[25]之則,倡酸苦調(diào)斂之法,多用調(diào)和營衛(wèi)、固表斂汗之黃芪桂枝五物湯合玉屏風(fēng)散[26]。黃芪性鈍,防風(fēng)性利,鈍者受利者之制,故黃芪能隨防風(fēng)以周衛(wèi)于身,二者相畏相使,使外無所擾;白術(shù)健運(yùn)中土,守而不走,臟氣得安。常少佐陳皮、枳殼疏理氣機(jī),以免氣機(jī)壅滯助火;對陰分已損患者,加重養(yǎng)陰力度,以玄參、玉竹、麥冬等甘涼清補(bǔ),避免滋膩壅補(bǔ)而閉滯經(jīng)絡(luò)。陽浮而心悸者常合桂枝甘草龍骨牡蠣湯之意加龍骨、牡蠣味澀性平而鎮(zhèn)心寧悸、收澀斂汗。臨證若兼見時寒時熱、周身酸楚,見于病毒性心肌炎等,亦常選此二方加減。

3.6 溫陽潛鎮(zhèn)

《類證治裁·胸痹》云“胸痹,胸中陽微不運(yùn),久則陰乘陽位而為痹結(jié)也”[27],胸痹、心衰等久病臨證“心悸眩暈,自汗,胸悶痞滿,氣喘,或下肢浮腫,形寒肢冷”等上盛下虛之象多見,其病機(jī)特點(diǎn)為心陽不足、心神浮越、水飲凌心。治療此類陽浮于上、上盛下虛之病證,董其美常以溫陽潛鎮(zhèn)立法,常以附子、桂枝、干姜等溫陽藥與龍骨、牡蠣、磁石等介石潛鎮(zhèn)之品合用,而有引火歸原、導(dǎo)龍入海之用,喜以桂枝甘草龍骨牡蠣湯、桂枝加龍骨牡蠣湯等加減,使水飲得化,虛陽得潛,陰平陽秘,自汗、心煩可愈,正如祝味菊云“氣虛而興奮特甚者,宜與溫潛之藥,溫以壯其怯,潛以平其逆,引火歸源,導(dǎo)龍入海,此皆古之良法。不可因其外形之興奮而濫與清滋之藥也”[28]。

3.7 息風(fēng)搜剔

風(fēng)性開泄,《素問·至真要大論篇》云“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”[1]188,《素問·經(jīng)脈別論篇》謂“疾走恐懼,汗出于肝”[1]45。董其美臨證見高血壓、中風(fēng)偏身汗出者,重息風(fēng)潛陽?！洞雷俞t(yī)》有“治病風(fēng)藥斷不可少”[29]之論,董其美認(rèn)為“治心病之汗風(fēng)藥亦斷不可少”。針對不同生風(fēng)之因,常以鉤藤、石決明、珍珠母、羚羊角、天麻、磁石等平肝息風(fēng);當(dāng)歸、白芍、酸棗仁、桑葚、阿膠等養(yǎng)血息風(fēng);生地黃、白芍、麥冬、五味子、烏梅等滋陰斂陰息風(fēng);丹參、紅花、川芎、三七等活血息風(fēng);黃連、黃柏、苦參、竹葉等清熱息風(fēng)。同時,酌情加用遠(yuǎn)志、首烏藤、茯神、柏子仁等安神之品,養(yǎng)心定悸而寧心風(fēng)。久病入絡(luò),風(fēng)邪匿藏于心絡(luò)之中,當(dāng)以蟲類藥走竄疏利之性而通經(jīng)達(dá)絡(luò)、搜風(fēng)止悸,如《臨證指南醫(yī)案》曰“每取蟲蟻迅速飛走諸靈,俾飛者升,走者降,血無凝著,氣可宣通”[30]。藥如僵蠶、地龍、全蝎、蜈蚣、水蛭等。

4 驗案舉隅

患者,男,62歲,主因胸悶氣短心悸30余年,加重8天,于2019年11月13日就診于南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心病科?，F(xiàn)病史:病患30余年前因活動后胸悶、氣短、心悸、乏力、下肢水腫,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診為“擴(kuò)張型心肌病”。既往史:糖尿病史5年,目前服用“格列美脲片1 mg bid”?，F(xiàn)癥見:稍動輒全身汗出、汗浸濕衣,常因此而受涼感冒,動劇、動久則胸悶、氣短、心慌、乏力,下半夜盜汗明顯,手足不溫,口干、口苦喜冷飲,伴面色晦暗,腰膝酸冷,時有冷痛,納谷不香,胃嘈泛酸,大便時有溏薄,寐少不安。舌質(zhì)黯紅,苔少而苔根薄黃,脈沉細(xì)。查體:血壓110/70 mmHg,心率96次/min,二尖瓣聽診區(qū)收縮期可聞及Ⅱ～Ⅲ級吹風(fēng)樣雜音,不傳導(dǎo),兩肺底可聞及細(xì)濕啰音。心電圖:竇性心律,ST-T改變。中醫(yī)診斷:心衰病,心氣虧虛、水虧火旺證;汗證;消渴。西醫(yī)診斷:擴(kuò)張型心肌病,心功能Ⅱ級(NYHA分級);2型糖尿病。處方:生黃芪45 g,麥冬15 g,五味子9 g,當(dāng)歸12 g,生地黃20 g,黃連6 g,澤瀉30 g,知母15 g,黃柏12 g,炙甘草9 g。7劑,水煎服,每日1劑。

2019年11月20日二診:服藥后汗出、氣短、乏力稍減,仍感動則胸悶、心慌、盜汗明顯,手足不溫、腰膝酸冷如前,口干口苦、寐少、納谷明顯好轉(zhuǎn)。舌質(zhì)黯紅,苔少而苔根薄黃,脈沉細(xì)。原方去黃柏、澤瀉,加杏仁6 g,桂枝6 g,生龍骨30 g,生牡蠣30 g,紅景天15 g,防風(fēng)6 g,炒白術(shù)15 g,赤芍、白芍各12 g,僵蠶10 g,龜板15 g,陳皮6 g,川芎6 g,薏苡仁30 g。續(xù)服14劑,水煎服,每日1劑。

2019年12月4日三診:服藥后汗出、氣短大減,胸悶、心慌、四肢不溫、腰膝酸冷明顯好轉(zhuǎn),停用利尿劑亦未見明顯氣短加重、下肢水腫。隨訪加減治療半年余,諸癥安穩(wěn)。

按:患者罹患心肌病,心腎先天不足;罹患糖尿病而陰虛燥熱內(nèi)盛。此類病患長期應(yīng)用利尿劑,致腎水不足,水虧而火旺,逼汗外出,加之心氣不足,動輒耗氣,氣虛而不斂汗固表,故而汗出明顯。長期汗出,陰液虧耗,加之長期服用西藥利尿,水愈虧而火愈旺、陰愈耗。腎水不足,心火偏亢,擾心動神,則發(fā)為心悸、盜汗而寐不安;水虧而陰津不足則口干口苦喜冷飲;舌質(zhì)黯紅,苔少而苔根薄黃,脈沉細(xì)亦水虧火旺之象。董其美論治未僅著眼于治心腎,而放眼于治汗,以當(dāng)歸六黃湯合生脈散為基礎(chǔ)方加減,全方配伍,共奏益氣固表、生水降火、滋陰斂汗之效。二診根據(jù)首診的探效,合以溫陽潛鎮(zhèn)、調(diào)營和樞、息風(fēng)搜剔之法。本證的論治不局于心,而著眼于汗辨治,汗止而心病亦好轉(zhuǎn),充分體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀、陰陽平衡觀和辨證論治的優(yōu)勢。整案論治,董其美綜合運(yùn)用了補(bǔ)氣固表、調(diào)營和衛(wèi)、滋陰壯水、分消水濕、活血通絡(luò)、溫陽潛鎮(zhèn)、息風(fēng)搜剔等治法,充分體現(xiàn)了其“心病見汗之證,可辨汗而治”學(xué)術(shù)思想臨證應(yīng)用思維。

5 結(jié)語

汗證可從心而治,調(diào)心亦可治汗。董其美以“汗為心之液”“心為汗之樞”思想為指導(dǎo),提出“心病見汗之證,可辨汗而治”的學(xué)術(shù)思想,認(rèn)為主要致病之邪為火、濕、瘀、風(fēng),結(jié)合氣血陰陽虛實,針對性提出補(bǔ)氣固表、調(diào)營和衛(wèi)、滋陰壯水、分消水濕、活血通絡(luò)、溫陽潛鎮(zhèn)、息風(fēng)搜剔等治則治法,療效顯著。此種獨(dú)特的針對心系疾病辨證思維方法,對于拓展臨證辨治思路、提高臨床療效具有重要的指導(dǎo)意義。