周 瑤,趙 丹,劉舒雷,龔 婕,范洪橋,鄧顯光,劉麗芳

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,長沙 410021)

肉芽腫性小葉性乳腺炎(granulomatous lobular mastitis,GLM)是目前臨床發(fā)病率日益上升的一類乳腺良性、炎癥性疾病,初期表現(xiàn)為突發(fā)的乳房腫塊,逐漸可形成乳房膿腫,破潰后形成潰瘍或竇道,經(jīng)久不愈。西醫(yī)認(rèn)為該病是一類與自身免疫相關(guān)的炎癥性疾病[1-2]。中醫(yī)學(xué)將其歸為“粉刺性乳癰”的范疇,多從瘀毒[3]、痰濕[4]、陰疽[5]立論。筆者結(jié)合劉完素的“玄府氣液-陽熱怫郁”理論,認(rèn)為“陽熱怫郁”為GLM發(fā)病的關(guān)鍵因素,主張以宣、清、透三法合治GLM以清宣郁熱、透達(dá)玄府,試述如下。

1 “玄府氣液-陽熱怫郁”理論

狹義的玄府類似于“汗孔”,《素問·水熱穴論篇》中記載“所謂玄府者,汗空也”,《素問·調(diào)經(jīng)論篇》云“玄府不通,衛(wèi)氣不得泄越”,明確了玄府為衛(wèi)氣和汗液宣發(fā)的孔竅。廣義的玄府即劉完素提出的“玄微府”,《素問玄機原病式·火類·目昧不明》云“然玄府者,無物不有……至于世之萬物,盡皆有之,乃氣出入升降之道路門戶也”[6]33。氣液包括營衛(wèi)、氣血、津液,是營養(yǎng)全身臟腑、官竅的精微物質(zhì),玄府乃氣液升降出入之腠道紋理、與氣液相互為用。玄府有賴于氣液之溫養(yǎng)才能正常開闔;氣液則通過玄府宣散、營養(yǎng)全身。生理狀態(tài)下,玄府開通,門戶暢達(dá),氣機條達(dá),氣液得以宣通,機體調(diào)和[7]。

此外,劉完素認(rèn)為六氣、五志皆能化火。外感六淫郁閉玄府腠理,邪郁相兼可從陽化火;五志過極、肝木郁而不舒亦可化熱化火。病理狀態(tài)下,六氣、五志因郁致熱,陽熱之邪偏盛,“熱甚則腠理閉塞”[6]15,腠理閉則玄府閉,氣液失于運行疏暢,可助生郁熱;其次熱邪易傷液耗氣,使玄府失于濡養(yǎng),不能正常開闔,亦可加重怫郁。

綜上所述,熱與郁互為因果,互相依存,共同影響玄府之開闔、氣液之宣散;玄府閉,氣液停,則熱與郁更甚,此為“玄府氣液-陽熱怫郁”的理論內(nèi)涵。

2 從“陽熱怫郁,玄府閉塞,氣液失運”探討GLM的病因病機

2.1 GLM發(fā)病,總因“陽熱怫郁”

GLM發(fā)病與六氣化火具有密切關(guān)系。外感六淫之邪,“腠理密閉,陽氣郁結(jié),不能散越,怫熱內(nèi)作”[6]4,故六氣化火,邪氣、陽氣、郁滯三大基本要素缺一不可。人體正氣充盛,而GLM患者不善攝生,或飲酒、過食辛辣之品,導(dǎo)致臟腑陽熱之氣偏盛,復(fù)因感受外邪,邪正交爭、邪閉肌腠、邪阻陽氣,則陽氣有余,氣有余便是火,壅閉玄府,阻滯氣液,則氣血壅滯、郁火內(nèi)發(fā),表現(xiàn)為紅腫熱痛的乳房腫塊。在臨床觀察中發(fā)現(xiàn),GLM具有起病急、疾病進展快等特點,恰好符合風(fēng)證“發(fā)病快、善行而數(shù)變”的特性[8],風(fēng)為百病之長,惟風(fēng)能全兼五氣,風(fēng)邪等外來之邪化熱化火,皆本于“陽氣郁滯、不得宣通”,此為GLM發(fā)病的重要原因。

GLM發(fā)病與“五志化火”也有密切關(guān)系。人的體質(zhì)是影響病理從化的關(guān)鍵因素,氣郁質(zhì)易發(fā)GLM[9],各種外部事件導(dǎo)致的焦慮、抑郁等情緒障礙均能使人體一身之氣機“怫郁”加重,導(dǎo)致郁火內(nèi)生,成為GLM的導(dǎo)火索[10-11]。《靈樞·本神》曰“愁憂者,氣閉塞而不行”,情緒調(diào)暢則陽氣通行,可溫養(yǎng)百骸;反之則如吳又可在《溫疫論》中所言“氣若阻滯,而火屈曲,惟是屈曲熱斯發(fā)矣,是氣為火之舟楫也”[12],愁憂則陽氣壅閉,郁而為熱。

2.2 “陽熱怫郁,玄府閉塞,氣液失運”貫穿GLM病程的始終

陽熱怫郁,可導(dǎo)致玄府閉塞、氣液失運;而玄府閉塞、氣液失運又可加重陽熱怫郁,三者互相影響,互為因果,形成惡性病機閉環(huán)。結(jié)合GLM的病程特點,初期外邪侵襲,郁閉玄府肌腠,氣郁熱壅,腫塊形成;中期內(nèi)郁外閉,氣液失運,痰濕、瘀血等濁毒內(nèi)生,內(nèi)生諸邪與郁熱相兼為病,遂外發(fā)為膿;后期玄府氣液虧虛,余熱未清,經(jīng)久不愈。

2.2.1 初期氣郁熱壅 GLM患者常有乳頭內(nèi)陷畸形[10],大量乳腺導(dǎo)管分泌物淤積于內(nèi),乳絡(luò)不暢,有形之病理產(chǎn)物悄然蓄積,構(gòu)成了乳絡(luò)“怫郁”的病理基礎(chǔ)。薛己曾論述乳癰皆因“忿怒傷肝,以致氣不暢,竅不通,乳不出”所致[13],若內(nèi)傷七情五志,或先天乳頭畸形缺陷,肝失疏泄,氣機阻滯,則郁久易從陽化熱,陽熱怫郁,復(fù)加外感邪氣,閉塞玄府,氣液失運,諸邪內(nèi)生,邪郁互結(jié)又增其壅塞之勢,氣郁熱壅,停滯于乳房局部形成有形之腫塊。

2.2.2 中期內(nèi)郁外閉 “陽熱怫郁,玄府閉塞”導(dǎo)致“氣液失運”,水津不布、氣血不行,可形成痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物。《素問·氣穴論篇》言“邪溢氣壅,脈熱肉敗榮衛(wèi)不行,必將為膿” 。若熱與郁未解,與痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物互相交結(jié)于內(nèi),邪氣閉塞玄府肌腠于外,內(nèi)郁外閉,“如火煉物,熱極相合而不能相離”[6]15,熱郁外發(fā),必將損傷肌肉血脈,蒸肉成膿。熱邪偏盛者,膿成飽滿,膿液黃濁質(zhì)稠;痰濕偏盛者,膿多為粉渣樣分泌物或色黯的肉芽組織;瘀血偏盛者,排膿時或表現(xiàn)為先膿后血,或可擠出質(zhì)稠的血液、血凝塊。

2.2.3 后期正虛邪戀 隨著疾病進展,一因熱氣怫郁,蒸騰人體氣血津液,本就耗傷氣液,疾病愈久則愈甚;二因膿成潰后或行膿腫切開引流術(shù)后,內(nèi)傷津液,氣血虛耗,氣液滲灌失司,不能充養(yǎng)玄府及五臟六腑,則玄府虛損,正氣虧虛,漸為沉疴。此期大部分郁熱隨膿液排出而透達(dá)于外,但余熱未清,無力化毒成膿,故GLM潰后期常見乳房紅腫痛不甚,潰瘍、竇道久不收口愈合,兼見分泌物清稀的臨床表現(xiàn)。

3 從“玄府氣液-陽熱怫郁”論治GLM

GLM發(fā)病,內(nèi)因五志過極、郁而化火,外因六淫邪氣侵襲,郁閉玄府肌腠,內(nèi)不得疏泄、外不得透發(fā),形成獨特的“內(nèi)郁外閉”之氣機結(jié)構(gòu),郁熱相兼,壅塞不通,氣液、血脈、榮衛(wèi)不能升降出入,“營氣不從,逆于肉理,乃生癰腫”,氣郁熱壅,遂成紅腫熱痛的有形腫塊。膿腫期玄府密閉,氣液失于宣發(fā),則水津不布,氣液運行受阻,則氣血不行,痰濕、瘀血等濁毒內(nèi)生,復(fù)因郁熱相兼,蒸肉成膿。潰后期因郁熱耗傷氣液,玄府失養(yǎng),氣液虧虛,余熱未清,經(jīng)久不愈。劉完素倡導(dǎo)以宣清通三法合用以除陽熱怫郁[14],而具體到GLM的臨證中,應(yīng)借鑒溫病大師趙紹琴的觀點,針對郁與熱的核心病機,應(yīng)以“宣暢氣機,透邪外出”為要[15]。在GLM各期辨證運用宣、清、透三法來因勢利導(dǎo),使郁得以宣暢,熱得以透發(fā),邪氣有所出路,玄府暢達(dá),氣液宣通,疾病才能向愈。

3.1 宣郁結(jié)以開玄

宣法有“宣發(fā)、宣暢”之意,代表方藥如銀翹散中用輕靈辛散之品疏表透邪。宣法可兼清法,GLM氣郁熱壅證時運用牛蒡子、連翹、薄荷等辛涼輕靈之品既能疏透郁熱從玄府而解,亦可清降郁火;宣法亦可兼透法,如荊芥、防風(fēng)、陳皮、川芎等辛甘熱藥不僅善開郁結(jié),更有疏泄透達(dá)之功。而辛涼藥物雖能清降郁火,卻有“寒則澀而不流”之弊;辛溫藥物雖善開郁結(jié),卻有助熱勢及傷陰之弊。故臨證時應(yīng)準(zhǔn)確把握寒溫病機,謹(jǐn)慎運用。宣法亦蘊有宣氣血之壅塞、散痰濕之結(jié)滯之意,針對瘀血、痰瘀等有形之病理產(chǎn)物予行氣活血、化痰散結(jié)等兼治法,更利于腫塊消散。

3.2 清陽熱以通玄

清法為陽熱之病的首要治法,《素問病機氣宜保命集》曰“少熱之氣,涼以和之,大熱之氣,寒以取之”[16],清法即指運用連翹、黃芩、梔子、石膏等寒涼藥物以清泄陽熱,代表方如普濟消毒飲、防風(fēng)通圣散等。陽熱與怫郁互為因果,玄府之密閉,究其本質(zhì)在于火熱之邪壅盛,故清解熱邪可助郁結(jié)之宣散、玄府之開通。

3.3 透郁熱以達(dá)玄

透法取自“火郁發(fā)之”,有“透達(dá)、透邪外出”之意[17],透法的運用貫穿GLM治療的始終。腫塊期重在“宣透”“清透”,代表方藥如柴胡清肝湯,宣、清、透三法并用,清熱的同時配合金銀花、連翹等藥透熱從表而解,柴胡、防風(fēng)等藥宣透一身之氣機,針對GLM陽熱與怫郁的本質(zhì)雙管齊下,故能效如桴鼓。膿腫期重在“透托”,代表方如托里消毒散,方中黃芪、白芷、皂角刺等藥物補益氣血、托毒成膿,使郁熱濁毒隨膿液而排出體外,達(dá)到透邪外出的目的;潰后期重在“養(yǎng)透”,代表方如《蘭室秘藏》內(nèi)托黃芪湯[18],運用黃芪、當(dāng)歸益氣養(yǎng)血的同時佐以連翹透解余熱、廓清余孽,補益則玄府得濡,透解則玄府得開,使玄府氣液維持動態(tài)調(diào)和的狀態(tài),疾病乃愈。

4 病案舉隅

患者,女,28歲。2021年6月15日初診。主訴:右乳腫塊伴紅腫疼痛7日。患者自訴7日前因連續(xù)熬夜加班后突發(fā)右側(cè)乳房腫塊,伴有紅腫熱痛。3日前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行彩超檢查示:右乳混合回聲改變,考慮乳房炎性病變,BI-RADS 4A類。行乳房腫塊穿刺活檢示:(右乳腫塊)炎癥性病變,考慮為肉芽腫性小葉性乳腺炎。未予以任何處理,刻下癥見右乳腫塊紅腫、疼痛明顯,稍有活動則疼痛加重,平素性格急躁,口干口苦,大便干結(jié),2～3日1解,小便可,舌質(zhì)淡紅,苔薄黃,脈弦數(shù)。查體:右乳乳頭輕度內(nèi)陷,右乳10～12點處可捫及直徑8 cm×6 cm的腫塊,質(zhì)硬,周圍界限欠清,腫塊表面皮膚發(fā)紅,捫之皮溫高。西醫(yī)診斷:右乳肉芽腫性小葉性乳腺炎。中醫(yī)診斷:粉刺性乳癰(氣郁熱壅證)。治法:清宣郁熱,養(yǎng)血散結(jié)。方藥:柴胡清肝湯加減。處方:川芎10 g,當(dāng)歸10 g,赤芍10 g,生地黃15 g,牡丹皮10 g,陳皮10 g,醋柴胡10 g,防風(fēng)10 g,炒牛蒡子10 g,黃芩10 g,天花粉10 g,金銀花15 g,連翹15 g,蒲公英15 g,炒麥芽15 g,浙貝母10 g。7劑,水煎服,日1劑,早晚溫服。

2021年6月19日二診,服上方4劑后,患者因自覺右乳腫塊刺痛加重遂前來就診,訴口干較前好轉(zhuǎn),大便1日1解。查體可見腫塊表面皮膚繃緊鮮紅,按壓有明顯波動感,遂行右乳膿腫切開排膿術(shù),放置引流條,用礬冰液(院內(nèi)制劑)濕敷,定期換藥。予上方合托里消毒散加減,加白芷、皂角刺、桔梗各10 g。繼服14劑。

2021年7月4日三診,患者右乳疼痛明顯減輕,腫塊明顯減小(觸診約5 cm×4 cm),質(zhì)韌硬,引流口仍有膿性分泌物,大便1日1解,質(zhì)稀。囑患者定期換藥,傷口內(nèi)置五五丹藥線。予上方去炒牛蒡子、天花粉、防風(fēng)、黃芩,加黃芪、醋鱉甲、牡蠣各15 g。繼服14劑。

2021年7月19日四診,患者引流口反復(fù)愈后再潰,分泌物少,質(zhì)地清稀,觸診腫塊大小約3 cm×3 cm,無口干口苦,舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈弦。局部換藥,傷口內(nèi)置九一丹藥線。予上方去白芷、皂角刺、桔梗,續(xù)服14劑。

2021年8月2日五診,患者右乳引流口已愈,觸及右乳腫塊約2 cm×1 cm,內(nèi)治方藥予上方加玄參、白術(shù)、茯苓各10 g,金銀花、連翹減量至5 g,繼服28劑。1個月后右乳腫塊基本消退,復(fù)查乳腺彩超提示:右乳低回聲區(qū)(11 mm×4 mm),考慮乳腺炎治療后改變。囑患者定期復(fù)查彩超,隨訪至今未復(fù)發(fā)。

按語:此案患者素有乳頭內(nèi)陷,乳絡(luò)壅滯不通,加之情志不遂、性格急躁,口干、口苦、大便結(jié)均為肝郁化熱化火之象,邪熱壅盛于內(nèi),陽熱怫郁,導(dǎo)致玄府閉密,乳房局部的氣血、營衛(wèi)失于升降出入,遂成有形腫塊。外因夜間衛(wèi)氣入里,腠理不固,風(fēng)邪客于玄府,玄府失于開闔通利,加重陽熱怫郁,故腫塊表面皮色發(fā)紅,疼痛明顯,舌紅苔黃脈數(shù)為一派陽熱之象,辨證為氣郁熱壅證,予以柴胡清肝湯加減,全方寓宣、清、透三法于一體,方中牛蒡子、金銀花、連翹為辛涼輕藥,既能清解熱邪,亦可透熱達(dá)表;柴胡、防風(fēng)、陳皮、川芎長于宣散氣機之郁結(jié),可恢復(fù)玄府、氣液之通利之性;生地黃、天花粉、黃芩則清泄體內(nèi)之陽熱;當(dāng)歸、川芎、牡丹皮養(yǎng)血活血,有宣血脈之壅塞之意;蒲公英、炒麥芽則為乳病常用的黃金藥對,具有引藥入乳、疏通乳絡(luò)之效;佐以浙貝母散有形腫塊之結(jié)滯,全方共奏清泄陽熱、宣散怫郁、透達(dá)邪氣之功。

二診時膿成飽滿,除切開引流的外治法以外,內(nèi)治運用白芷、皂角刺等藥物以托毒成膿,使?jié)岫倦S膿液而“透托”于體外,達(dá)到透邪外出的目的,但黃芪的使用不宜過早,以免助生熱邪;排膿之后腫塊明顯縮小,后期治療中可加入醋鱉甲、牡蠣等散結(jié)之品,更利于腫塊消散。潰后期重在運用黃芪、當(dāng)歸、白術(shù)、玄參以益氣養(yǎng)陰的同時佐小劑量金銀花、連翹透解余熱,以補開塞,使玄府氣液維持動態(tài)調(diào)和的狀態(tài),疾病乃愈。

5 結(jié)語

GLM發(fā)病,先有五志郁而從陽化火,后因外感六淫,郁閉玄府,共同導(dǎo)致“陽熱怫郁,玄府閉塞,氣液失運”的病機演變。針對CLM陽熱與怫郁并重的病機,需辨證運用宣、清、透三法,其中透法具體到各期的運用有所不同,腫塊期“清透”,膿腫期“透托”,潰后期“養(yǎng)透”,同時針對有形之痰濕、瘀血,不忘宣氣血之壅塞、散痰濕之結(jié)滯,使熱去、郁散、結(jié)開,則玄府通利,津液能和,邪退正安,諸證皆愈。