程淼，何曉瑾，曹晶，陳華，郭峰

(1.南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院/江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學護理學院，江蘇 南京 210023)

金實教授為全國名老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，江蘇省名中醫(yī)，從事中醫(yī)臨床教研工作50余載，長于風濕病及內科各系統(tǒng)疑難雜病的中醫(yī)診治。回紋型風濕癥(Palindromic rheumatism, PR)又稱復發(fā)性風濕病，是一種較為罕見的間歇性關節(jié)炎，1944年由Hench和Rosenberg兩位學者首次報道[1]。該病以反復發(fā)作的關節(jié)紅、腫、熱、痛為主要臨床表現(xiàn)，掌指關節(jié)、近側指間關節(jié)和腕關節(jié)是最常見的受累關節(jié)，起病急驟，發(fā)作時可持續(xù)幾小時、甚至數(shù)天，發(fā)作間歇期關節(jié)可無明顯的影像學異常[2-3]。PR多發(fā)于女性，最常見的發(fā)病年齡是40～45歲，在兒童中很少見到PR的存在[4]。既往有文獻報道稱本病的發(fā)病率是類風濕關節(jié)炎發(fā)病率的1/20[5]。韓國最近的1項全國人口醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，每年每10萬人中僅有7人患有PR[6]。正是因為PR較低的發(fā)病率，很多PR患者經(jīng)常被延誤診治。本病的病因尚不明確，目前認為可能與免疫復合物沉積、遺傳、自體炎癥基因等因素有關[7-8]。現(xiàn)代醫(yī)學對于PR的治療主要以非甾體抗炎藥控制炎癥，改善病情，抗風濕藥控制疾病進展。但因對疾病的機制及相關治療認識有限，且缺乏較多的臨床試驗研究證據(jù)，本病的治療目前仍較為困難[9]。

中醫(yī)古籍并無回紋型風濕癥這一疾病記載，依據(jù)該病時發(fā)時止的關節(jié)疼痛表現(xiàn)，可歸于祖國醫(yī)學之行痹、周痹范疇[10]。既往醫(yī)家在治療本病時各有側重。張華東等[11]主張從肝著手，認為肝郁氣滯，瘀血阻絡是主要病機；龔正豐[12]則認為本病以肝腎不足為本，濕熱痹阻經(jīng)絡為標。金教授認為PR多與先天稟賦不足、后天飲食不當、久病體虛有關，日久導致脾胃氣血虧虛、肝腎精髓虛損、絡脈失養(yǎng)，風夾諸邪乘虛侵襲絡脈,治療上主張運用絡病理論指導分期論治。

1 絡病理論

1.1 絡脈與絡病

絡脈是經(jīng)脈別出的細小分支，進而又可分成別絡、孫脈和浮絡，如同網(wǎng)絡般連接周身表里，支橫別出，縱橫交錯。絡脈有廣義和狹義之分，廣義的絡脈是對經(jīng)脈別出部分的統(tǒng)稱；狹義的絡脈分為經(jīng)絡之絡和脈絡之絡，經(jīng)絡之絡運行經(jīng)氣，脈絡之絡運行血液。絡病是指各種因素導致絡中營衛(wèi)、氣血、津液，運行、輸布及滲化失常，最終出現(xiàn)絡脈瘀滯，痹阻不通的一類病證。外感六淫、內傷飲食、久病久痛等因素均有可能造成絡脈的損傷。

1.2 絡病理論的發(fā)展

絡病理論最早起源于《黃帝內經(jīng)》?！鹅`樞·脈度》云：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡，絡之別者為孫”[13]46。書中首次提出了“絡”的概念?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“諸脈之浮而常見者，皆絡脈也”[13]34。從空間分布上來看，絡脈分為陽絡和陰絡。陽絡分布于體表，浮散于外；陰絡循行于體內，散在于深層的臟腑組織之間?！爸薪钩鰵馊缏?，上注溪谷，而滲孫脈……血和則孫脈先滿溢，乃注于絡脈。皆盈，乃注于經(jīng)脈”[13]141，表明絡脈具有滿溢灌注，輸布氣血于周身的生理功能，為絡病理論的形成奠定了生理基礎?！秲冉?jīng)》對絡病的病理因素也做了很多描述。正如《素問·經(jīng)絡論》云：“陰絡之色應其經(jīng)，陽絡之色變無常，隨四時而行也”[14]87，可知陽絡的病變與四時氣候的變化密切相關?！端貑枴づe痛論》記載：“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮蜷，縮蜷則脈絀急，絀急則外引小絡，故卒然而痛”[14]64。寒主收引，外寒突然侵襲脈絡，引起筋脈攣縮，氣血運行不暢，故卒然而痛。《靈樞·百病始生》云：“卒然多食飲則腸滿，起居不節(jié)，用力過度，則絡脈傷。陽絡傷則血外溢，血外溢則衄血；陰絡傷則血內溢，血內溢則后血”[13]112。表明內傷飲食、起居失調、勞力過度也是絡脈損傷的重要因素。另外，《難經(jīng)·二十二難》曰：“氣留而不行者，為氣先病也；血壅而不濡者，為血后病也”[15]。反映出絡脈與氣血相互聯(lián)系的病理變化，為后世醫(yī)家提出氣絡、血絡的概念提供了啟發(fā)。

東漢醫(yī)家張仲景總結《內經(jīng)》《難經(jīng)》中相關的絡脈理論經(jīng)驗，進一步發(fā)展絡病學說。在《金匱要略》中指出疾病的產(chǎn)生多因“客氣邪風”[16]1由經(jīng)絡傳入臟腑導致，“血脈相傳，壅塞不通”[16]1是核心病機。另外，仲景認為虐母、肝著、虛勞等內傷疾病的產(chǎn)生多與絡脈瘀阻有關，總結創(chuàng)制出鱉甲煎丸、旋覆花湯、大黃蟲丸等諸多通絡名方，開創(chuàng)了活血化瘀通絡和蟲蟻搜風通絡的先河。

喻嘉言在《醫(yī)門法律》談到：“十二經(jīng)脈，前賢論之詳矣，而絡脈則未之及，亦缺典也”[17]。因古人多重經(jīng)輕絡，自東漢后絡病理論的發(fā)展較為緩慢。清代名醫(yī)葉天士感嘆：“遍閱醫(yī)藥，未嘗說及絡病”[18]534，在臨床中不斷實踐，對絡病理論進行了創(chuàng)新與發(fā)展。如《臨證指南醫(yī)案·積聚》指出：“初病氣結在經(jīng)，久則血傷入絡”[18]172?！杜R證指南醫(yī)案·木乘土》記載：“初病在氣，久必入血，以經(jīng)脈主氣，絡脈主血也。此臟腑經(jīng)絡氣血，須分晰辨明，投劑自可入彀”[18]141-142。葉氏在疾病病機的辨識方面，注重把握氣血兩個層次，“在氣者”病邪多輕淺，“在血者”病邪多深入。在辨明氣分、血分之后，再聯(lián)系經(jīng)絡，以確定是經(jīng)病還是絡病。另外，葉氏還認識到臟腑病與經(jīng)絡病有所不同，如《臨證指南醫(yī)案·脅痛》指出：“痛在脅肋，游走不一，漸至痰多，手足少力……此非臟腑之病，乃由經(jīng)脈繼及絡脈……諸家不分經(jīng)絡，但忽寒忽熱，宜乎無效”[18]440，“癥固屬虛，但參、術、歸、芪補方，未能治及絡病”[18]440。在治療上，葉氏提出“久病入絡”和“久痛入絡”的學術觀點，總結創(chuàng)立了辛香通絡、化瘀通絡、蟲蟻搜絡、補虛通絡等治療大法，將絡病理論廣泛運用到內傷雜病的治療中[19]。

20世紀80年代以來，眾多專家學者結合現(xiàn)代醫(yī)學理念，進一步發(fā)展絡病學說。張伯禮院士[20]認為“久病入絡”與微循環(huán)障礙有關，“血瘀”可能是“久病入絡”的病理基礎，微循環(huán)障礙可能是“久病入絡”的病理實質。楊傳華教授指出高血壓血管重塑發(fā)病機制與絡病存在必然的內在聯(lián)系，并提出了新的科學假說：“血管重塑體現(xiàn)了絡病的微觀化自然病程，治絡之法和治絡之藥可能有助于高血壓結構改變的逆轉，表現(xiàn)為血管保護作用，有希望改善疾病結局?！盵21]吳以嶺院士基于絡脈的運行規(guī)律、生理功能、網(wǎng)絡層次和空間位置，建立了絡病學說研究的“三維立體網(wǎng)狀系統(tǒng)”，豐富了絡病理論的內涵，推動了絡病理論的現(xiàn)代發(fā)展[22]。

2 基于絡病理論的PR病機特點

金教授結合多年臨床研究，認為絡脈不僅是人體氣血津液運行的微小通道，也是邪氣入侵的徑路，并且還是邪氣滯留、化生、蘊積、戕害的處所?！鹅`樞·周痹》云：“周痹者，在于血脈之中，隨脈以上，隨脈以下，不能左右，各當其所”[13]60，“風寒濕氣，客于外分肉之間，迫切而為沫，沫得寒則聚，聚則排分肉而分裂也，分裂則痛……發(fā)則如是”[13]60-61。從微觀角度分析，“血脈”和“外分肉”與人體的絡脈相似，雖能運行氣血津液，但也容易受到風、寒、濕等外邪的侵襲。故從絡病理論出發(fā)，能夠較好地分析PR的病機特點。

2.1 發(fā)作期風夾諸邪痹阻絡脈，以濕熱多見

《圣濟總錄》曰：“周痹者……夫風寒濕之為痹，本痹而不通，今乃能周身上下者，以其邪中于血脈之間，與脈流通，隨氣上下，升降無礙也”[23]。《溫病條辨》云：“痹證有周、行、著之分，其原有風、寒、濕、熱之異。……寒濕固有，熱濕尤多”[24]。風善行數(shù)變，為百病之長。結合PR突發(fā)突止的發(fā)病特點，金教授認為本病發(fā)作期多因風夾諸邪痹阻絡脈，氣血運行不暢，不通則痛導致。其中以風夾濕熱之邪侵襲絡脈多見，或雖夾寒濕，但因濕性纏綿，寒濕郁久最易化熱，濕熱蘊結，膠著不化，閉阻經(jīng)絡。若患者平素嗜食肥甘厚味，脾胃失運，濕濁內生，內外濕熱相合，氣血凝滯，血絡受損，則更易表現(xiàn)為關節(jié)肌肉紅腫熱痛，屈伸不利?，F(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，PR在急性發(fā)作期病變多集中在關節(jié)周圍結構，以肌腱周圍炎、腱鞘炎為主，皮下浮腫也常出現(xiàn)[25]。這些特殊的病理變化與周痹發(fā)作期絡脈受邪痹阻的特征相符合。

2.2 緩解期脾胃氣血虧虛、肝腎虛損、絡脈失養(yǎng)

《素問·刺法論》云:“正氣存內，邪不可干”[14]175。雖然“風寒濕氣，客于外分肉之間”是周痹產(chǎn)生的重要原因，但究其根本是正虛不能抵御外邪。絡脈具有滲灌氣血，環(huán)流經(jīng)氣以濡養(yǎng)臟腑與四肢百骸的功能，氣血陰陽是絡脈發(fā)揮上述作用的物質基礎?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩?“骨髓堅固，氣血皆從”[14]5?！鹅`樞·決氣》言:“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”[13]65。肝藏血主筋，腎藏精主骨。肝腎精髓充盈，氣血化生有源，絡脈得養(yǎng)，則痹證不易發(fā)生。有研究表明，PR臨床上以中年人多見，常合并類風濕關節(jié)炎、干燥綜合征、系統(tǒng)性硬化癥等多種自身免疫性疾病[26]。金教授認為PR的發(fā)生不僅與外感風寒濕熱、飲食不當有關，而且與先天稟賦不足，后天久病體虛等因素均有關系，終致脾胃氣血不足、肝腎精髓虛損、絡脈失養(yǎng)。故緩解期患者多表現(xiàn)為腰膝酸軟，乏力氣短，納呆便溏，自汗惡風等癥狀。

3 運用絡病理論指導分期論治

在治療上，因PR具有時發(fā)時止的特點，金教授主張運用絡病理論指導分期論治。提出發(fā)作期應祛風通絡，注重清熱利濕，輔以蟲類藥搜風通絡；緩解期宜補氣健脾，養(yǎng)血和絡；補益肝腎，填精充絡。

3.1 發(fā)作期

3.1.1 祛風通絡，注重清熱利濕 PR發(fā)作期常見受累關節(jié)及周圍軟組織突發(fā)炘熱腫脹，疼痛劇烈，持續(xù)數(shù)小時甚至數(shù)天，易反復發(fā)作。發(fā)作時亦并多伴口咽干燥，渴喜冷飲，小便黃赤，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)等表現(xiàn)。金教授認為此時風濕熱邪痹阻絡脈是主要病機，治療上應祛風通絡，注重清熱利濕，臨床上選用九味羌活湯、當歸拈痛湯加減治療。常以威靈仙、防風、白芷祛風通絡；黃芩、生地清熱養(yǎng)陰；丹皮、赤芍涼血清熱；茵陳、澤瀉清熱利濕。熱毒赤盛，癥見關節(jié)皮膚紅腫明顯者，加金銀花、連翹等清熱解毒；紅腫疼痛部位以下肢關節(jié)為主者，常加黃柏、薏苡仁等專清下焦?jié)駸幔患嬉姁猴L者，加桂枝解肌通絡；反復發(fā)熱、血沉居高不下者，加生石膏、知母等清陽明氣分之熱。因上述諸藥多寒涼之品，金教授囑臨證處方需時時顧護中焦，常在方中配伍砂仁、香蘇散等溫中行氣之藥方，以防過寒傷胃。

3.1.2 蟲藥搜風剔邪，通絡止痛 金教授在PR發(fā)作期喜加蟲類藥，認為蟲類藥不僅能夠搜風剔邪，滌痰化瘀，而且具有通達內外臟腑經(jīng)絡之功，止痛效果非尋常草木可比。臨床上常用蜈蚣、全蝎、僵蠶、蟬衣、地龍等藥物。蜈蚣，味辛性溫，歸肝經(jīng)；全蝎，味辛性平，歸肝經(jīng)，二藥功效相近，均能通絡止痛，息風鎮(zhèn)痙，攻毒散結。張錫純稱蜈蚣：“走竄之力最速，內而臟腑外而經(jīng)絡，凡氣血凝聚之處皆能開之……其性尤善搜風，內治肝風萌動……外治經(jīng)絡中風”[27]。《馮氏錦囊秘錄》記載全蝎：“善逐肝風，深透筋骨”[28]。對于關節(jié)疼痛較甚者，金教授常蜈蚣、全蝎相須使用。僵蠶，味咸辛性平，歸肝、肺、胃經(jīng)，具有息風止痙，化痰通絡的功效。徐靈胎曰：“僵蠶感風而僵，凡風氣之疾，皆能治之”[29]。蟬蛻，味甘性寒，歸肺、肝經(jīng)，具有散風除熱、利咽透疹、息風止痙之功效?！侗静菥V目》云：“蟬乃土木余氣所化，飲風吸露，其氣清虛。故其主療，皆一切風熱之證……治皮膚瘡瘍風熱，當用蟬蛻”[30]。當發(fā)作期患者關節(jié)灼熱不舒，心中煩悶，面部烘熱，大便秘結時，金教授常選僵蠶、蟬衣，另加姜黃、熟大黃，即予升降散以宣熱通絡，泄?jié)峤舛?。另外，對于發(fā)作期關節(jié)紅腫明顯者，金教授也常選用地龍以清熱通絡止痛。

3.2 緩解期

3.2.1 補氣健脾，養(yǎng)血和絡 疾病緩解期患者可如常人，雖無發(fā)作時的關節(jié)疼痛，但患者患病日久，常感周身乏力，心悸氣短，汗出惡風，并多伴大便稀溏，肌肉瘦削，面色萎黃，舌淡苔薄，脈細等表現(xiàn)，此時金教授常用黃芪桂枝五物湯加減治療。臨床以黃芪、黨參、炒白術健脾益氣；桂枝與白芍相配，調營衛(wèi)、和表里；當歸、雞血藤養(yǎng)血和絡。汗出較多者常加龍骨、牡蠣、糯稻根收斂止汗；怕冷明顯加制附片、干姜溫陽散寒；腹瀉較甚者，加山藥、芡實健脾止瀉；夜寐不沉者加酸棗仁、龍眼肉養(yǎng)心安神。

3.2.2 補益肝腎，填精充絡 若疾病緩解期患者常感腰酸背痛，下肢乏力，不耐勞作，舌淡脈弱，此為肝腎精髓不足表現(xiàn)。對此金教授常以獨活寄生湯加減出入，藥用桑寄生、熟地、杜仲滋腎養(yǎng)肝，填精充絡；獨活、防風祛風勝濕；當歸、川芎、白芍養(yǎng)血和營。若患者腰膝酸軟明顯，加補骨脂、續(xù)斷、胡桃肉強筋健骨；惡寒怕冷明顯者，加巴戟天、仙靈脾補腎散寒；夜尿頻繁者，加芡實、金櫻子固精縮尿。

4 驗案舉例

田某，女，52歲，2020年5月8日初診。患者既往有發(fā)作性關節(jié)疼痛病史30余年，自訴起病于生產(chǎn)后，曾至北京某醫(yī)院就診，診斷為回紋型風濕癥，間斷服用抗炎鎮(zhèn)痛藥治療，效果欠佳?？滔拢夯颊咧苌砼吕洌P節(jié)無明顯紅腫疼痛，時有頭暈，納谷不香，腹中腸鳴，大便稀軟，舌淡苔薄白，脈細。既往體健，否認其他慢性病史。體格檢查：頸肩關節(jié)無明顯壓痛，肌力正常。診斷為周痹，證屬脾胃氣血不足，風寒濕痹阻絡脈，治當健脾益氣，祛風除濕，養(yǎng)血和絡，方用黃芪桂枝五物湯加減：黃芪20 g，桂枝10 g，炒白芍10 g，雞血藤20 g，威靈仙15 g，防風15 g，白芷12 g，制附片10 g(先煎)，獨活12 g，炒白術10 g，炒薏苡仁30 g，芡實30 g，黃連6 g，砂仁4 g(后下)，甘草5 g。7劑，每日1劑，水煎，早晚飯后溫服。

2020年5月15日二診：患者腸鳴偶作，大便稀軟較前改善，怕冷稍好轉，近來時覺頭部沉重，舌脈同前。上方加羌活10 g，蔓荊子12 g，蜈蚣3條。14劑，每日1劑，水煎，早晚飯后溫服。

2020年7月3日三診：患者訴服用上方后頭部沉重感減輕，諸癥基本緩解。1周前飲食不慎過食肥甘后，發(fā)作性關節(jié)疼痛再作，每次發(fā)作約持續(xù)1日，2日后又發(fā)。發(fā)作時以掌指關節(jié)、腕關節(jié)和膝關節(jié)等部位為主，關節(jié)局部紅腫發(fā)燙，口干欲飲，稍有惡風，舌質紅略暗，苔薄黃膩，脈滑數(shù)。當?shù)蒯t(yī)院查紅細胞沉降率(ESR)53 mm·h-1。證屬風濕熱邪痹阻絡脈，治當清熱利濕，祛風通絡，以九味羌活湯合白虎湯加減，擬方如下：威靈仙15 g，防風15 g，白芷12 g，生地30 g，黃芩15 g，生石膏30 g(先煎)，知母10 g，茵陳15 g，澤瀉15 g，炒白芍30 g，延胡索15 g，蜈蚣3條，香附10 g，陳皮8 g，蘇梗10 g，砂仁4 g(后下)，甘草5 g。14劑，每日1劑，水煎，早晚飯后溫服。

2020年7月17日四診：近來關節(jié)紅腫熱痛頻率發(fā)作較前減少，近期時有煩躁，頭暈頭重，納可，二便調，舌脈同前。上方加天麻12 g，鉤藤30 g(后下)。14劑，每日1劑，水煎，早晚飯后溫服。

2020年7月31日五診：患者關節(jié)紅腫熱痛已基本未發(fā)作，無明顯畏寒，偶有下肢酸痛，出汗，大便不干結。當?shù)蒯t(yī)院查ESR 16 mm·h-1。上方加癟桃干30 g。14劑，每日1劑，水煎，早晚飯后溫服。

此后患者間斷復診。定期隨訪，除受涼后關節(jié)偶有輕微不適外，周期性關節(jié)紅腫熱痛未再復發(fā)。

按語：患者自訴起病于生產(chǎn)后，產(chǎn)后氣血虧虛，絡脈失養(yǎng)，故而發(fā)為本病。初次就診時以周身怕冷為主，伴腹中腸鳴，大便稀軟，處于疾病緩解期。中焦脾胃虛弱，氣血化生不足，絡脈失榮，風寒濕乘虛痹阻絡脈。金教授以健脾益氣，祛風除濕，養(yǎng)血和絡為治療大法，擬黃芪桂枝五物湯加減治療。藥用黃芪、炒白術、炒薏苡仁、芡實健脾益氣；桂枝、炒白芍、雞血藤調和營衛(wèi)，養(yǎng)血和絡；威靈仙、防風、白芷、獨活、制附片祛風除濕，散寒止痛；黃連、砂仁、甘草燥濕和中。二診時患者自覺頭重如裹，怕冷仍有，寒濕明顯，加羌活、蔓荊子祛風除濕，另加蜈蚣搜風剔邪通絡。后患者自覺癥狀改善，自行停藥。三診時臨近小暑，天氣濕熱漸重，患者又因未能忌口，過食肥甘厚膩之品，內外濕熱相合，痹阻絡脈，導致周期性關節(jié)紅腫熱痛再次發(fā)作。正如葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出：“從來痹癥，每以風寒濕三氣雜感主治。召恙之不同，由乎暑暍外加之濕熱，水谷內蘊之濕熱”[18]393。金教授以九味羌活湯合白虎湯加減。方中威靈仙、防風、白芷祛風通絡；生地、黃芩清熱養(yǎng)陰；生石膏、知母除煩止渴；茵陳、澤瀉清熱利濕；延胡索、炒白芍行氣緩急止痛；蜈蚣搜風剔絡止痛；香蘇散健脾和胃。四診時患者時感煩躁，頭暈頭重，肝熱上沖明顯，加天麻、鉤藤取天麻鉤藤飲之意以清熱平肝。至五診時，患者周期性關節(jié)紅腫熱痛未再發(fā)作。隨訪至今未復發(fā)。