滕晶

(山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250355)

“形與神俱”是中醫(yī)學(xué)生命觀的重要內(nèi)容?！端貑?wèn)·上古天真論》首先提出“法于陰陽(yáng)，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形成神俱，而盡終其天年，度百歲乃去”[1]1,按中醫(yī)系統(tǒng)論的觀點(diǎn)來(lái)看，人體的形與神自成系統(tǒng)，密不可分，且相互影響，任何一方受損，皆會(huì)引起另一方的障礙。當(dāng)今臨床上所見(jiàn)的軀體性疾病，是“形與神俱”系統(tǒng)中偏形體損傷的疾病，雖然是軀體障礙，但其神亦會(huì)受到影響，如心功能不全的患者常常伴有失眠、心煩，甚至坐臥不安等與神相關(guān)的表現(xiàn)。認(rèn)知是個(gè)體認(rèn)識(shí)客觀世界的信息加工活動(dòng)，其功能出現(xiàn)障礙就會(huì)出現(xiàn)感知、記憶、想象等獲取知識(shí)的過(guò)程和心理功能受損。認(rèn)知功能障礙常常是癡呆的前期或主要表現(xiàn)，是“形與神俱”系統(tǒng)中偏于神受損的一類(lèi)疾病和表現(xiàn),但輕重和偏重不一，中醫(yī)目前診治尚未有統(tǒng)一的辨治體系。傳統(tǒng)的五臟辨證是以五臟為核心形成的一種主要針對(duì)軀體性疾病為主的辨證體系，面對(duì)當(dāng)今發(fā)病較高的以神損為主的認(rèn)知功能障礙性疾病不再適合，認(rèn)知功能障礙性疾病更強(qiáng)調(diào)以神為核心建立一種新的辨證體系。中醫(yī)五神理論能夠全面地詮釋認(rèn)知的內(nèi)涵和過(guò)程，基于此建立的辨治體系將會(huì)為認(rèn)知障礙的預(yù)防和治療提供新的思路。

1 中醫(yī)五神

《靈樞·天年》曰:“血?dú)庖押?，營(yíng)衛(wèi)已通，五藏已成，神氣舍心，魂魄畢具，乃成為人”[2]110，強(qiáng)調(diào)了必須形與神皆俱，才能成為人，也彰顯了形體和五神在人形成過(guò)程中皆具有重要的地位。形與神二者密切相關(guān)，《荀子·天論》曰：“形具而神生，好惡、喜怒、哀樂(lè)藏焉”[3]，人之形體具備，精神乃隨之產(chǎn)生。另外，《淮南子·原道訓(xùn)》認(rèn)為：“夫形者，生之舍也；氣者，生之充也；神者，生之制也”[4]，神通過(guò)氣管理著形，神是人體最高的主宰。神有廣義和狹義之分，廣義之神是人體一切生命活動(dòng)的主宰及外在表現(xiàn)；狹義之神具體指人體的意識(shí)、思維、情感、記憶、意志等精神活動(dòng)，可以用心神、魂、意、魄和志五個(gè)神來(lái)表示，稱之為五神。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為五神分別藏于五臟，即心藏神(心神)，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志?！鹅`樞·本藏》云：“五藏者，所以藏精神血?dú)饣昶钦咭病盵2]97，從而將五神與五臟通應(yīng)相連，充分彰顯了形與神俱、神主形從的生命觀。《靈樞·本神》曰：“兩精相搏謂之神，隨神往來(lái)謂之魂，并精而出入者謂之魄，所以任物者謂之心，心有所憶謂之意，意之所存謂之志，因志而存變謂之思，因思而遠(yuǎn)慕謂之慮，因慮而處物謂之智”[2]25，不僅勾勒出人體認(rèn)知信息加工的簡(jiǎn)單過(guò)程，且已具備了現(xiàn)代認(rèn)知心理學(xué)的認(rèn)知加工模式，由此可見(jiàn)，人體的認(rèn)知功能是通過(guò)五神的協(xié)同作用共同完成的。

2 五神與認(rèn)知功能

2.1 “心神”與認(rèn)知功能

《靈樞·本神》云：“所以任物者謂之心”[2]25，心主藏神，任物即認(rèn)識(shí)客觀世界?！靶纳瘛笔窃谟幸庾R(shí)的情況下，與魂、魄共同感知外界信息，并對(duì)這些信息進(jìn)行初步記憶，組成人的主觀世界，并成為接收新信息的認(rèn)知背景和最基礎(chǔ)的調(diào)控系統(tǒng)，它通過(guò)結(jié)合社會(huì)環(huán)境和其它事件進(jìn)行綜合分析、抽象概括，上升為的理性認(rèn)識(shí)，并作出最終決定。在這個(gè)過(guò)程中，“心神”可以調(diào)節(jié)其它四神，使認(rèn)知的每個(gè)環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)相連，最終全面地完成認(rèn)知的過(guò)程。因此，“心神”安則明，“心神”聰則慧，“心神”旺則思維敏捷，“心神”強(qiáng)則記憶博聞強(qiáng)識(shí)。

2.2 “魂”與認(rèn)知功能

《左傳》孔穎達(dá)疏:“附氣之神為魂……謂精神性識(shí)漸有所知,此則附氣之神也”[5]，魂有二種內(nèi)涵，一方面是一種本能和潛意識(shí)，是未經(jīng)神判斷而對(duì)外界信息作出相應(yīng)的情感反應(yīng)和下意識(shí)的思維和行動(dòng)，如遇到突發(fā)事件，立刻反應(yīng)出來(lái)的喜、怒、悲等情緒和表現(xiàn)。夢(mèng)是魂潛意識(shí)的一種真實(shí)體現(xiàn)，因此多夢(mèng)、說(shuō)夢(mèng)話等皆與魂有關(guān)。另一方面魂隨神往來(lái)，這有助于神進(jìn)行信息的加工和處理，如對(duì)事物的整體及其相關(guān)聯(lián)系進(jìn)行思維和評(píng)價(jià)[6]。

2.3 “魄”與認(rèn)知功能

魄亦有二種內(nèi)涵。一是魄是人體與生俱來(lái)的一種能力，非條件性的反射和行為，如利用耳、鼻、目能感知外界的信息，并能記憶在內(nèi)，對(duì)疼痛、寒熱等作出的相應(yīng)的反應(yīng)?！额?lèi)經(jīng)》云:“魄之為用，能動(dòng)能作，痛癢由之而覺(jué)也……魄盛則耳目聰明，能記憶”[7]27，另一方面，魄用來(lái)表示人的精力和膽識(shí)，如體魄、魄力等，這是魄在后天過(guò)程中逐漸習(xí)得的。魄盛則肢體動(dòng)作靈活，反應(yīng)速度快，感覺(jué)靈敏，做事有膽量?！额?lèi)經(jīng)》云:“魄盛則耳目聰明，能記憶。老人目昏耳聵，記事不得者，魄衰也”[7]35魄主要體現(xiàn)在感知能力、語(yǔ)言能力、空間能力、非條件性反射能力和本能的膽量等。

2.4 “意”與認(rèn)知功能

陳無(wú)擇在《三因極一病證方論》中曰：“意者，記所往事”[8]163，意具有記憶的功能，同時(shí)意又是思維活動(dòng)的初級(jí)階段，可以使人產(chǎn)生某種想法和意向，是在既往經(jīng)驗(yàn)或記憶的基礎(chǔ)上通過(guò)聯(lián)想或者回憶形成的初步意念。《類(lèi)經(jīng)》曰：“一念之生，心有所向，而未定者，曰意”[7]28。意是神在整合外界信息時(shí)留下的短暫的印象，其儲(chǔ)存時(shí)間較短，容量也很有限，故以短時(shí)記憶和注意力為主。意氣充沛，則魂魄收放自如，注意力凝聚，思路清晰，精神內(nèi)守;意氣衰弱，則注意力渙散，思維遲鈍，容易健忘。如《三因極一病證方論》曰：“今脾受病，則意舍不清，心神不寧，使人健忘，盡心力思量不來(lái)者是也”[8]11。

2.5 “志”與認(rèn)知功能

《靈樞·本神》曰：“意之所存謂之志”[2]25，志理解為記、記住、記性，也就是現(xiàn)代心理學(xué)“記憶”的內(nèi)涵。它的信息主要來(lái)自于意的短時(shí)記憶加以復(fù)述的內(nèi)容，以存儲(chǔ)信息的方式來(lái)形成長(zhǎng)時(shí)記憶。《靈樞·本神》曰：“腎盛怒而不止則傷志,志傷則喜忘其前言”[2]25。另外志是意之思維活動(dòng)的發(fā)展和遞進(jìn)，反映出由最初不明確的意念逐步成為有著明確的目標(biāo)和動(dòng)機(jī)，并施以堅(jiān)定的行為的過(guò)程。志意皆可以控制與調(diào)節(jié)精神情志活動(dòng)，志意穩(wěn)定，則精神集中，思維敏捷，魂魄安定，不會(huì)有懊惱憤怒等過(guò)度情緒，能夠適應(yīng)各種外界變化[9]。

3 五神協(xié)同與認(rèn)知功能

人的認(rèn)知功能包含著感覺(jué)、知覺(jué)、記憶、想象、思維等多種認(rèn)知活動(dòng)，這些活動(dòng)的完成是由五神協(xié)作共同完成，五神之間存在著嚴(yán)密的調(diào)節(jié)機(jī)制，對(duì)認(rèn)知活動(dòng)在形成過(guò)程中不斷進(jìn)行調(diào)節(jié)?！额?lèi)經(jīng)》曰：“心為五臟六腑之大主，而總統(tǒng)魂魄，兼該志意”[7]255，說(shuō)明心神執(zhí)掌和調(diào)節(jié)著其它四神的功能，它參與了從魂魄感知信息到最終形成決斷并施之于行動(dòng)的全過(guò)程?！鹅`樞·本藏》曰：“志意者，所以御精神，收魂魄，適寒溫，和喜怒者也………志意和，則精神專直，魂魄不散，悔怒不起，五藏不受邪矣”[2]97,志意調(diào)節(jié)人體的精神、意識(shí)、行為和本能，它可以把魂魄所接納的各種感覺(jué)、刺激、印象傳達(dá)到神，在大腦中形成情景感應(yīng)，并對(duì)情感進(jìn)行調(diào)節(jié)。由此可見(jiàn)，認(rèn)知活動(dòng)是由五神多因素相互作用并按照一定的連結(jié)和協(xié)同關(guān)系組成相應(yīng)的功能系統(tǒng)才能實(shí)現(xiàn)。在認(rèn)知活動(dòng)中，人對(duì)客觀事物的認(rèn)知，會(huì)用視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、嗅覺(jué)等魄的功能進(jìn)行信息的采集和讀取，然后通過(guò)魂和心神將這些信息進(jìn)行全面的統(tǒng)合與銜接，得出具有整體效應(yīng)的統(tǒng)合信息。然后傳給志意，經(jīng)過(guò)記憶思維功能的作用，將統(tǒng)合信息進(jìn)行存儲(chǔ)。在人體通過(guò)五神與自然界和社會(huì)活動(dòng)相互作用的過(guò)程中，認(rèn)知功能不斷得到發(fā)展和提升。

4 五神紊亂的認(rèn)知障礙辨治

認(rèn)知功能障礙中醫(yī)可稱之為“健忘”“呆病”“文癡”“神病”“言善誤”“善忘”等。五神共同參與了認(rèn)知的過(guò)程，一旦紊亂容易出現(xiàn)各類(lèi)病理現(xiàn)象。其紊亂的形式多樣，或單一方面紊亂，或多方面紊亂，或協(xié)同關(guān)系紊亂，任何一方出現(xiàn)了紊亂，都會(huì)影響人體的認(rèn)知功能?；谡J(rèn)知內(nèi)涵的復(fù)雜性和五神對(duì)認(rèn)知功能的重要性，可以五神中各神損傷的主癥為依據(jù)，建立執(zhí)簡(jiǎn)御繁的認(rèn)知功能障礙的五神基礎(chǔ)辨治方案。

4.1 心神傷

《類(lèi)經(jīng)》曰:“心藏神,神不足則善忘善悲”[7]526，神用失職主要出現(xiàn)健忘及思維和邏輯分析等功能的變化，它可分為神弱、神郁、神亂和神亢。神弱則感知與記憶力下降，反應(yīng)呆鈍，思維遲滯等；治宜養(yǎng)神，可用《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方》中的歸脾湯治療，《太平圣惠方》人參丸、《辨證錄》生慧湯、《備急千金要方》孔圣枕中丹等皆可補(bǔ)益氣血，益智安神。神郁則神氣不展，精神萎靡，興趣缺失等；治宜暢神，可用《簡(jiǎn)明醫(yī)彀》柴胡百合湯。神亂則思維混亂，言語(yǔ)無(wú)序，行為異常；治宜安神，可用《醫(yī)學(xué)心悟》的生鐵落飲、《玉機(jī)微義》的滾痰丸治療。神亢則興奮，煩躁，坐臥不安，胡思亂想，多語(yǔ)等；治宜寧神，可用《濟(jì)陰綱目》辰砂遠(yuǎn)志丸、《御藥院方》丹砂鎮(zhèn)心丸、《辨證錄》鎮(zhèn)神湯等治療。

4.2 魄傷

《雜癥會(huì)心錄》云：“人之形骸，魄也。形骸而動(dòng)，亦魄也”[10]，《靈樞·天年》曰:“八十歲，肺氣衰，魄離，故言善誤”[2]111。魄傷包括了耳聽(tīng)、目視等感覺(jué)功能及非條件性反射受損，魄傷則身體?？杀憩F(xiàn)出鼻塞不利、氣短、喘促等病位在肺的證候表現(xiàn)。魄傷可分為魄弱和魄亢。魄弱則聽(tīng)力下降，視物不清，感覺(jué)遲鈍，對(duì)痛、癢和疼痛等感覺(jué)反應(yīng)慢，本能的膽小，易驚恐；治宜強(qiáng)魄，可用《辨證錄》巴戟天湯、《太平圣惠方》巴戟丸治之。魄亢則表現(xiàn)為感覺(jué)敏感，自我體會(huì)多，甚則出現(xiàn)幻覺(jué)等；治宜定魄，可用《太平圣惠方》安魂定魄丹、《醫(yī)學(xué)入門(mén)》定魄散、《圣濟(jì)總錄》白鮮皮湯等治之。

4.3 魂傷

張景岳言：“魂之為言，如夢(mèng)寐恍惚，變幻游行之境皆是也”[7]27?！督{雪丹書(shū)》曰：“言語(yǔ)無(wú)倫，肝魂無(wú)依”[11]?；陚钪饕憩F(xiàn)為知覺(jué)和潛意識(shí)的思維和行動(dòng)受損，形體可出現(xiàn)筋脈攣急、陰器萎縮、兩肋疼痛、視物模糊等表現(xiàn)。魂傷可分為魂弱、魂亂和魂亢?；耆醪蛔銊t思維呆滯，反應(yīng)遲鈍及知覺(jué)減退，且伴有頭暈、目澀；治宜壯魂，可用《古今醫(yī)統(tǒng)大全》琥珀多寐丸、《醫(yī)級(jí)寶鑒》定志丸等治之。魂亂是指魂正常的運(yùn)行狀態(tài)被破壞，處于躁動(dòng)不安的一種病理狀態(tài)，魂居無(wú)所處，躁亂不安，肆意走竄，輕者表現(xiàn)為多夢(mèng)易驚，重者表現(xiàn)為頭腦昏沉，健忘，學(xué)習(xí)能力下降，躁擾不安，睡眠不寧，多夢(mèng)紛紜，甚則惑不明理；治宜醒魂，可用《幼幼新書(shū)》太一歸魂散，《丹溪心法附余》安魂琥珀丹等治療?；昕簞t焦慮，多夢(mèng)，易怒等；治宜鎮(zhèn)魂，可用《辨證錄》定魂湯、《幼科發(fā)揮》定魂散等治之。

4.4 意傷

《三因極一病證方論》曰：“今脾病，是意舍不清，心神不寧，使人健忘，盡心力思量不來(lái)者是也”[8]163。 脾主意主思，思慮過(guò)度，所愿不得，憂思均會(huì)影響到脾意功能，而意傷最主要表現(xiàn)為注意力和短期記憶力受損。通常會(huì)出現(xiàn)注意力不集中，做事優(yōu)柔寡斷，反應(yīng)遲鈍，時(shí)?？嗨稼は氲劝Y狀，軀體上也常伴有納呆，倦怠乏力，頭昏等表現(xiàn)。臨床中，意傷之人可有意亢、意弱等兩極化的不同病理表現(xiàn)形式。意弱則做事缺乏毅力，記憶力下降，注意力分散等；治宜增意，可用《雞峰普濟(jì)方》智意湯、《外科正宗》興脾湯、《辨證錄》助思湯等治之。意亢則過(guò)度苦思冥想，思慮過(guò)多，志意不定，付出行動(dòng)較少；治宜平意，可用《太平惠民和劑局方》檀香湯、《辨證錄》遂情湯等治之。

4.5 志傷

《靈樞·本神》曰：“志傷則喜忘其前言”[2]25,“意之所存謂之志”[2]25。志與意內(nèi)容相似，志是意內(nèi)涵的進(jìn)一步延深。志傷主要表現(xiàn)為長(zhǎng)期記憶能力、調(diào)節(jié)控制能力及心理情緒和行為執(zhí)行能力受損。志傷可表現(xiàn)為精神迷惑，失去理智，遠(yuǎn)事記憶力下降，健忘，言語(yǔ)錯(cuò)亂，易受驚，精神恍惚，悶悶不樂(lè)等。作為記憶存儲(chǔ)的志藏于腎精之中，并受其涵養(yǎng)。腎所藏之精不僅可以濡養(yǎng)腦神以維持記憶，還可以對(duì)全身各部各臟器之精進(jìn)行滋養(yǎng)和補(bǔ)充，以保證人體機(jī)能的正常運(yùn)行。腎藏精及散精功能異常則志傷。《靈樞·本神》曰：“腎盛怒而不止則傷志，志傷則喜忘其前言”[2]25，《三因極一病證方論》曰：“因恐則志室不遂”[8]11。驚恐程度太過(guò)或者承受時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，一方面可以直接導(dǎo)致志傷，另一方面可間接導(dǎo)致“腎藏精”異常而志傷，志傷就有可能導(dǎo)致記憶力的下降、自我調(diào)控能力不足等。志傷可分為志弱和志亢。志弱則控制能力減弱，表現(xiàn)為記憶力下降，情緒易失常，與自然界及社會(huì)交往能力的減弱，意志消沉，對(duì)事物的分析、判斷和精細(xì)技巧執(zhí)行功能下降，嚴(yán)重影響患者的日常生活能力及社交功能；治宜益志，可用《傳信適用方》增減定志丸、《醫(yī)級(jí)寶鑒》定志丸、《備急千金要方》菖蒲益智丸、《太平惠民和劑局方》遠(yuǎn)志丸、《濟(jì)陽(yáng)綱目》安志丸、《醫(yī)方集解》河車(chē)大造丸等治之。志亢則精神亢奮，有時(shí)不能自已，易激惹，處事及思考事情偏執(zhí)等；治宜寧志，可用《太平圣惠方》犀角散、《太平惠民和濟(jì)局方》寧志膏、《普濟(jì)本事方》辰砂遠(yuǎn)志丸等治之。

綜上所述，本文通過(guò)對(duì)五神與認(rèn)知功能障礙關(guān)系的闡釋，建立相應(yīng)的辨治方案，從而形成針對(duì)認(rèn)知功能障礙的“辨神論治”診療模式。輕度認(rèn)知功能障礙是介于正常機(jī)體老化與癡呆之間的一種中間狀態(tài)，其轉(zhuǎn)化為癡呆的趨向性較高，而一旦發(fā)展成為癡呆就具有不可逆轉(zhuǎn)性，因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和進(jìn)行早期針對(duì)性的中醫(yī)藥干預(yù)，將對(duì)于阻斷疾病的發(fā)展具有重要的意義，也是中醫(yī)治未病理念的深刻體現(xiàn)。