程 驗，劉焱焱，魏 苗，顧華香，季 敏

0 引言

隨著電子產(chǎn)品的廣泛使用，人口老齡化的發(fā)展，生活方式與工作環(huán)境的改變,干眼的患病率顯著升高。2017年國際干眼小組(Dry Eye Work Shop，DEWS)對干眼進行了新的定義。干眼是眼表的多因素疾病，特征是淚膜穩(wěn)態(tài)的喪失，并伴隨眼表癥狀，其發(fā)病機制包括淚膜不穩(wěn)定、淚液滲透壓(tear osmolarity，Tosm)升高、眼表炎癥與損傷和神經(jīng)感覺異常[1]。DEWSⅡ報告指出，在干眼的病理生理方面，淚液生成減少或蒸發(fā)過強都可導(dǎo)致淚液高滲(tear hyperosmolarity，THO)，THO導(dǎo)致的淚膜穩(wěn)態(tài)喪失是本病的核心機制和標(biāo)志，在所有干眼亞型和嚴(yán)重程度中都很常見[2-3]。對人類疾病和動物模型的研究表明，THO可直接或通過誘導(dǎo)炎癥間接地引起眼表上皮細胞凋亡、杯狀細胞丟失、破壞淚膜穩(wěn)態(tài)、形成眼表損傷和干眼的惡性循環(huán)[4]。為了更全面地了解THO與干眼的關(guān)系，本文將重點討論THO在干眼發(fā)病機制和干眼診療中的作用。

1 THO在干眼發(fā)病機制中的作用

1.1THO破壞眼表上皮屏障功能研究表明，THO在330～512mOsm/L可以促進白細胞介素(interleukin, IL)、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor, TNF)、基質(zhì)金屬蛋白(matrix metalloproteinase, MMPs)等炎癥因子的釋放[4]。MMPs是一種蛋白水解酶，其中，MMP-9被認為在高滲應(yīng)激(hyperosmotic stress，HS)中具有核心作用[5]。在小鼠干眼模型中發(fā)現(xiàn)，小鼠角膜上皮高表達IL-1、TNF-α和MMP-9等炎癥因子，高水平MMP-9可使角膜去鱗狀化，損害角膜屏障功能[6]。干眼患者的淚液、角結(jié)膜上皮中檢測到IL-6、TNF-α、MMP-9等炎癥因子，且MMP-9濃度與干眼的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[6]。淚液和角膜上皮細胞中MMP-9濃度增加可誘導(dǎo)緊密連接蛋白ZO-1、Claudin-1和Occludin溶解，破壞眼表上皮屏障功能[7]。有專家提出，可以將MMP-9定量作為干眼活動性的生物標(biāo)志物[8]。在另一項實驗研究中發(fā)現(xiàn)，HS可通過激p38/MAPK信號通路，使緊密連接蛋白ZO-1、Claudin-1表達下降，角膜上皮細胞移行，黏附功能受損，脫落于角膜基質(zhì)，破壞眼表屏障[9]。

1.2THO誘導(dǎo)細胞凋亡細胞凋亡是一種基本的生物學(xué)現(xiàn)象，能夠去除多余或異常的細胞[10]。研究發(fā)現(xiàn)，THO可誘導(dǎo)干眼患者角膜內(nèi)皮細胞、淚腺細胞、角結(jié)膜上皮細胞凋亡[4]。在此過程中，Caspase家族蛋白,p53蛋白和Bc1-2家族蛋白等均有參與，患者眼表和淚液中有大量促凋亡因子(如Bax、Fas、Fasl、APO2.7、p53等)[11]。當(dāng)Tosm升高至細胞難以適應(yīng)時p53蛋白被激活，導(dǎo)致DNA雙鏈斷裂，細胞周期停滯并誘導(dǎo)細胞凋亡。此時細胞體積減少，染色質(zhì)凝聚，DNA和細胞核片段化，磷脂酰絲氨酸殘基從細胞中脫離形成凋亡小體[12]。HS誘導(dǎo)細胞凋亡還可出現(xiàn)線粒體去極化、細胞色素c釋放增加等現(xiàn)象[9]。水通道蛋白(aquaporin, AQP)是介導(dǎo)快速跨細胞水流的重要途徑[13]。研究發(fā)現(xiàn)，HS誘導(dǎo)的AQP-5上調(diào)可能導(dǎo)致細胞凋亡增加。HS誘導(dǎo)AQP-5上調(diào)，促進細胞內(nèi)水流出增加，細胞體積變小，K+流出量沒有改變，導(dǎo)致細胞內(nèi)K+活性下降，從而激活凋亡酶和細胞凋亡過程[14]。抑制人角膜上皮細胞(human corneal epithelial cells,HCECs)中的AQP-5不僅阻止了凋亡過程中發(fā)生的細胞體積變小，還阻止了細胞色素C釋放、Caspase-3激活和DNA降解等凋亡事件[15]。

1.3THO影響細胞代謝(1)THO會造成角膜上皮細胞的能量代謝異常。高滲干眼模型體外培養(yǎng)HCECs發(fā)現(xiàn)，THO狀態(tài)下角膜細胞會呈現(xiàn)能量不足或需求量高的能量代謝異常狀態(tài)，角膜細胞中的腺苷酸激活蛋白激酶(adenosine monophosphate-activated protein kinase, AMPK)出現(xiàn)明顯的磷酸化而激活[16]。另一項研究發(fā)現(xiàn)，THO誘導(dǎo)代謝異常，在線粒體損傷開始前糖酵解優(yōu)先減少。糖酵解減少和線粒體去極化反過來會減弱線粒體呼吸，導(dǎo)致ATP產(chǎn)生減少[17-18]。(2)THO可影響角膜上皮細胞脂質(zhì)代謝[19]。脂質(zhì)被認為是信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的介質(zhì)，可參與炎癥過程，影響細胞穩(wěn)態(tài)[20]。干眼模型發(fā)現(xiàn)，HS誘導(dǎo)HCECs脂質(zhì)組成發(fā)生重要改變，如鞘脂種類、甘油酯水平、神經(jīng)酰胺含量明顯增加，脂肪酸含量降低[21]，且HS特異性誘導(dǎo)甘油三酯積累，導(dǎo)致脂滴形成[22]。這為干眼中涉及細胞脂質(zhì)的生物標(biāo)志物和治療靶點的研究提供了新的視角。

1.4THO破壞眼表免疫穩(wěn)態(tài)高滲透應(yīng)激可作為免疫干擾因子，通過核因子-κB(NF-κB)信號通路，破壞眼表的免疫穩(wěn)態(tài)并在干眼啟動中發(fā)揮作用。NF-κB是細胞內(nèi)重要的核轉(zhuǎn)錄因子，能調(diào)節(jié)細胞對刺激的應(yīng)激反應(yīng)，參與機體的免疫應(yīng)答[23]。HS時小鼠結(jié)膜上皮層NF-κB活化水平升高，誘導(dǎo)樹突狀細胞(dendritic cells, DC)數(shù)量增加[24]，DC有效激活初始T細胞，使得引流淋巴結(jié)內(nèi)T細胞激活標(biāo)記物(CD69、CD25、CD44)表達增加，進而破壞小鼠眼黏膜抗原耐受性。相反，局部抑制NF-κB信號通路可提高小鼠眼表耐受性[25]。另一項小鼠高滲模型發(fā)現(xiàn)，HS誘導(dǎo)的炎癥環(huán)境中IL-1β和IL-6水平較高，有利于DC的成熟和T細胞增殖，小鼠表現(xiàn)出延遲型超敏反應(yīng)(即不耐受)[26]。

1.5THO降低角膜神經(jīng)敏感度部分患者存在疼痛或感覺遲鈍等干眼癥狀卻無干眼相關(guān)體征，即癥征不符。THO導(dǎo)致角膜神經(jīng)損傷，可能是干眼患者癥征不符的原因之一。角膜上皮內(nèi)神經(jīng)散布于頂端鱗狀上皮細胞之間，HS誘導(dǎo)角膜上皮細胞屏障功能受損，使得角膜神經(jīng)末梢直接暴露于高滲環(huán)境[27]。高滲性淚液刺激角膜神經(jīng)末梢，使患者對各種眼部刺激產(chǎn)生超敏反應(yīng)(感覺過敏)[25]。已有證據(jù)表明THO會增加冷傷害性神經(jīng)元的敏感性，這也解釋了干眼患者在寒冷環(huán)境下可出現(xiàn)不適感加重[28]。另一項大鼠干眼模型發(fā)現(xiàn)，THO對大鼠角膜神經(jīng)的結(jié)構(gòu)和功能有直接神經(jīng)毒性作用。連續(xù)暴露于高滲溶液可檢測到角膜上皮內(nèi)神經(jīng)末梢密度下降，基底下神經(jīng)纖維損傷退化以及刺激淚液產(chǎn)生的角膜神經(jīng)反射消失[29]。角膜神經(jīng)形態(tài)和功能的最早變化也許是由THO直接誘導(dǎo)的，在后來干眼進展中，眼表炎癥會導(dǎo)致額外的神經(jīng)功能損傷[30]。

2 Tosm在干眼診斷和嚴(yán)重程度分級中的作用

2.1THO對干眼診斷的意義準(zhǔn)確診斷干眼很復(fù)雜，個體檢查參數(shù)在干眼診斷中的靈敏度和特異性波動很大[31]。如淚液分泌試驗(Schirmer test)靈敏度為10%～85%，特異性為68%～100%，熒光素淚膜破裂時間(fluorescein break-up time, FTBUT)靈敏度為72%～98%，特異性為62%～85%[32]。因此干眼診斷的各種主客觀方法缺乏一致性和可靠性，輕度到中度病理表現(xiàn)的干眼容易誤診[33]。干眼癥征不符，是臨床醫(yī)生面臨的另一個挑戰(zhàn)[34]。因此我們需要開發(fā)能夠量化淚膜特征的診斷新工具，Tosm的測量便是其中之一。部分國內(nèi)外臨床研究表明，Tosm可能是診斷干眼的金標(biāo)準(zhǔn)，和最佳單一度量指標(biāo)[31]，是監(jiān)測干眼疾病進展和治療反應(yīng)預(yù)測的有用工具。

過去已有幾種Tosm測量工具，如I-Med Pharma i-Pen、Wescor 5520 Vapro壓力滲透計和TearLab滲透壓系統(tǒng)(TearLab,San Diego，CA,USA)。Wescor 5520 Vapro壓力滲透計準(zhǔn)確性、特異性和靈敏度較高但測量場所受限制，需要特殊的設(shè)置和大量的時間[35]。I-PEN具有手持便攜等優(yōu)點[36]，但與干眼的其他診斷參數(shù)之間缺乏相關(guān)性[37]。TearLab滲透壓系統(tǒng)使用微電極技術(shù)測量淚液樣品中帶電粒子的數(shù)量，從而估算出淚液滲透壓的大小[38]，表現(xiàn)出比i-pen更高的準(zhǔn)確性以及臨床解釋一致性[39]，為實驗室測定Tosm提供了金標(biāo)準(zhǔn)[35]。自2008年TearLab滲透壓系統(tǒng)獲得美國食品和藥物管理局批準(zhǔn)后，臨床醫(yī)務(wù)人員開始進行Tosm的體內(nèi)即時測量。

臨床研究發(fā)現(xiàn)使用TearLab滲透壓系統(tǒng)進行測量，正常人Tosm的平均值為302.2±8.3mOsm/L，眼間測量差異值不超過6.9mOsm/L、輕中度干眼患者Tosm的平均值為315.0±11.4mOsm/L，重度干眼患者Tosm的平均值為336.4±22.3mOsm/L[40]。并建議將308mOsm/L作為區(qū)分正常和早期干眼之間最敏感的閾值[41]，將316mOsm/L作為診斷晚期干眼的閾值，當(dāng)參考值為316mOsm/L左右時，診斷中重度干眼的敏感性為87%，特異性為81%[42-43]。此外，Tosm單眼絕對值和雙眼之間的差異值均具有診斷意義，單眼Tosm≥308mOsm/L、雙眼Tosm差異值≥8mOsm/L視為陽性結(jié)果[40]。

2.2THO對干眼嚴(yán)重程度分級的意義Tosm可以反應(yīng)干眼的嚴(yán)重程度[44]。使用TearLab滲透壓系統(tǒng)的一項臨床研究發(fā)現(xiàn)，Tosm與FTBUT、眼表疾病指數(shù)(ocular surface disease index, OSDI)密切相關(guān)，且隨癥狀加重而增加，對干眼的嚴(yán)重程度分級有積極作用[45]。另一項研究發(fā)現(xiàn)，Tosm在有臨床體征的干眼患者中最高且變化最大，其次是僅有癥狀的干眼患者，在健康眼中最低且變化最小，這進一步表明Tosm隨著干眼的惡化而增高，并導(dǎo)致眼表損傷[46]。近來，有學(xué)者通過超聲圖像探索Tosm與干眼之間的相關(guān)性，結(jié)果表明，Tosm與干眼嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，將其與臨床癥狀相結(jié)合，可作為快速診斷干眼嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)[47]。有專家認為由于Tosm具有“線性、客觀性、定量性和操作者獨立性”，它可能是評估干眼嚴(yán)重程度的唯一最佳測量指標(biāo)[48-49]。此外，雙眼間Tosm差異值超過8mOsm/L是干眼導(dǎo)致淚膜穩(wěn)態(tài)喪失的一個指標(biāo)[50]，這一特征隨著干眼嚴(yán)重程度增加而增加，臨床工作中我們建議測量雙眼Tosm及眼間差異值[51]。研究發(fā)現(xiàn)，閉眼一段時間抑制淚液蒸發(fā)可導(dǎo)致Tosm下降，此時Tosm值接近血漿滲透壓值285～295mOsm/L[52]。這一新的測量方法稱為基底淚液滲透壓(basal tear osmolarity, BTO)，BTO可作為衡量Tosm和干眼嚴(yán)重程度的個人基線[53]，也可以滿足一些作者對簡單、快速和非侵入性技術(shù)的需求，是值得進一步研究的干眼嚴(yán)重程度分級新方法[54]。

2.3Tosm在干眼診斷和分級中的爭議即使多份報告已證明Tosm在干眼中的重要性，但它仍未在臨床實踐中常規(guī)使用，關(guān)于其有效性的爭論仍在繼續(xù)。有研究指出，Tosm在干眼診斷中變異性較高，且與其他干眼診斷參數(shù)之間缺乏相關(guān)性[55]。一項臨床研究招募了757例干眼患者和29名健康對照者，采用TearLab滲透壓系統(tǒng)測量Tosm。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，使用308mOsm/L作為診斷閾值，會排除50%的干眼患者，而大約50%的健康者可能被診斷為干眼，采用316mOsm/L作為診斷閾值，得到類似的結(jié)果。因此使用TearLab滲透壓系統(tǒng)測量的Tosm變異性較高，在干眼患者和健康者之間有很大的重疊，不能區(qū)分臨床診斷的干眼患者和健康對照者[50]。另外多項研究發(fā)現(xiàn)，THO與OSDI評分、角結(jié)膜染色評分存在相關(guān)性[56](P<0.05)，卻與FTBUT或Schirmer試驗結(jié)果之間缺乏關(guān)聯(lián)[46]。也有研究表明，I-PEN測量的Tosm與FTBUT和Schirmer測試結(jié)果呈負相關(guān)[57]。Tosm在干眼診斷和嚴(yán)重程度分級中的作用存在爭議，原因可能有以下幾點。

2.3.1不同部位Tosm差異顯著(1)目前Tosm通常在顳側(cè)淚河處測量。已有臨床研究顯示，只有35.4%的受試者顳側(cè)和鼻側(cè)Tosm相同，且鼻側(cè)Tosm可能更好地反映淚液的整體質(zhì)量和蒸發(fā)阻力。顳側(cè)淚腺分泌的淚液流經(jīng)眼表時與結(jié)膜和瞼板腺分泌物融合，導(dǎo)致最初分泌在顳側(cè)眼表的淚液和最終出現(xiàn)在鼻側(cè)眼表的淚液成分可能有所不同[4]。此外，鼻側(cè)Tosm與冷敏感、異物感和對光敏感等干眼癥狀顯著相關(guān)[58]。在評估干眼患者Tosm時，我們建議同時測量顳側(cè)和鼻側(cè)的Tosm[59]。(2)研究發(fā)現(xiàn)，與淚河處Tosm相比，干眼患者角膜前Tosm明顯增高，在淚膜破裂區(qū)甚至高達800～900mOsm/L[60]，直接測量角膜前Tosm則可能與其他干眼診斷參數(shù)有較強的相關(guān)性。此外，TearLab滲透壓系統(tǒng)可能會導(dǎo)致反射性淚液的產(chǎn)生，使檢測值存在偏差，而早期的研究表明，病理變化最好是在基礎(chǔ)淚液中獲得，而不是反射性淚液[61]。

2.3.2Tosm變異性較高Tosm在一天中變化很大是干眼的特征之一[62]。在某些方面，它類似于血糖等臨床指標(biāo)。會根據(jù)一天中的時間、患者的食物攝入量、身體活動等狀況，發(fā)生瞬間改變[63]。目前用于干眼診斷的滲透壓靜態(tài)模型明顯不足，臨床研究提出了一種動態(tài)的滲透壓模型，不考慮滲透壓值本身，而是考慮滲透壓日變化(daily variation in osmolarity, DVO)，即滲透動力學(xué)[64]。DVO在干眼患者似乎比在健康眼中要高。Tosm的日平均變化，以及日最大變化幅度，可能是導(dǎo)致眼表炎癥、上皮細胞凋亡和杯狀細胞消失的關(guān)鍵機制之一，同時也能更好的識別干眼的嚴(yán)重程度，比起目前的靜態(tài)模型應(yīng)更多的考慮DVO[65]。

2.3.3Tosm易受臨床環(huán)境影響TearLab滲透壓系統(tǒng)可進行重復(fù)測量，但測量值的可變性會受到許多參數(shù)的影響，例如濕度、溫度、時間、最后一次眨眼和機械操作對眼睛的刺激[66]。一些專家認為，在正常眼和可控環(huán)境中的滲透壓是高度可重復(fù)的，如果可以調(diào)節(jié)臨床環(huán)境(即溫度、濕度、適應(yīng)期和獲得測量的技術(shù))，那么滲透壓將是干眼診斷最精確的指標(biāo)。但在臨床環(huán)境中，Tosm的體內(nèi)測量重復(fù)性降低，差異性增大[51]。因此，一些專家建議可重復(fù)測量Tosm(最多3次)以獲得有效結(jié)果[67]。

2.3.4現(xiàn)有Tosm測量儀的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性Tosm測量結(jié)果的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性是干眼診斷和管理的重要組成部分。一項系統(tǒng)評價回顧了大量關(guān)于TearLab滲透壓系統(tǒng)性能的研究，指出其測量結(jié)果變異性較高且可能無法區(qū)分干眼患者和健康對照者[55]。另一項研究對TearLab滲透壓系統(tǒng)和I-PEN測量值的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性進行體內(nèi)、體外對比分析。結(jié)果表明，在體外，兩種儀器于中等滲透壓水平下(約330～359mOsm/L)準(zhǔn)確性和可重復(fù)性較高，在較高或較低滲透壓水平下，可重復(fù)性普遍下降。在體內(nèi)，TearLab滲透壓系統(tǒng)在接近體溫的37℃時，準(zhǔn)確性較高。I-PEN在中等滲透壓濃度的準(zhǔn)確性較高，在較高或較低滲透壓水平下準(zhǔn)確性較低，且兩種儀器在體內(nèi)的可重復(fù)性均較差[38]。此外，目前尚無Tosm測量的標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，測量方法的標(biāo)準(zhǔn)化可提高儀器測量的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性，因此，我們建議臨床醫(yī)生可以通過制定標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，進行多次測量來提高診斷的一致性。

3 干眼的抗THO治療

3.1低滲性人工淚液傳統(tǒng)的THO糾正方法包括使用低滲性淚液替代物。同等滲及高滲透壓人工淚液相比，應(yīng)用257mOsm/L滲透壓的人工淚液治療干眼，在對正常細胞無影響的條件下，可降低干眼患者THO[68]，這種方法可在1～2min內(nèi)糾正Tosm，但持續(xù)時間相對較短[69]。

3.2低劑量阿司匹林Tosm能很好地反映眼表的炎癥狀態(tài)。低劑量的阿司匹林在眼表具有抗炎抗氧化等作用，如降低核因子NF-κB的活化[70]。在一項試驗研究中發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)應(yīng)用小劑量阿司匹林可通過增加FTBUT和降低Tosm來治療眼表炎癥性疾病[71]，目前該藥可能的作用機制還需要進一步研究。

3.3滲透保護劑滲透保護劑是目前研究的熱點。滲透保護劑可與具有滲透能力的溶質(zhì)相容，吸引水分入滲細胞，重建上皮細胞的體積和生理功能，進而促進細胞退出干眼的惡性循環(huán)[72]。在小鼠干眼模型中發(fā)現(xiàn)，滲透保護劑可以減少角膜刺激癥狀，減少上皮細胞凋亡和炎性細胞因子，并增加杯狀細胞的數(shù)量[69]。一項臨床研究隨訪了22例屈光手術(shù)患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)后應(yīng)用滲透保護劑滴眼液可減輕屈光手術(shù)繼發(fā)的眼表炎癥和干眼[73]。報道的滲透壓保護劑主要有姜黃素、肉毒堿、甜菜堿和海藻糖等。左旋肉堿和赤蘚糖醇可通過降低MAPK水平，保護角膜上皮細胞[74-75]。?；撬崾且环N含硫的非蛋白氨基酸，具有抗氧化、抗炎、調(diào)節(jié)免疫等作用。臨床研究發(fā)現(xiàn)，0.01～100.00mmol/L的?；撬幔山档蚑HO對細胞的損害，在人工淚液中，加入適量的?；撬?，可促進角膜自我修復(fù)，保護角膜上皮細胞，具有很好的應(yīng)用前景[76]。此外，不同的滲透保護劑有不同的細胞進出動力學(xué)、作用速度和作用過程。因此，同時添加不同的滲透保護劑對干眼具有協(xié)同保護作用。一項臨床研究證明，聯(lián)合使用滲透保護劑透明質(zhì)酸、羧甲纖維素，通過其協(xié)同作用，可降低THO，增加淚膜的穩(wěn)定性[77]。

3.4維生素D 維生素D治療可以改善眼表炎癥引起的THO。在小鼠干眼模型中發(fā)現(xiàn)，1，25-二羥基維生素D3[1,25-(OH)2D3]局部給藥可在眼表產(chǎn)生抗炎作用，并通過抑制朗格漢斯細胞向小鼠角膜的遷移來延緩新生血管的形成[78]。在培養(yǎng)的角膜上皮細胞中添加1，25(OH)2D3可以抑制多種炎癥因子(IL-1α，IL-1β，IL-8)的產(chǎn)生[79]。25(OH)D3和1，25(OH)2D3還可通過上調(diào)緊密連接蛋白occludin和ZO-1來增強角膜上皮屏障功能。一項臨床試驗對44例干眼患者給予維生素D治療，結(jié)果顯示在用藥8wk后干眼患者的Tosm顯著下降[80]。

3.5潤滑劑滴眼液潤滑劑滴眼液是緩解干眼癥狀和體征的常用方法。潤滑劑滴眼液可以降低Tosm，稀釋眼表促炎介質(zhì)并提供光滑的屈光面，長時間滯留和持續(xù)潤滑作用也可以打斷HS引起的干眼惡性循環(huán)[69]。羥丙基瓜爾膠(Hp-瓜爾膠)是潤滑劑滴眼液的組成成分之一。Hp-瓜爾膠是一種黏性膠凝劑，可與硼酸鹽，山梨糖醇一起形成松散的交聯(lián)凝膠狀液體。滴入眼后，山梨糖醇的稀釋液與淚膜結(jié)合，硼酸鹽與淚膜中的二價離子(鈣、鋅和鎂)相互作用，增加Hp-瓜爾交聯(lián)，在眼表上形成結(jié)構(gòu)化的凝膠狀基質(zhì)以延長潤滑劑與其他藥劑的滯留時間，凝膠狀基質(zhì)還可起到黏膜的作用，補償淚膜中的黏蛋白缺失，減少眨眼時眼瞼和眼表之間的摩擦[81]。此外，Hp-瓜爾膠分子優(yōu)先與角膜干燥或受損的疏水區(qū)域結(jié)合形成保護層，阻止上皮細胞的損傷并促進其修復(fù)和更新。臨床研究發(fā)現(xiàn)，在滴注Hp-瓜爾膠潤滑滴眼液15min后Tosm顯著下降。在每天4次使用Hp-瓜爾膠潤滑滴眼液3～4wk后，干眼癥狀、THO、角膜染色評分、非侵入性淚膜破裂時間等均有顯著改善[82-83]。

4 總結(jié)與展望

Tosm測試方法新穎且易執(zhí)行，但由于部分研究結(jié)果存在差異且缺乏標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，Tosm仍不是干眼標(biāo)準(zhǔn)診斷庫的一部分。我們不建議將Tosm作為干眼診斷和嚴(yán)重程度分級的單一指標(biāo)，將Tosm測量結(jié)果與其他干眼診斷參數(shù)相結(jié)合，可能是提高干眼診斷敏感性和特異性，以及評控不同干眼療法的最佳方式。未來我們有必要進行更多研究去識別和測量干眼最特異性的診斷參數(shù)。干眼治療的目的是重建眼表的穩(wěn)態(tài)，減少疾病的癥狀和體征，以提高患者的工作和生活質(zhì)量。我們建議從輕度到重度干眼患者，應(yīng)該針?biāo)婕暗牟煌l(fā)病機制，結(jié)合多學(xué)科，包括從衛(wèi)生、營養(yǎng)、心理和生活方式，環(huán)境調(diào)整等各方面對患者進行個體化治療。