陳素，劉月泉

（1.贛南醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，江西贛州 341000；2.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院康復(fù)中醫(yī)科，江西贛州 341000）

頭頸部腫瘤是全球第六大常見(jiàn)惡性腫瘤，指發(fā)生在顱底至鎖骨上、脊椎以前的各類惡性腫瘤，包括頸部腫瘤、耳鼻喉科腫瘤和口腔頜面部腫瘤三大部分[1-2]。因原發(fā)部位特殊， 頭頸部腫瘤患者初診多是局部晚期，通常采用手術(shù)、放療、化療或以上三者聯(lián)用的綜合治療[3]。近年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，患者的生存預(yù)后有明顯的提升，但治療在帶來(lái)效益的同時(shí)，不可避免會(huì)伴隨一些不良反應(yīng)。吞咽障礙是頭頸部腫瘤最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，對(duì)患者生理、心理都造成一定影響，引發(fā)廣大醫(yī)務(wù)人員關(guān)注[4]。本文從頭頸部腫瘤患者吞咽障礙概述、吞咽功能評(píng)估、吞咽功能訓(xùn)練及其依從性研究現(xiàn)狀進(jìn)行闡述，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)頭頸部腫瘤患者吞咽障礙的認(rèn)知與思考，為臨床制定一套利于推廣應(yīng)用、依從性高且有效防治患者吞咽障礙發(fā)生的方案提供思路。

1 頭頸部腫瘤患者吞咽障礙

吞咽障礙，即吞咽困難，是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和（或）功能受損，不能安全、有效地把食物輸送到胃內(nèi)的過(guò)程[5]。 頭頸部腫瘤患者吞咽障礙可發(fā)生在腫瘤治療前、 治療期間或治療后[6]。 治療前發(fā)生吞咽障礙大多因腫瘤壓迫或堵塞所致；而治療期間或治療后則可能因手術(shù)導(dǎo)致周圍組織受損、放化療引發(fā)組織纖維化、水腫或疼痛等造成。研究顯示頭頸部惡性腫瘤治療后吞咽功能障礙的發(fā)生率為50%~60%，主要表現(xiàn)為食物下咽困難、進(jìn)食后嗆咳、食物潴留在口咽部、鼻腔反流或誤吸等癥狀，不僅影響患者進(jìn)食、營(yíng)養(yǎng)等生理狀況，也對(duì)患者心理、社會(huì)交往產(chǎn)生影響，三者間相互聯(lián)系、相互影響，最終降低患者生活質(zhì)量[7]。

2 頭頸部腫瘤患者吞咽功能評(píng)估

2.1 吞咽功能評(píng)估方法

吞咽障礙評(píng)估方法分為客觀評(píng)估和主觀評(píng)估兩類，客觀評(píng)估主要有電視透視吞咽功能檢查（VFSS）、纖維喉鏡吞咽功能評(píng)估（FEES）、多倫多床旁吞咽功能篩選試驗(yàn)（TOR-BBST）、容積-黏度測(cè)試（V-VST）、氧飽和度監(jiān)測(cè)、 反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)、 洼田飲水試驗(yàn)（WST）、改良飲水試驗(yàn)、三盎司飲水試驗(yàn)、染料試驗(yàn)等； 其中VFSS 和FEES 是臨床上公認(rèn)的確定吞咽障礙的“金標(biāo)準(zhǔn)”[8]。 而主觀評(píng)估一般指以量表或問(wèn)卷方式進(jìn)行，主要包括吞咽困難生活質(zhì)量評(píng)估量表、一般生活質(zhì)量評(píng)估量表、吞咽功能評(píng)估量表和頭頸部腫瘤患者癥狀評(píng)估量表4 類。 楊枝芳等[9]認(rèn)為WST 為安全、有效、便捷的鼻咽癌放（化）療后吞咽障礙的評(píng)估方法，其他方法可輔助評(píng)估，華榮譽(yù)等[10]也支持這一觀點(diǎn)。

2.2 吞咽功能評(píng)估流程

《中國(guó)吞咽障礙評(píng)估與治療專家共識(shí)（2017 年版）第一部分評(píng)估篇》[8]對(duì)吞咽障礙評(píng)估的流程和準(zhǔn)則進(jìn)行了統(tǒng)一。 即首先對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)題篩查，一般由護(hù)士采用吞咽篩查量表（EAT-10）評(píng)佑或讓患者飲水測(cè)試，其他專業(yè)人員也可參與；第二步為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，采用V-VST 評(píng)估；第三步為臨床評(píng)估，定期床旁評(píng)估，有問(wèn)題繼續(xù)評(píng)估、監(jiān)測(cè)并相應(yīng)調(diào)整干預(yù)措施；第四步為儀器檢測(cè)， 采用VFSS 或FEES 進(jìn)行吞咽功能障礙病理生理學(xué)評(píng)估， 言語(yǔ)治療師或放射科醫(yī)師負(fù)責(zé)檢查，以確定合適的治療方案。研究建議對(duì)頭頸部腫瘤患者而言，無(wú)論是否存在主觀吞咽困難，都應(yīng)至少在腫瘤治療前和3 個(gè)月時(shí)進(jìn)行VFSS， 以利于實(shí)施早期吞咽功能康復(fù)[11]。 此外，多學(xué)科人員需積極配合、協(xié)作，同時(shí)定期培訓(xùn)，以掌握評(píng)估方法、嚴(yán)格執(zhí)行評(píng)估流程，從而早期識(shí)別患者吞咽功能變化，減少患者誤吸、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥的發(fā)生。

3 頭頸部腫瘤患者吞咽功能訓(xùn)練干預(yù)

3.1 吞咽功能訓(xùn)練的內(nèi)容

吞咽功能訓(xùn)練干預(yù)措施多樣，目的不一，方法各異。 主要鍛煉舌、下頜、咽喉和聲帶等部位，每個(gè)部位都有多種鍛煉方法。 其中舌部訓(xùn)練主要包括用力吞咽、舌退縮、Masako 手法、舌的活動(dòng)范圍和增強(qiáng)練習(xí)、舌抵抗訓(xùn)練等；下頜訓(xùn)練主要是張口訓(xùn)練、下頜運(yùn)動(dòng)范圍和增強(qiáng)練習(xí)；喉抬高/食管上括約肌開(kāi)口訓(xùn)練有門德?tīng)査赏萄史?、下頦抗阻力訓(xùn)練（CTAR）、Shaker 練習(xí)、努力滑音練習(xí)等；聲帶、氣道閉合訓(xùn)練，大多采用超聲門上吞咽訓(xùn)練。現(xiàn)國(guó)內(nèi)針對(duì)腦卒中吞咽障礙患者已形成有效的、系統(tǒng)化的康復(fù)訓(xùn)練方案，對(duì)于頭頸腫瘤放化療患者吞咽障礙大多聯(lián)合兩種或兩種以上方法使用，結(jié)果均顯示有預(yù)防或改善作用[13-15，21]。但需注意的是，雖然目前關(guān)于頭頸部腫瘤患者吞咽功能訓(xùn)練的研究較多，但在吞咽訓(xùn)練方案、頻次、時(shí)間上均不統(tǒng)一，缺乏相關(guān)指南和專家共識(shí)，導(dǎo)致臨床沒(méi)有制定出一套安全、經(jīng)濟(jì)、有效、可推廣使用的吞咽訓(xùn)練方案，有待未來(lái)設(shè)計(jì)更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那罢靶噪S機(jī)對(duì)照研究以供發(fā)展。

3.2 吞咽功能訓(xùn)練的效果

吞咽康復(fù)訓(xùn)練在頭頸部腫瘤患者中的應(yīng)用效果相關(guān)研究按研究目的可分為兩大類：預(yù)防性和治療性吞咽功能訓(xùn)練。國(guó)內(nèi)外已有較多關(guān)于吞咽功能訓(xùn)練在頭頸部腫瘤患者放化療后或手術(shù)后出現(xiàn)吞咽障礙的治療性研究，且相關(guān)研究已證實(shí)其對(duì)患者吞咽功能改善效果的有效性； 而預(yù)防性吞咽功能訓(xùn)練的干預(yù)研究：（1） 對(duì)于吞咽功能， 預(yù)防效果不一。 楊雯雯[16]、Tseng 等[17]、李星丹等[18]的研究均顯示預(yù)防性吞咽功能訓(xùn)練可改善腫瘤患者吞咽功能， 促進(jìn)患者經(jīng)口進(jìn)食。 然而，Banda 等[19]的研究顯示吞咽功能訓(xùn)練在頭頸部腫瘤患者吸入/穿刺風(fēng)險(xiǎn)、 體力狀態(tài)和生活質(zhì)量改善方面無(wú)顯著益處；Hajdú 等[20]研究也同樣顯示預(yù)防性吞咽功能訓(xùn)練對(duì)頭頸部腫瘤患者吞咽安全性沒(méi)有影響。因此，有待未來(lái)設(shè)計(jì)更嚴(yán)謹(jǐn)前瞻性，隨訪更長(zhǎng)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行探究。 （2）而對(duì)于吞咽相關(guān)其他報(bào)告結(jié)局，產(chǎn)生一定積極影響。 多項(xiàng)文獻(xiàn)綜述和系統(tǒng)評(píng)價(jià)均表明以運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的吞咽康復(fù)治療應(yīng)用于頭頸部腫瘤放（化） 療前可改善患者的吞咽相關(guān)結(jié)果[19，21-23]。 一項(xiàng)研究將肌肉放松訓(xùn)練聯(lián)合吞咽鍛煉用于患者鼻咽癌放化療期間，結(jié)果顯示其可有效降低患者的負(fù)性情緒，提高患者的生活質(zhì)量[15]。

4 頭頸部腫瘤患者吞咽功能訓(xùn)練的依從性

頭頸部腫瘤患者吞咽功能訓(xùn)練依從性不佳，且隨著治療的不斷持續(xù)，依從性越來(lái)越低，直接對(duì)訓(xùn)練效果產(chǎn)生影響[16，24]。 Shinn 等[25]研究發(fā)現(xiàn)，放療期間有51%的人完全或部分地堅(jiān)持預(yù)防性吞咽運(yùn)動(dòng)，不堅(jiān)持的典型原因是：缺乏認(rèn)知，不了解運(yùn)動(dòng)的重要性；放療引起的副作用；忘記做練習(xí)。 一項(xiàng)關(guān)于頭頸部腫瘤患者放療期間預(yù)防性吞咽運(yùn)動(dòng)依從性的多中心、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，將148 名接受初次放（化）療的口咽癌患者隨機(jī)分配為日記支持組（紙質(zhì)組）49 例、應(yīng)用軟件支持組49 例和治療師支持組50 例；參與者每周練習(xí)5 d，每天交替進(jìn)行舌強(qiáng)化練習(xí)和下頜抗阻練習(xí)，為期4周；結(jié)果顯示三組的依從性比率均降低，治療組的依從性最高，而應(yīng)用軟件組的依從性最低[26]。 類似研究也顯示， 與患者指導(dǎo)模式相比，Swallow IT 軟件和臨床醫(yī)生指導(dǎo)模式更受歡迎，Swallow IT 也為放（化）療期間預(yù)防性吞咽治療提供了性價(jià)比高的服務(wù)模式[27-28]。 因此，持續(xù)和頻繁的監(jiān)督可持續(xù)確?；颊哒_的訓(xùn)練表現(xiàn)，促進(jìn)患者了解干預(yù)的重要性，而軟件支持方式在經(jīng)濟(jì)上可行，也可能在未來(lái)成為強(qiáng)化預(yù)防性吞咽訓(xùn)練的可持續(xù)方法。

5 小 結(jié)

掌握吞咽評(píng)估工具和吞咽康復(fù)訓(xùn)練，提高干預(yù)訓(xùn)練依從性，可助力更好地對(duì)頭頸部腫瘤患者吞咽功能進(jìn)行管理和支持，減少并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。當(dāng)前腫瘤?？漆t(yī)院護(hù)士對(duì)吞咽障礙知識(shí)的整體知曉率不高，態(tài)度較為積極，但相關(guān)行為不容樂(lè)觀。未來(lái)醫(yī)院及相關(guān)單位需要進(jìn)行規(guī)范化的吞咽障礙康復(fù)護(hù)理培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)對(duì)頭頸部腫瘤患者吞咽障礙的重視和認(rèn)知。 與此同時(shí)，建議針對(duì)頭頸部腫瘤患者吞咽功能評(píng)估與吞咽功能訓(xùn)練研究現(xiàn)狀，從方案不統(tǒng)一、依從性不佳等方面提出有效解決措施，設(shè)計(jì)更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯窟M(jìn)行突破。