張鈴麗，黃雪蓮，葉肖琳

1. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053；2. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053

朱丹溪基于對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《脾胃論》等諸多經(jīng)典著作的研究，以陰陽虛實(shí)為綱，以相火論及陽有余陰不足論為指導(dǎo)，重視脈象在腰痛辨證論治中的作用，其學(xué)術(shù)思想被后世醫(yī)家如明代徐彥純、龔?fù)①t等所繼承和發(fā)展，同時(shí)其認(rèn)為肝脾腎尤其是腎與腰痛關(guān)系密切。現(xiàn)將朱丹溪治療腰痛的理論及用方特色分析歸納如下。

1 憑脈論腰痛，分病因而治

《慎齋遺書·吳序》說金元四大家“各得仲景一體”，朱丹溪作為金元四大家之一，在《局方發(fā)揮》中指出：“仲景之書，載道也?！盵1]其吸收張仲景“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的觀點(diǎn)并結(jié)合《素問·脈要精微論第十七》[2]“夫脈者，血之府也”，重視脈象在疾病診治中的作用。《丹溪心法·能合色脈可以萬全》[3]載：“誠能察其精微之色，診其微妙之脈，內(nèi)外相參而治之，則萬舉萬全之功，可坐而致矣?！毖獮殛?，朱丹溪作為滋陰派的創(chuàng)始人，認(rèn)為通過對(duì)脈象的把握可窺見陰之盛衰。

朱丹溪在腰痛的治療中憑借脈象確定腰痛的病因，從而分病因論治?！睹}因證治·腰痛》[4]載：“尺脈粗常熱，謂之熱中。腰胯痛，脈大者腎虛，脈澀者痰血?！睂⒚}診置于篇首，強(qiáng)調(diào)脈診的重要性，接著論述各病因所致之腰痛，從而有效指導(dǎo)腰痛證治?！兜は姆āぱ雌呤穂3]載：“脈大者腎虛，杜仲、龜板、黃柏、知母、枸杞、五味之類為末，豬脊髓丸服。脈澀者瘀血，用補(bǔ)陰丸加桃仁、紅花。脈緩者濕熱，蒼術(shù)、杜仲、黃柏、川芎之類?！薄兜は畏ㄐ囊ぱ吹谒氖穂5]載：“腰痛之脈必弦而沉。弦者，為虛；沉者，為滯。若脈大者，腎虛；澀者，是瘀血；緩者，是濕，滑與伏者，是痰?！焙笫泪t(yī)家對(duì)于朱丹溪憑脈論治腰痛多有繼承和發(fā)展，如明代徐彥純的《玉機(jī)微義》與龔?fù)①t的《壽世保元》二書中關(guān)于腰痛論治均引用朱丹溪治療腰痛對(duì)脈象的學(xué)術(shù)理論[6]。可知朱丹溪在憑脈論腰痛，分病因而治方面，頗有建樹，并對(duì)后世影響深遠(yuǎn)。

2 虛證重腎虛，實(shí)證重濕邪

《丹溪心法·腰痛七十三》[3]載：“腰痛主濕熱、腎虛、瘀血、挫閃、有痰積。”《金匱鉤玄·腰疼》[7]載：“濕熱腰疼者，遇天陰或坐久而發(fā)者是；腎虛者，疼之不已者是也；瘀血者，日輕夜重者是也?！敝斓はJ(rèn)為腰痛病因病機(jī)復(fù)雜，治當(dāng)辨虛實(shí)。

虛證腰痛尤重腎虛為因?！兜は姆āぱ雌呤穂3]載：“腰者，腎之外候，一身所恃以轉(zhuǎn)移闔辟者也，蓋諸經(jīng)皆貫于腎而絡(luò)于腰脊。腎氣一虛，凡沖寒受濕、傷冷蓄熱、血澀氣滯、水積墮傷與失志作勞，種種腰疼疊見而層出矣?！闭J(rèn)為腰痛與腎虛關(guān)系十分密切。朱丹溪治療腰痛注重從腎虛入手，在《本草衍義補(bǔ)遺》[8]杜仲一條中指出：“其用壯筋骨，及弱無力以行……一石思仙（杜仲的別名之一）治腎冷?腰痛?！薄兜は姆āぱ雌呤穂3]載：“青蛾丸，治腎虛腰痛，益精助陽?！鼻喽晖栌裳a(bǔ)骨脂、杜仲、生姜、胡桃肉組成，方中補(bǔ)骨脂溫腎助陽、杜仲補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨，使方具有益精助陽之效以治腎虛腰痛。

《脈因證治·腰痛》[4]載：“腎虛而致，有濕熱，有瘀血，有外感?！闭J(rèn)為腰痛亦可因腎虛致實(shí)而成濕邪阻滯、外感實(shí)邪和閃挫瘀血之實(shí)證腰痛，其中尤以濕邪為重。《脈因證治·腰痛》[4]載：“濕熱，亦因腎虛而生焉，腎者水也，氣不利而成濕熱者，因腎水涸，相火熾，無所榮制，故濕熱相搏而成痛。亦有虛勞，外感濕氣，內(nèi)熱不行而成黨錮?！闭J(rèn)為內(nèi)生之濕與外感之濕皆可致腰痛?！兜は畏ㄐ囊竦诰拧穂5]載：“上濕蒼術(shù)功烈，下濕升提，外濕宜表散，內(nèi)濕宜淡滲……戴云濕之為病，有自外入者，有自內(nèi)出者……諸濕客于腰膝重痛，足脛浮腫，除濕丹方，見腳氣條下?！笨芍斓は獡?jù)病機(jī)及濕邪兼夾的邪氣之不同，辨證論治濕邪所致之腰痛。

《丹溪心法·腰痛七十三》[3]載：“脈緩者濕熱，蒼術(shù)、杜仲、黃柏、川芎之類。痰積作痛者，二陳加南星、半夏?！薄蔼?dú)活寄生湯治腎氣虛弱，為風(fēng)濕所乘，流注腰膝，或攣拳掣痛，不得屈伸，或緩弱冷痹，行步無力?！薄澳I著湯治腎虛傷濕，身重腰冷，如坐水中，不渴，小便自利。”“滲濕湯治寒濕所傷，身體重著，如坐水中。”朱丹溪認(rèn)為若為內(nèi)生之濕，濕而夾熱閉阻腰絡(luò)作痛者，宜二妙散加杜仲、川芎之類；濕而夾痰阻滯腰絡(luò)作痛者，宜二陳加南星、半夏。若為外感之濕，濕而夾風(fēng)流注腰膝作痛者，宜獨(dú)活寄生湯；濕而夾虛侵犯腰絡(luò)作痛者，宜腎著湯；濕而夾寒侵襲腰絡(luò)作痛者，宜滲濕湯。若為瘀血腰痛，朱丹溪?jiǎng)t注重活血、補(bǔ)血、行氣，如補(bǔ)陰丸加桃仁、紅花，活血與補(bǔ)血并重，復(fù)元通氣散則活血與行氣并用。

3 重相火守常，滋肝腎之陰

朱丹溪認(rèn)為相火對(duì)于人體生命活動(dòng)有重要作用，其據(jù)《素問·天元紀(jì)大論篇第六十六》[2]載：“君火以明，相火以位?！卑l(fā)揮相火一說，在《格致余論·相火論》[9]中指出：“天非此火不能生物，人非此火不能有生。”其治療腰痛注重相火之盛衰，如治腰腿濕痛“久腰痛，必用官桂以開之”[3]，官桂具補(bǔ)火助陽、引火歸元之效，治療久病陽虛腰痛。此外腎氣丸、茴香丸、鹿茸丸亦可治陽虛腰痛，《脈因證治·腰痛》[4]載：“腎氣丸、茴香丸、鹿茸丸此三方補(bǔ)陽之不足也，勞傷房室之人有之?！?/p>

朱丹溪不單認(rèn)為相火衰弱可致陽虛腰痛，更是強(qiáng)調(diào)了相火妄動(dòng)可煎熬肝腎真陰，引起陰虛腰痛，故對(duì)于相火妄動(dòng)所致陰虛之腰痛，朱丹溪尤重滋肝腎之陰。朱丹溪所謂相火并非純陽無陰，而是以陰作為物質(zhì)基礎(chǔ)，正是由于“內(nèi)陰”的作用才使相火不至于妄動(dòng)[10]。其在《格致余論·陽有余陰不足論》[9]中指出：“人受天地之氣以生，天之陽氣為氣，地之陰氣為血。故氣常有余，血常不足?！薄胺蛞躁帤庵?，止供給得三十年之視聽言動(dòng)，已先虧矣。”認(rèn)為助相火守常之“內(nèi)陰”為難成易虧之物。其又在《格致余論·相火論》[9]指出：“相火易起，五性厥陽之火相扇，則妄動(dòng)矣?；鹌鹩谕兓獪y，無時(shí)不有，煎熬真陰，陰虛則病，陰絕則死。”“肝腎之陰，悉具相火?！闭J(rèn)為難成易虧之“內(nèi)陰”為肝腎之陰，肝腎之陰又易為妄動(dòng)之相火所煎熬而可成陰虛火旺之腰痛。朱丹溪的“氣有余便是火”論即認(rèn)為在肝腎陰氣不足的情況下，相火上炎，形成陰虛火旺證，宜滋陰降火[11]?！兜は姆āせ鹆穂3]載：“凡氣有余，便是火……火急甚重者，必緩之以生甘草，兼瀉兼緩，參術(shù)亦可……有補(bǔ)陰即火自降，炒黃柏、生地黃之類……龜板補(bǔ)陰，乃陰中之至陰也……黃連、黃芩、梔子、大黃、黃柏降火，非陰中之火不可用?！笨梢娭斓は侮幪摶鹜从兄T多滋陰降火藥物可供臨證選擇。

基于相火論、陽有余陰不足論、氣有余便是火論以及肝腎與腰痛的密切關(guān)系，朱丹溪?jiǎng)?chuàng)制大補(bǔ)陰丸，用以治療相火妄動(dòng)、肝腎陰虛、陰虛火旺所致腰痛者。《丹溪心法·補(bǔ)損五十一》[3]載：“大補(bǔ)丸，降陰火，補(bǔ)腎水。”《丹溪治法心要·諸虛第五十六》[5]載：“大補(bǔ)丸去腎經(jīng)火，燥下焦?jié)瘢谓罟擒?。”大補(bǔ)陰丸由黃柏、知母、熟地黃、龜板、豬脊髓組成，此方熟地黃滋陰填髓，龜板滋陰潛陽，知母清熱瀉火，黃柏苦寒堅(jiān)陰，豬脊髓補(bǔ)髓養(yǎng)陰，全方滋陰瀉火，使相火得以歸位，腰痛得以緩解?！督饏T鉤玄·腰疼》[7]載：“脈澀者瘀血，用補(bǔ)陰丸中加桃仁、紅花?！边x用補(bǔ)陰丸加桃仁、紅花來治療在腎陰虛基礎(chǔ)上因虛致實(shí)而成為的瘀血腰痛。除大補(bǔ)陰丸外，朱丹溪治陰虛腰痛還選用六味地黃丸、封髓丹等，《脈因證治·腰痛》[6]載：“六味地黃丸、封髓丹此二方補(bǔ)陰之不足也，高粱之人有之?！?/p>

4 燥脾以化痰，護(hù)脾利滋陰

朱丹溪不僅認(rèn)為腰痛與肝腎關(guān)系密切，其也承襲《素問·金匱真言論篇第四》[2]“中央為土，病在脾，俞在脊”的思想，認(rèn)為脾與腰脊亦關(guān)系密切，在臨證時(shí)注重脾在腰痛治療中的重要作用。

《丹溪心法·痰十三》[3]載：“痰之為物，隨氣升降，無處不到?！敝斓はJ(rèn)為痰邪因隨氣升降而致病廣泛，即百病皆由痰作祟，故腰痛亦可由痰邪阻滯腰絡(luò)而成。如《丹溪心法·腰痛七十三》[3]載：“腰痛主濕熱、腎虛、瘀血、挫閃、有痰積……”“入方：治濕痰腰痛，大便泄。”“滑與伏者是痰?！闭J(rèn)為痰邪為腰痛病因之一。

治療痰積腰痛，朱丹溪主張從脾入手?！兜は姆āぬ凳穂3]載：“大凡治痰用利藥過多，致脾氣虛，則痰易生而多?！笨芍浞磳?duì)過用利藥損害脾胃致津液輸布不利，聚濕成痰。其治療痰積腰痛，更加注重顧護(hù)脾胃，《丹溪治法心要·痰第十九》[5]載：“實(shí)脾土，燥脾濕，是治痰之本法也?！敝赋鲋翁抵敬蠓閷?shí)脾土、燥脾濕。朱丹溪善用燥濕化痰、理氣和中的二陳湯治痰，《丹溪心法·腰痛七十三》[3]載：“痰積作痛者，二陳加南星、半夏?！薄岸悳?，一身之痰都治管，如要下行，加引下藥，在上加引上藥?！逼渲心懩闲恰胂脑鰪?qiáng)二陳湯燥濕化痰之力。二陳湯治療腰痛的臨床應(yīng)用于后世多有發(fā)揮，陳志清基于脾胃與腰脊的關(guān)系、腰痛“痹而不通”的病機(jī)，以“通”為治療法則，以二陳湯為基礎(chǔ)加味運(yùn)用治療腰痛，臨床療效顯著[12]。

朱丹溪承李東垣之法，滋陰不忘顧護(hù)脾胃。李東垣認(rèn)為“腎間陰火沸騰”的病理表現(xiàn)可由脾胃氣虛，不能斂藏陰火導(dǎo)致[13]。朱丹溪在《格致余論·鼓脹論》[9]指出：“是脾具坤靜之德，而有乾健之運(yùn)。故能使心肺之陽降，腎肝之陰升，而成天地交之泰，是為無病之人?！睆?qiáng)調(diào)脾運(yùn)化水谷精微，滋養(yǎng)心肺肝腎，使得陽氣得降，陰精得升，故其在《格致余論·養(yǎng)老論》[9]指出“補(bǔ)腎不如補(bǔ)脾，脾得溫則易化而食味進(jìn)，下雖暫虛，亦可少回”之說，主張顧護(hù)脾胃以達(dá)到“肝腎之陰升”的目的?！兜は姆āぱa(bǔ)損五十一》[3]載：“氣虛以補(bǔ)氣藥下，血虛以補(bǔ)血藥下，并不單用?！闭f明其并非一味苦寒以滋陰降火。其顧護(hù)脾胃的思想在臨證用方中得以體現(xiàn)，如大補(bǔ)陰丸中黃柏、知母均為炒用。朱丹溪治腰痛方中，亦多次用到健脾滲濕之茯苓、理氣健脾之陳皮、補(bǔ)脾益氣之甘草等藥物。

5 氣痛宜行氣，補(bǔ)氣疼愈甚

朱丹溪強(qiáng)調(diào)氣乃生命之本[14]，《局方發(fā)揮》[15]載：“夫周流于人之一身以為生者氣也?！薄督饏T鉤玄·六郁》[7]載：“氣血中和，萬病不生；一有怫郁，諸病生焉?！笨梢娖渲匾暁鉁庥魧?duì)疾病的影響，在治療腰痛方面亦不忘治氣。

《丹溪心法·腰痛七十三》[3]載：“氣痛，一身腔子盡痛，皆用少許木香于藥內(nèi)行氣?！薄兜は畏ㄐ囊ぱ吹谒氖穂5]載：“瘀血作痛者，宜行血順氣……濕熱作痛者，宜燥濕行氣……因痰作痛者，二陳加南星，佐以快氣藥……閃挫諸實(shí)痛者，當(dāng)歸承氣湯等下之?！薄兜は畏ㄐ囊ば嚎啤v節(jié)風(fēng)第十六》[5]載：“腰痛腿痛，口眼喎斜……氣順則風(fēng)散?！笨梢娭斓は鲝埿袣馐侵委熝吹拇蠓ㄖ弧Ｐ袣庵ㄔ谥斓は委熝从梅街芯畜w現(xiàn)，其善用具有行氣作用的吳茱萸、大茴香、小茴香、木香、丁香等藥物，如選用五積散加吳茱萸、杜仲治寒濕腰痛；選用大建中湯加大茴香、豬腰子或添精補(bǔ)髓丹加小茴香治腎虛腰痛；選用山楂子、北茴香組成的挫氣丹治挫氣腰痛；選用含茴香與木香的復(fù)元通氣散治氣滯血瘀腰痛；選用含丁香的滲濕湯治寒濕腰痛；選用含丁香的摩腰膏治老人虛人腰痛等。

朱丹溪在主張用行氣之法治療腰痛的同時(shí)，基于《素問·陰陽應(yīng)象大論篇第五》[2]的“陽為氣”“氣傷痛”并結(jié)合“陽有余陰不足論”，認(rèn)為陽有余即氣有余，氣有余可發(fā)為氣滯，“不通則痛”，發(fā)為腰痛，故《金匱鉤玄·腰疼》[7]載：“諸痛不可用人參，蓋人參補(bǔ)氣，氣旺不通而痛愈甚矣?！睆?qiáng)調(diào)氣有余之腰痛不可補(bǔ)氣，否則徒增痛楚。

6 小結(jié)

腰痛作為臨床常見病，嚴(yán)重影響患者的生活和工作質(zhì)量。朱丹溪作為金元四大家之一，在腰痛治療的臨證用方上頗有建樹。通過對(duì)脈象的把握，認(rèn)為腰痛病因可以分為肝腎陰虛、濕邪阻滯、外感實(shí)邪、閃挫瘀血、氣機(jī)阻滯等，尤重腎虛與濕邪為因?；谙嗷鹫摷瓣栍杏嚓幉蛔阏撜J(rèn)為腰痛多由肝腎陰虛所致，故創(chuàng)制了大補(bǔ)陰丸，亦有選用腎氣丸、茴香丸、鹿茸丸、六味地黃丸、封髓丹等方，用方巧妙靈活，療效顯著。臨床治療腰痛時(shí)，不可拘泥于肝腎之陰，根據(jù)朱丹溪的理論，腰痛亦可從脾論治，善用二陳湯并注重顧護(hù)脾胃。此外，朱丹溪從氣論治腰痛強(qiáng)調(diào)行氣而不宜補(bǔ)氣，多選用具有行氣作用的吳茱萸、大茴香、小茴香、木香、丁香等藥物，方如挫氣丹、復(fù)元通氣散等；從瘀血論治則活血、補(bǔ)血、行氣并重，在行氣或補(bǔ)陰的基礎(chǔ)上加桃仁、紅花等活血藥物。朱丹溪治療腰痛的思想至今仍有重要的臨床意義。