賈青龍，楊濤碩，楊佳睿指導(dǎo)：楊倉(cāng)良

1. 青銅峽市人民醫(yī)院針灸科，寧夏 青銅峽 751600 2. 寧夏秦楊中醫(yī)醫(yī)院全國(guó)基層名中醫(yī)楊倉(cāng)良工作室，寧夏 銀川 750011

外感熱病是由于多種外邪侵襲人體以發(fā)熱為主要癥狀的一類疾病，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)傳染病及感染性疾病，給患者健康帶來(lái)極大危害[1]。楊倉(cāng)良教授是第六、第七批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、全國(guó)基層優(yōu)秀名中醫(yī)，自治區(qū)名中醫(yī)稱號(hào)獲得者。楊教授從醫(yī)五十余年，建立了“毒邪致病論”“七毒辨證法”“以毒攻毒療法”為核心的學(xué)術(shù)思想，擅長(zhǎng)從毒論治外感熱病，臨床療效顯著[2-5]。筆者有幸跟師臨證，現(xiàn)將楊教授從毒論治外感熱病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 毒邪是外感熱病基本病因

中醫(yī)認(rèn)為外感熱病的病因病機(jī)多因氣候反?；蛉梭w調(diào)攝失宜，機(jī)體感受六淫之邪或疫毒所致。楊教授提出，外感熱病的本質(zhì)是源于六淫的毒邪，并貫穿于各個(gè)地區(qū)不同的病證和整個(gè)病程之中。楊教授認(rèn)為六淫來(lái)自自然界的六氣，通過(guò)季節(jié)氣候和環(huán)境對(duì)人體的影響而產(chǎn)生不同的屬性?；馂闊嶂畼O、熱為火之漸，火熱同源，燥盛則干，干又化熱；暑為長(zhǎng)夏之氣，暑極亦可化熱，故火、燥、暑皆屬于熱，所以六氣實(shí)際上可用風(fēng)、熱、濕、寒四氣概括。通常情況下四氣對(duì)人體有益，沒(méi)有致病性，若四氣夾雜毒邪就會(huì)產(chǎn)生致病性，這種致病性決定了毒邪毒力的強(qiáng)弱，毒力強(qiáng)就會(huì)造成流行性、爆發(fā)性和強(qiáng)烈性，所以提出“氣無(wú)毒不致病”觀點(diǎn)。

楊教授認(rèn)為毒邪進(jìn)入人體后，會(huì)受到各種因素的影響，從而產(chǎn)生風(fēng)毒、寒毒、濕毒、熱毒4 種不同類型疾病。這種毒邪首先有風(fēng)之特征，風(fēng)邪首先上受，故風(fēng)邪易從口鼻而入，上行主肺臟，走表、走毛竅，故無(wú)論南方、北方或男女老幼均可產(chǎn)生各種毒證。楊教授臨證發(fā)現(xiàn)，外感熱病的發(fā)病與毒邪密不可分，并將該病分為3 個(gè)階段。初期在多風(fēng)、多寒、多濕、多熱季節(jié)或地理環(huán)境里，毒邪滋生蔓延或外來(lái)疫毒乘虛侵犯虛弱之體而發(fā)??；若失治或誤治，邪毒會(huì)由表入里、由淺入深進(jìn)行病機(jī)傳變，進(jìn)入中期產(chǎn)生痰毒證及瘀毒證；后期則毒邪蘊(yùn)結(jié)日久，致氣血虧耗，余毒未清，經(jīng)絡(luò)瘀阻或日久耗氣傷血，損陽(yáng)傷陰，出現(xiàn)氣血陰陽(yáng)諸虛毒證?，F(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)外感熱病的發(fā)生與嚴(yán)重程度主要取決于病原體因素（毒、菌量）和宿主與免疫因素之間的平衡，與楊教授提出外感熱病病因病機(jī)的核心是毒邪具有重疊性[6]。

2 分期論治

楊教授臨床常將外感熱病分為初、中、后3 期進(jìn)行論治，其中初期邪毒在表，主張解表攻毒；中期多為痰毒、瘀毒，邪毒在半表半里或入里，主張化痰逐瘀攻毒為主；后期為虛與邪毒互結(jié)互戀為患，兩者并存，主張扶正攻毒、祛毒務(wù)凈。

2.1 初期解表攻毒楊教授認(rèn)為外感熱病初期，雖以發(fā)熱為特征，但亦有風(fēng)、寒、濕、熱之分。春季多風(fēng)，東方、西方、北方、南方亦可產(chǎn)生風(fēng)氣，若挾毒邪，即產(chǎn)生風(fēng)毒之證，易見鼻癢流涕，咽癢干咳，舌淡，脈浮，宜以解表攻毒為治則。楊教授常以細(xì)辛、苦杏仁有毒中藥為主，荊芥、防風(fēng)、生甘草、羌活、前胡、生姜、桔梗為輔，自擬祛風(fēng)攻毒湯治療。楊教授提出冬季多寒，北方亦多寒，易生寒氣，若挾毒邪，即產(chǎn)生寒毒之證，癥見寒戰(zhàn)高熱，頭痛身痛，流清涕，舌白苔膩，脈浮緊，宜以散寒攻毒為治則，采用麻黃、細(xì)辛有毒中藥為主，白芷、紫蘇葉、桂枝、羌活、荊芥、生姜、藿香為輔的自擬散寒攻毒湯治療。濕源于水，凡是有水的地方，均可產(chǎn)生濕氣。若濕中挾毒，則產(chǎn)生濕毒之證，易見身熱不揚(yáng)，低熱，日晡潮熱，納差，腹脹腹瀉，酸困無(wú)力，大便黏膩不爽，小便不利，四肢浮腫，舌體胖、苔厚膩，脈濡。宜以利濕攻毒為治則，以澤漆、半夏有毒中藥為主，蠶砂、香薷、滑石、藿香、佩蘭、炒白術(shù)、薏苡仁為輔，采用自擬利濕攻毒湯治療。楊教授認(rèn)為南方多熱，但北方、西方亦有熱氣，當(dāng)寒邪入體亦可熱化產(chǎn)生熱毒之證；另外，燥盛則干，燥邪亦屬熱邪，也可產(chǎn)生熱毒之證。臨床易見高熱不退，口苦，口干喜飲，便秘，小便黃赤，舌紅苔黃，脈洪數(shù)等癥狀，楊教授常用自擬清熱攻毒湯治之，方藥以了哥王、大黃有毒中藥為主，黃芩、金銀花、大青葉、水牛角、知母、石膏、生甘草為輔進(jìn)行清熱攻毒治療。

2.2 中期化痰逐瘀攻毒楊教授認(rèn)為邪毒進(jìn)入人體后，首先影響水液代謝及氣血運(yùn)行，水濕凝聚成痰，使腎虛水不歸源，水溢上泛；脾虛水谷不化，土不制水，水濕壅盛；肺氣不長(zhǎng)，氣道不通，水濕停聚皆可成痰。風(fēng)為陽(yáng)邪，易襲表侵肺，使肺氣失宣，痰阻肺衛(wèi)而成痰；寒為陰邪，易傷陽(yáng)氣，陽(yáng)氣不足，陽(yáng)不化津，水液代謝失司，則成痰；熱為陽(yáng)邪，易傷津液，水得火熱之煉，則津少，易凝聚成痰，痰聚日久，邪毒由生而成痰毒之證。臨床易見痰多胸悶，嘔惡，吐之不出，壅滯胸口，苔膩，脈滑等，宜以化痰逐瘀攻毒為治則。楊教授常自擬化痰攻毒湯治之，以制半夏、制天南星有毒中藥為主，白芥子、瓜蔞、竹茹、葶藶子、紫菀、款冬花、生甘草為輔。若痰毒不能及時(shí)化除，壅滯胸膈，可變?yōu)閼绎嫸咀C，臨床可見胸腔積液、心包積液等。宜以化飲攻毒為治則，楊教授常用十棗湯加減治之，以甘遂、大戟、澤漆有毒中藥為主，大棗、茯苓、白術(shù)、藿香、蒼術(shù)、葶藶子為輔治療。楊教授認(rèn)為若外感熱病失治誤治或久治不愈，邪毒痹阻經(jīng)絡(luò)血脈，可使氣血停滯，血行不暢，停聚而成瘀；瘀久毒生，出現(xiàn)瘀毒痹阻證，癥見發(fā)熱頭痛，心悸胸悶，胸痛，咳血，喘息，燥咳，肢體麻木，舌有瘀斑，脈澀，甚至神經(jīng)錯(cuò)亂、抽搐、驚厥等，甚至出現(xiàn)“朝發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”的危候。楊教授以逐瘀攻毒為治則，以地龍、水蛭有毒中藥為主，紅花、赤芍、路路通、香附、當(dāng)歸、丹參、姜黃、桃仁為輔的自擬逐瘀攻毒湯治療。

2.3 后期扶正攻毒楊教授認(rèn)為毒邪侵入人體后的初期，正氣與邪毒相互抗?fàn)?，可抵御病邪的侵犯，但?huì)消耗人體氣血；中期及后期可致虛上加虛，出現(xiàn)邪毒愈盛，正氣愈虛，正不勝邪，氣血運(yùn)行障礙，五臟功能衰減，不治而亡之結(jié)果。若通過(guò)有效治療，邪毒消退，但正虛消耗明顯，出現(xiàn)虛毒互戀之證，此證雖繁多，但不外乎氣、血、陰、陽(yáng)諸虛而已，宜用扶正攻毒法治之。

2.3.1 補(bǔ)氣攻毒法中醫(yī)認(rèn)為，稟賦不足，正氣虛弱是引起百病的基本病機(jī)。外感熱病多為正氣虛，邪氣實(shí)之病機(jī)。針對(duì)臨床表現(xiàn)為自汗乏力，四肢倦怠，頭暈，咳嗽無(wú)力，舌淡白、苔白膩，脈緩或細(xì)等氣虛與毒邪共存的氣虛毒戀證，宜以補(bǔ)氣攻毒為治則。楊教授常以澤漆、蛤蚧有毒中藥為主，黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、炙甘草、五味子、陳皮為輔自擬補(bǔ)氣攻毒湯治氣虛毒戀證。

2.3.2 補(bǔ)血攻毒法隨著正氣虛損日重，易耗傷陰血，出現(xiàn)氣虛波及血虛毒戀之證。葉天士認(rèn)為外感熱病“初在氣分，久必入血”。當(dāng)患者出現(xiàn)面色淡白或萎黃，口唇發(fā)紺，頭暈，心悸，失眠多夢(mèng)，肢體麻木，無(wú)力，舌質(zhì)淡，脈細(xì)等，甚者出現(xiàn)心包積液、心肌梗死、心源性猝死等危重證候。宜以補(bǔ)血攻毒為治則，楊教授常用自擬補(bǔ)血攻毒湯治之，以地龍、雞血藤有毒中藥為主，當(dāng)歸、白芍、丹參、赤芍、生地黃、黃精、制何首烏為輔治療。

2.3.3 滋陰攻毒法因外感熱病失治或誤治（如長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素后易傷津耗氣），邪毒進(jìn)一步耗傷陰血，使陰液不足，陰精虧損，出現(xiàn)形體消瘦，五心煩熱，潮熱盜汗，便干，脈細(xì)等陰精虛少或陰虛陽(yáng)亢等陰虛毒戀證。宜以滋陰攻毒為治則，常用自擬滋陰攻毒湯治療，采用地龍、竹根七有毒中藥為主，山萸肉、旱蓮草、女貞子、青蒿、鱉甲、熟地黃、生甘草為輔治療。

2.3.4 溫陽(yáng)攻毒法外感熱病晚期（或后期），因失治或誤治，如發(fā)汗過(guò)多、攻伐太過(guò)、苦寒傷陽(yáng)等耗傷人體元陽(yáng)，而出現(xiàn)陽(yáng)虛寒盛之證，癥見畏寒肢冷，尿少浮腫，脈遲等，主要見于腎陽(yáng)虛毒、心陽(yáng)虛毒、肝陽(yáng)虛毒、脾陽(yáng)虛毒、肺陽(yáng)虛毒等陽(yáng)虛毒戀證。楊教授以附子、麻黃有毒中藥為主，肉桂、干姜、桂枝、路路通、鹿茸、五味子、懷牛膝為輔，以自擬溫陽(yáng)攻毒湯以溫陽(yáng)攻毒為主治療。

3 雜合以治

楊教授認(rèn)為外感熱病多為兇險(xiǎn)危重、頑固難治之疾，提倡臨證要采用中西醫(yī)結(jié)合、內(nèi)外合用、針?biāo)幉⒂玫染C合療法進(jìn)行治療，以便取得最佳療效。

3.1 早期中西醫(yī)結(jié)合治標(biāo)外感熱病早期以高熱為特征，病情發(fā)展快，應(yīng)以截?cái)嗖∏榘l(fā)展為要。楊教授主張?jiān)谠缙? d 內(nèi)就要控制高熱及病情發(fā)展，及時(shí)足量給予清開靈、喜炎平、炎琥寧等注射液靜脈滴注，其中清開靈注射液為清熱劑，有清熱解毒、鎮(zhèn)靜安神、化痰通絡(luò)之效；喜炎平注射液有抗病毒、抗菌、解熱消炎、增強(qiáng)機(jī)體免疫、鎮(zhèn)咳之效；炎琥寧注射液有抗病毒、解熱、鎮(zhèn)靜、抗感染之效，同時(shí)為了避免病毒產(chǎn)生抗藥性，常交替使用。若化驗(yàn)檢查血象高要配合使用青霉素、阿奇霉素、頭孢霉素等抗生素，以便輔助中成藥達(dá)到抗菌、抗病毒之目的。

3.2 中期內(nèi)外合用治本外感熱病中期以口苦，口干，咳嗽，咳痰，咽痛，納差，腹瀉，乏力，失眠，頭痛等為主癥狀，多為急性期已過(guò)，進(jìn)入緩解期，治療宜內(nèi)外結(jié)合，以攻毒療法攻其邪，治其本，并配合針刺放血、藥物貼敷加強(qiáng)祛邪攻毒之力。楊教授主張?jiān)诒孀C施治基礎(chǔ)上適度選擇外用療法，對(duì)早期患者常采用放血療法以泄其毒，如少商穴放血常用來(lái)治療熱病昏厥、中暑、咽喉腫痛、肺熱咳嗽等；曲池穴放血有疏風(fēng)解表、通經(jīng)活絡(luò)之效；大椎穴放血有通陽(yáng)解表、清熱、醒腦安神、活血通絡(luò)之效；八風(fēng)穴放血有疏風(fēng)清熱、止痛之效；八邪穴放血有清熱解毒、消腫止痛、疏通經(jīng)絡(luò)之效。一般每日或隔日放血1 次，每次3～6 個(gè)穴位，每穴每次放血約1～2 mL 即可。同時(shí)，楊教授臨證常在涌泉、神闕、大椎等穴位采用敷貼療法，用拔毒退熱貼（蓖麻籽、黃連、青黛、吳茱萸混合研末，雞蛋清調(diào)敷制成），其中蓖麻籽消腫拔毒、瀉下通滯，黃連瀉火解毒、清熱除濕，青黛清熱解毒、涼血消斑、瀉火定驚，吳茱萸具辛香走竄之性，又有引火歸元之效，常為敷貼療法之主藥；雞蛋清作為粘合劑，配合使用還可發(fā)揮清熱解毒之效。臨床常使用本法以助內(nèi)服藥發(fā)揮攻毒、祛毒之效。

3.3 后期針?biāo)幉⒂脭喔鶙罱淌谡J(rèn)為本類疾病多纏綿難愈，疾病控制后，往往還有慢性咳嗽、納差、記憶力減退、乏力等后遺癥，若不繼續(xù)鞏固治療，其后遺癥往往遷延日久，甚至有復(fù)陽(yáng)或轉(zhuǎn)危的風(fēng)險(xiǎn)。楊教授主張?jiān)诨謴?fù)期針?biāo)幉⒂茫稍诳诜幓蚩共《局谐伤幓A(chǔ)上輔以針刺、穴位埋線等療法以斷其根，常選足三里、大椎、曲池、風(fēng)池、外關(guān)等穴位針刺或穴位埋線，從而使疾病得到根本性治療。

3.4 恢復(fù)期鍛煉強(qiáng)身外感熱病一旦患病，對(duì)機(jī)體損傷較大，人體元?dú)饣謴?fù)需要有一個(gè)較長(zhǎng)時(shí)間。楊教授主張勿洗澡，多喝水，淡飲食，勤鍛煉，以增強(qiáng)體質(zhì)。在鍛煉上主張練習(xí)太極拳、八段錦、氣功等以逐漸恢復(fù)體質(zhì)，從而避免毒邪的再次侵入。同時(shí)，避免長(zhǎng)跑、體育運(yùn)動(dòng)等重體力活動(dòng)，防止汗多、傷力、傷血、傷骨等，避免損耗正氣，降低機(jī)體抵抗力，不利于疾病恢復(fù)。

4 病案舉例

王某，女，88 歲，2023 年2 月23 日以“咳嗽、咳痰7 d，發(fā)熱5 d”而收入內(nèi)科住院治療。患者7 d 前出現(xiàn)陣發(fā)性、刺激性干咳。晨起及夜間尤甚，伴咽干、咽癢，自服復(fù)方甘草片無(wú)效，5 d 前開始發(fā)熱，體溫多在38～40 ℃，伴咽痛，胸悶，氣短，遂來(lái)寧夏秦楊中醫(yī)醫(yī)院就診。胸部CT 檢查：右肺中上葉感染；心影增大，心包積液，心功能不全；雙側(cè)胸廓少量積液；雙肺間質(zhì)性改變?；?yàn)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)1.2×109/L，其余肝功能、腎功能、心肌酶大致正常。心電圖提示心房顫動(dòng)，ST 段改變。腦CT 提示雙側(cè)基底區(qū)域原發(fā)性腦梗死，老年性腦萎縮。患者有高血壓病史四十余年，冠心病史十余年，腦梗后遺癥史17 年，否認(rèn)其他傳染病史。自患病以來(lái)精神欠佳，嗜睡，不能平臥，不能行走（需坐輪椅），上腹部飽脹，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。楊教授會(huì)診后診斷為外感熱病，熱毒肺疫證。處方：黃芩22 g，制半夏21 g，大青葉25 g，水牛角23 g，生甘草20 g，知母26 g，紫草24 g，生石膏（先煎半小時(shí)）88 g，了哥王27 g。5 劑水煎服，同時(shí)，0.9%氯化鈉注射液250 mL 加入清開靈注射液30 mL 混合靜脈滴注；0.9%氯化鈉注射液100 mL 加入頭孢呋辛鈉0.75 g 靜脈滴注；鹽酸氨溴索注射液15 mg 霧化吸入；安宮牛黃丸，每天1 粒，連服4 d；在涌泉、神闕穴敷貼拔毒退熱貼，每天1 次；少商、大椎、曲池、八邪穴放血，隔2 d 1 次，治療7 d 后，患者體溫正常，咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，發(fā)熱消失，氣短減輕，胸痛消失，患者要求出院。再帶上述中藥5 劑，回家繼續(xù)服藥。1 個(gè)月后，隨訪主癥消失，稍感乏力，能外出活動(dòng)。胸肺CT 復(fù)查見肺部感染消失，心包積液、胸腔積液消失。

按：該患者屬于外感熱病范疇，為熱毒肺疫合并懸飲之證?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有右肺感染，有心腦血管原發(fā)病并發(fā)胸腔積液、心包積液等。由于該患者年齡大，其主要病因?yàn)槎拘埃ǚ窝撞《荆┧挛Ｖ囟咀C，楊教授主張以毒攻毒為治療原則，輔以抗病毒、抗菌以及中醫(yī)外治法等為主的中西醫(yī)結(jié)合綜合治療方法，由于方法得當(dāng)，很快使已下病危通知的重癥患者得以控制而出院。其所使用的以毒攻毒之法以了哥王、半夏2 種有毒中藥為主，其中苦辛寒之了哥王，有清熱解毒、化痰散結(jié)之效；辛溫之半夏，有燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié)之效，為燥濕化痰之要藥，二者可共同發(fā)揮以毒攻毒之效；同時(shí)輔以清熱解毒、涼血消斑之大青葉，清熱解毒、消散癰腫、涼血定驚之水牛角，清熱解毒、活血涼血、透疹消斑之紫草，清熱燥濕，瀉肺火、解熱毒之黃芩，清熱、滋陰潤(rùn)燥之知母，清熱瀉火、除煩止渴之石膏，從而協(xié)助主藥發(fā)揮清熱解毒、化痰散結(jié)、涼血消斑、利水逐飲之效，生甘草調(diào)和諸藥，并可解了歌王、半夏之毒。再輔助口服有清熱解毒、鎮(zhèn)驚開竅之功的安宮牛黃丸，輸以化痰通絡(luò)之清開靈注射液和抗菌消炎之頭孢呋辛鈉以中西醫(yī)結(jié)合進(jìn)行標(biāo)本同治，并使用針刺放血泄毒、中藥敷貼拔毒，從而達(dá)到熱退、毒清、痰消之目的，使外感熱病流行期間的肺炎及心胸積液高?；颊哌_(dá)到滿意之療效。經(jīng)遠(yuǎn)期療效隨訪及復(fù)查，證明療效俱佳，說(shuō)明楊教授攻毒療法及其綜合治療外感熱病方法獨(dú)特，經(jīng)驗(yàn)豐富。

5 小結(jié)

外感熱病皆屬毒邪所致毒證，治療宜以毒攻毒為主要治療大法。楊教授臨床根據(jù)外感熱病初、中、后各期以及風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀、虛諸毒不同，而采用解表攻毒、化痰逐瘀攻毒、扶正攻毒等不同的祛邪攻毒治療大法，并配合針刺穴位放血泄毒、中藥敷貼拔毒等外治法，內(nèi)外合用獲得事半功倍之效。