陳中庭，蔡細(xì)敏，杜秀凡，張莉霞，易瑋，許能貴

廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510006

痿證是指以肢體各部筋脈弛緩，軟弱乏力，無法隨意運(yùn)動(dòng)甚至伴有肌肉萎縮的一種病證，臨床上多見下肢痿弱，故亦稱痿躄。中醫(yī)認(rèn)為痿證的病因主要和感受溫毒、濕熱浸淫、久病房勞等引起五臟受損，氣血虧虛，精津不足進(jìn)而肌肉筋脈失其所養(yǎng)，發(fā)為痿證有關(guān)，病機(jī)以熱證、虛證居多。西醫(yī)學(xué)中的吉蘭-巴雷綜合征、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病、重癥肌無力等均屬痿證范疇[1]，此類疾病多表現(xiàn)為明顯的肢體乏力，運(yùn)動(dòng)障礙的癥狀，患者往往失去生活自理能力，極大程度降低了患者的生活質(zhì)量，更有甚者，如重癥肌無力等疾病甚至?xí)奂昂粑。a(chǎn)生呼吸困難等生命危險(xiǎn)。

《素問·痿論》[2]（以下簡稱《痿論》）闡述了痿證的主要病機(jī)為肺熱葉焦，并根據(jù)病因?qū)糇C分為“皮、肉、脈、筋、骨”五痿，并提出了治痿獨(dú)取陽明的總治則?！蔼?dú)取陽明”歷經(jīng)古今各大醫(yī)家闡述，其原理與應(yīng)用方法已經(jīng)較為成熟，在現(xiàn)代臨床中廣泛指導(dǎo)著痿證患者的針灸治療。然而在該篇的結(jié)尾處，對于具體的治療方案和操作，提出了“補(bǔ)其滎而通其俞”的治療方法（以下簡稱補(bǔ)滎通俞法）。但由于其說法較為籠統(tǒng)，內(nèi)涵不明，補(bǔ)滎通俞法未得到古今醫(yī)者過多的重視，也鮮有臨床應(yīng)用方法可供參考。筆者認(rèn)為補(bǔ)滎通俞法與獨(dú)取陽明作為治療痿證的整體是不可分割的，補(bǔ)滎通俞法對痿證的有效治療具有十分重要的價(jià)值。因此，筆者通過對中醫(yī)經(jīng)典和現(xiàn)代文獻(xiàn)的閱讀，初步探析了補(bǔ)滎通俞法的內(nèi)涵，以及在臨床的應(yīng)用方法，為痿證的針灸治療提供了更加具體的臨床應(yīng)用方法論。

1 補(bǔ)滎通俞法內(nèi)涵

1.1 補(bǔ)滎通俞法文義在《痿論》中，分別闡述五痿后緊接著提出了“獨(dú)取陽明”的痿證治則，并進(jìn)一步解釋陽明為五臟六腑之海，可以潤宗筋，而陽明虛會(huì)導(dǎo)致“宗筋縱”從而發(fā)生痿證的機(jī)理。緊接著作者便進(jìn)一步提出“……各補(bǔ)其滎而通其俞，調(diào)其虛實(shí)，和其順逆……則病已矣”的治法。然而原文文義多處均有爭議，如：是只取陽明經(jīng)進(jìn)行補(bǔ)滎通俞還是兼取病變臟腑之經(jīng)絡(luò)進(jìn)行補(bǔ)滎通俞？“通”的具體操作如何？“俞”是通五輸穴之“輸”亦或是指病變臟腑之背俞穴？這些爭議導(dǎo)致補(bǔ)滎通俞法沒有統(tǒng)一的操作方法，難以應(yīng)用于臨床。

對于上述爭議，古代注家與現(xiàn)代醫(yī)家均提出了不同的見解。黃元御在《素問懸解》[3]中認(rèn)為，治痿雖獨(dú)取陽明，而肉脈筋骨都各有所主，如筋痿應(yīng)兼治足厥陰，骨痿兼治足少陰等，補(bǔ)其滎穴可以養(yǎng)該經(jīng)之陰，通其輸穴可以泄其經(jīng)熱。李媛媛[4]經(jīng)系統(tǒng)考證，認(rèn)為“獨(dú)”字體現(xiàn)陽明經(jīng)的重要性，“各”則指應(yīng)同時(shí)取陽明經(jīng)與所病臟腑之經(jīng)、所病臟腑之經(jīng)的表里經(jīng)三者的五輸穴之滎輸穴進(jìn)行針灸治療；唐雪梅[5]則認(rèn)為，獨(dú)取陽明是補(bǔ)陽明之虛，在此基礎(chǔ)上某經(jīng)絡(luò)臟腑虛則補(bǔ)其滎，實(shí)證則通其俞，實(shí)則瀉之，故“通”是指“瀉”之意。

總之，陽明經(jīng)對于治痿是非常重要的，但因?yàn)樵囊呀?jīng)解釋了獨(dú)取陽明的理由——“陽明虛則宗筋縱……故足痿不用也”，可見獨(dú)取陽明是指補(bǔ)陽明之虛，而不必應(yīng)用補(bǔ)滎通俞法。對于補(bǔ)滎通俞法的解讀有以下三點(diǎn)：①對“俞”字的理解，在《靈樞經(jīng)》[6]中有言“滎俞治外經(jīng)，合治內(nèi)府”，該篇未曾提及背俞穴，且據(jù)李鴻章等[7]探析，滎穴氣血漸盛，輸穴位于氣血出入之際，兩者擅長調(diào)理循行經(jīng)絡(luò)外經(jīng)和局部的氣血，可見滎俞是指五輸穴的滎穴、輸穴，而且“治外經(jīng)”亦符合痿證屬于四肢經(jīng)絡(luò)疾病的特點(diǎn)，故同理可見，補(bǔ)滎通俞的“俞”指的是五輸穴中的“輸穴”。②解讀“通”字，李媛媛[8]研讀補(bǔ)滎通俞法相關(guān)古代文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)內(nèi)經(jīng)體系中常言補(bǔ)虛瀉實(shí)，故此處通有“瀉”之義，所以通俞應(yīng)指瀉俞。并且根據(jù)古文獻(xiàn)的整理，認(rèn)為通俞為瀉輸穴的醫(yī)家有楊上善、吳昆、張介賓等。楊上善《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》[9]認(rèn)為“陰輸是木，少陽也，故熱痿通其輸也”，此處“陰輸是木”，不符合歷代著作中對五輸穴的認(rèn)識(shí)，筆者認(rèn)為可能是傳抄錯(cuò)誤，其本義應(yīng)是通瀉陽輸之木，疏泄五臟因熱痿產(chǎn)生的郁阻，變枯萎為生發(fā)。吳昆則在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問吳注》[10]認(rèn)為“補(bǔ)，致其氣也。通，行其氣也。”雖然吳氏未將致氣與行氣的區(qū)別進(jìn)一步闡述，但仍然體現(xiàn)出滎穴應(yīng)當(dāng)補(bǔ)氣，而輸穴應(yīng)當(dāng)行氣的補(bǔ)瀉分明的思想。張介賓[11]亦贊同吳昆補(bǔ)氣為致氣，通氣為行氣的觀點(diǎn)，治療上亦有清晰的補(bǔ)滎瀉輸?shù)姆椒ㄕ?。③補(bǔ)滎通俞的選經(jīng)選穴問題，歷代醫(yī)家眾說紛紜。明代馬蒔不言補(bǔ)滎通俞，而是認(rèn)為實(shí)者全瀉虛者全補(bǔ)；清代高士宗把滎理解為內(nèi)在營血，此類觀點(diǎn)與《素問》補(bǔ)滎通俞本義相差甚遠(yuǎn)，本文暫不予深入討論。而在認(rèn)同“補(bǔ)五輸穴中的滎穴，瀉五輸穴中的輸穴”的觀點(diǎn)中，楊上善所持的補(bǔ)陰滎而瀉陽輸?shù)挠^點(diǎn)較為貼合痿病的病因病機(jī)和治療思路。根據(jù)王偉《撥開迷霧學(xué)中醫(yī)》[12]中對《靈樞·終始》的探析，通過對比人迎脈與寸口脈大小，可以探察病者體內(nèi)的陰陽相傾狀態(tài)，即當(dāng)下病者所處的狀態(tài)下，某條經(jīng)脈最盛，其表里經(jīng)最虛，會(huì)體現(xiàn)在十二經(jīng)脈某對陰陽表里經(jīng)一虛一實(shí)，故在治療時(shí)應(yīng)補(bǔ)虛經(jīng)而瀉實(shí)經(jīng)，既不能在同一條經(jīng)同時(shí)補(bǔ)瀉，也不宜僅僅補(bǔ)或?yàn)a單一經(jīng)脈。可見補(bǔ)滎通俞法應(yīng)補(bǔ)病變表里經(jīng)中相對較虛之經(jīng)的滎穴，瀉經(jīng)氣較實(shí)之經(jīng)的輸穴。然而清代章楠所言陰陽兩經(jīng)的滎俞都取，滎穴行補(bǔ)法，輸穴行瀉法，也同樣有一定療效。夏士濤等[13]以二間穴、內(nèi)庭穴、大都穴、然谷穴以及行間穴刺入后行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法；三間穴、陷谷穴、太白穴、太溪穴以及太沖穴刺入后行捻轉(zhuǎn)瀉法治療腦出血急性期患者，發(fā)現(xiàn)患者肌力、肌張力情況均得到改善，神經(jīng)功能有改善，炎癥介質(zhì)水平有所降低?？梢?，補(bǔ)滎通俞法若以這種理解方式應(yīng)用，也可取得一定臨床療效。

1.2 補(bǔ)滎通俞法原理

1.2.1 滎穴治療痿證原理《痿論》曰：“五臟因肺熱葉焦，發(fā)為痿躄?！狈螢榕K之長，五臟有熱，灼傷津液，皆會(huì)傳變至肺，導(dǎo)致肺熱葉焦而生痿，所以痿證的病機(jī)以熱證、虛證為主。《難經(jīng)·六十八難》概括了滎穴的主病特點(diǎn)：“滎主身熱?！睖钛梢灾委煙嶙C。張佳慧等[14]對滎穴的臨床研究進(jìn)行整理，發(fā)現(xiàn)陽經(jīng)的滎穴如手陽明大腸經(jīng)的二間穴、足陽明胃經(jīng)的內(nèi)庭穴等，均有清熱解毒、養(yǎng)陰生津的作用，在主治熱證與肢體經(jīng)絡(luò)疾病上有明顯優(yōu)勢；陰經(jīng)滎穴如手厥陰心包經(jīng)的勞宮穴、足厥陰肝經(jīng)的行間穴對口臭、麥粒腫等屬熱證、外證的疾病亦有治療效果。該研究雖未提及痿證類病，但從中醫(yī)辨證論治的角度出發(fā)，滎穴治療熱證療效確切，應(yīng)用于感受溫毒濕熱后引起的肺熱葉焦，陰津耗傷的痿證類病亦有同樣的效果。

1.2.2 輸穴治療痿證原理《難經(jīng)·六十八難》描述了輸穴的主治：“輸主體重節(jié)痛。”陰經(jīng)的輸穴屬土，偏重于疏泄土中邪氣，尤其以濕為主，宋朝醫(yī)家虞庶注曰：“輸者，法土應(yīng)脾……邪在土，土必刑水，水者腎，腎主骨，故病則節(jié)痛。邪在土，土自病則體重，宜治于輸穴?！惫释a輸穴可以疏土以健運(yùn)，制土以旺水，緩解乏力、活動(dòng)受限與痹痛等癥狀。陽經(jīng)的輸穴則屬木，象少陽之木而主升發(fā)，疏泄五臟因熱痿產(chǎn)生的郁阻，變枯萎為生發(fā)?！鹅`樞·終始》曰：“陽受氣于四末?！标柦?jīng)經(jīng)氣由四肢所生，故陽經(jīng)輸穴可以疏泄陽經(jīng)經(jīng)氣，使痿廢的四肢氣血充盈，功能恢復(fù)。張立志等[15]在臨床上應(yīng)用輸穴治療頸椎病、偏頭痛、腰痛等活動(dòng)受限兼有疼痛的疾病，患者癥狀均明顯減輕。痿證患者以四肢乏力、痿軟無力為主要表現(xiàn)，久病者亦有四肢關(guān)節(jié)長期活動(dòng)受限而產(chǎn)生關(guān)節(jié)僵硬疼痛的癥狀，通過通瀉輸穴經(jīng)氣可以緩解痿證患者的僵硬疼痛，上文夏士濤等人所行臨床試驗(yàn)中，患者肌張力增高的情況改善即為明證。

1.3 補(bǔ)滎通俞法與五痿的關(guān)系《痿論》所論之五痿，是指五臟感受熱邪后發(fā)為外在的皮肉筋骨脈五種類型的痿證，所以其病因、臨床表現(xiàn)各有不同，而治法上則依然遵從補(bǔ)益陽明和補(bǔ)滎通俞的原則。五痿理論主要指導(dǎo)證型的診斷，痿證補(bǔ)滎通俞法治療的選經(jīng)，以及疾病的預(yù)后。張介賓在《類經(jīng)》[11]中描述如下：“諸經(jīng)之所溜為滎，所注為俞，補(bǔ)者所以致氣，通者所以行氣。上文云獨(dú)取陽明，此復(fù)云各補(bǔ)其滎而通其俞，蓋治痿者當(dāng)取陽明，又必察其所受之經(jīng)而兼治之也。如筋痿者取陽明厥陰之滎俞，脈痿者取陽明少陰之滎俞，肉痿骨痿，其治皆然。然筋脈肉骨，則各有所受之時(shí)月，如木病者在筋，火病者在脈，土病者在肉，金病者在皮毛，水病者在骨，知所受之淺深以調(diào)虛實(shí)，知時(shí)氣之盛衰以和逆順，則病可已矣。”可見五行主五臟，而五臟又分別為皮肉脈筋骨所主，痿證病氣以熱邪為主，首先侵犯在里屬陰的五臟，然后因五臟特性不同而各有不同表現(xiàn)，先傷其五臟陰氣，而發(fā)為外部皮肉筋骨脈五痿。尤其以疾病誘因不同，所得的痿證類病的臨床表現(xiàn)和治法差異甚大。如患者久居潮濕之地，水濕浸漬，熱邪與濕氣相挾，則最易克于肌肉，產(chǎn)生肉痿?；颊叱１憩F(xiàn)為痿證兼有脾病之象，如內(nèi)經(jīng)所言“色黃而肉蠕動(dòng)”。此為五痿理論對證型診斷的參考價(jià)值所在。治法上，五痿理論主要指導(dǎo)選經(jīng)，如上文所說肉痿，是脾為濕邪所困發(fā)展而成，則可以考慮在足太陰脾經(jīng)和足陽明胃經(jīng)行補(bǔ)滎通俞法進(jìn)行治療。五痿理論亦提示痿證類疾病預(yù)后不良?！娥粽摗吩闹小包S帝問曰：五臟使人痿，何也？”雖是提問，亦開門見山地點(diǎn)明痿證的病位是由五臟所起?！鹅`樞·壽夭剛?cè)帷吩唬骸靶蜗炔《慈肱K者，刺之半其日；臟先病而形乃應(yīng)者，刺之倍其日。”由五臟失用，累及形體的疾病病程較長且預(yù)后不佳。臨床所見中風(fēng)病、吉蘭-巴雷綜合征、重癥肌無力等疾病確實(shí)病程漫長，遷延難愈，五痿理論對補(bǔ)滎通俞法的療程有一定指導(dǎo)意義，“各以其時(shí)受月則病已”的時(shí)間醫(yī)學(xué)概念雖目前缺乏夯實(shí)的臨床實(shí)驗(yàn)證據(jù)，但也可以作為治療時(shí)間節(jié)點(diǎn)的參考。

2 補(bǔ)滎通俞法臨床應(yīng)用

2.1 選取經(jīng)絡(luò)《靈樞·經(jīng)脈》曰：“經(jīng)脈者，所以能決生死，處百病，調(diào)虛實(shí)，不可不通?！笨梢娨獞?yīng)用補(bǔ)滎通俞法，首先應(yīng)該正確定位病變經(jīng)脈。醫(yī)者可綜合望、聞、問診以進(jìn)一步明確病位，特別是明確五痿：“肺主身之皮毛，心主身之血脈……腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿。”五痿由五臟所生，筆者認(rèn)為，《靈樞·經(jīng)脈》中記載的“所生病”與五臟痿的理論是統(tǒng)一和貼合的，比如足厥陰肝經(jīng)“是主肝所生病者”，則可以用肝經(jīng)治療肝氣熱而發(fā)為筋痿的痿證類疾病，在補(bǔ)足陽明經(jīng)氣血的前提下，選擇足厥陰肝經(jīng)以及足少陽膽經(jīng)進(jìn)行補(bǔ)滎通俞法治療。無論是楊上善秉持的補(bǔ)陰滎瀉陽輸?shù)睦碚摚€是章楠所言陰陽兩經(jīng)的滎輸穴均取用，都有相關(guān)的理論依據(jù)和臨床驗(yàn)案，所以在治療時(shí)均可辨證選用，以期更多臨床證據(jù)和療效對比。

2.2 選取刺灸法在確定病變經(jīng)脈的基礎(chǔ)上，刺灸法的選擇是補(bǔ)滎通俞法治療痿證的關(guān)鍵。①普通針刺：普通針刺是應(yīng)用補(bǔ)滎通俞法治療痿證最常用的方法之一。由于補(bǔ)滎通俞法有明確的補(bǔ)瀉原則，故選用適當(dāng)?shù)难a(bǔ)瀉手法尤其重要。滎、輸穴均位于四肢膝肘關(guān)節(jié)以下，故運(yùn)用各種針刺補(bǔ)瀉手法都較為安全，但是滎輸二穴多位于肌肉脂肪組織較少的掌部與足部關(guān)節(jié)處，不宜使用大幅度提插補(bǔ)瀉和諸種復(fù)式補(bǔ)瀉手法進(jìn)行治療，否則易導(dǎo)致患者恐懼、疼痛。吳嬌娟等[16]認(rèn)為捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉手法中包含了輕微的上下運(yùn)動(dòng)，可能存在一定提插補(bǔ)瀉的作用。故捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉手法動(dòng)作柔和，刺激量中等，適合應(yīng)用于補(bǔ)滎通俞法。此外還有呼吸補(bǔ)瀉、迎隨補(bǔ)瀉等內(nèi)經(jīng)補(bǔ)瀉手法都與補(bǔ)滎通俞法較為匹配。無論選用何種針刺補(bǔ)瀉手法，應(yīng)遵循《靈樞·終始》先補(bǔ)后瀉的原則：“陰盛而陽虛，先補(bǔ)其陽，后瀉其陰而和之。陰虛而陽盛，先補(bǔ)其陰，后瀉其陽而和之?！毕妊a(bǔ)滎穴，再瀉輸穴。針刺必須觀察患者反應(yīng)和脈象，力求脈象恢復(fù)到陰陽平和的狀態(tài)。②艾灸法：對于灸法，李娟等[17]認(rèn)為痿病無寒，不作寒治，若以火針、艾灸等方法治療，恐更加耗傷病者陰液，加重痿病病情，故一般痿證類疾病不作灸法。

3 小結(jié)

屬于痿證類病范疇的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病多屬運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病或自身免疫性疾病，此類疾病現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚缺乏特效藥物及療法，其病程長，預(yù)后差，為患者與社會(huì)帶來極大負(fù)擔(dān)。補(bǔ)滎通俞法是《痿論篇》中治療痿證的具體治療方法，但由于缺乏詳細(xì)論述，歷代醫(yī)家對其關(guān)注度遠(yuǎn)不如“治痿獨(dú)取陽明”的治法。經(jīng)本文考證，補(bǔ)滎通俞法是指在獨(dú)取陽明基礎(chǔ)上，通過五痿理論進(jìn)行辨證，明確起病誘因和受犯臟腑，進(jìn)一步選取病變臟腑相關(guān)經(jīng)絡(luò)，以普通針刺為主，選用強(qiáng)度較為緩和的補(bǔ)瀉手法，對五輸穴中滎穴施用補(bǔ)法，對輸穴施用瀉法。補(bǔ)滎通俞法建立在滎穴清熱養(yǎng)陰、輸穴疏泄健運(yùn)等滎輸穴穴性機(jī)制的基礎(chǔ)上，是契合痿證病機(jī)特點(diǎn)的具有普適性的痿證類病治療大法。本文初步粗淺地探析補(bǔ)滎通俞法的內(nèi)涵及應(yīng)用方法，以期補(bǔ)滎通俞法能夠得到更多的關(guān)注，使傳統(tǒng)針灸對痿證類病的治療可擁有更廣闊的思路和更好的療效。