朱思曼，韓 笑，艾瓊瓊，劉 妃，徐嬌嬌，易思奇，宋 錢(qián)，馬海萍*

1.南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，江西 330000；2.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院；3.上饒市弋陽(yáng)縣人民醫(yī)院

我國(guó)是食管癌發(fā)病及死亡人數(shù)較多的國(guó)家，且90%以上病人為鱗癌[1]。外科手術(shù)是鱗癌的首選治療方式，但局部晚期食管癌病人單純手術(shù)切除率低，治療效果較差[2]。新輔助化療能使腫瘤降期，增加手術(shù)切除率，改善病人預(yù)后及生存質(zhì)量[3?4]，但化療導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良、消化道反應(yīng)、負(fù)性心理狀態(tài)等不良反應(yīng)依然存在，部分病人出現(xiàn)疾病進(jìn)展，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)機(jī)延誤[5?6]。研究顯示，術(shù)前增強(qiáng)病人的功能儲(chǔ)備，能夠更好地承受手術(shù)應(yīng)激過(guò)程，減少術(shù)后并發(fā)癥及病死率[7]?？沾捌谟址Q化療間歇期[8?10]，即病人新輔助化療后及手術(shù)前的居家調(diào)養(yǎng)期。預(yù)康復(fù)是為改善病人預(yù)后采取的術(shù)前管理新策略，一般包括營(yíng)養(yǎng)、肺功能、心理3 個(gè)方面[11?15]。國(guó)內(nèi)鮮見(jiàn)新輔助化療空窗期預(yù)康復(fù)及其效果的研究報(bào)道。本研究運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)+平臺(tái)遠(yuǎn)程隨訪管理病人，幫助病人進(jìn)行居家預(yù)康復(fù)，改善了病人的營(yíng)養(yǎng)、心肺功能及心理狀況?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 方便抽取2021 年3 月—2022 年3 月在南昌市某三級(jí)甲等醫(yī)院胸外科住院的食管鱗癌病人80 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《2021 中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)食管癌診療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為進(jìn)展期食管鱗癌并擬進(jìn)行新輔助化療的病人；②年齡≥18 歲；③知情同意自愿參加本研究者；④既往無(wú)其他系統(tǒng)惡性腫瘤病史；⑤既往及治療過(guò)程中未接受其他抗腫瘤治療，如放療、抗血管生成治療、免疫治療等；⑥病人本人或其主要照顧者會(huì)使用智能手機(jī)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)不清，語(yǔ)言溝通障礙；②治療前合并其他系統(tǒng)腫瘤，如肺癌、胃癌等；③晚期食管鱗癌（M1）；④影像學(xué)明確T4b 期（腫瘤侵犯其他臨近結(jié)構(gòu)），不可切除的病人；⑤精神障礙者；⑥各種原因自行退出者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①病人因其他合并癥死亡；②由于各種原因?qū)е虏∏榧毙约又?，無(wú)法按照原方案實(shí)施手術(shù)治療者；③問(wèn)卷填寫(xiě)不完整；④問(wèn)卷答案呈一致性或波浪式。所有病人及家屬均知情同意，愿意參與本研究。采用抽簽法進(jìn)行隨機(jī)分組，剔除1 例病情轉(zhuǎn)危的病人，觀察組納入40 例，對(duì)照組納入39 例。兩組病人一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究已通過(guò)南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)：臨研審2021 第019 號(hào)）。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 觀察組方法

1.2.1.1 組建互聯(lián)網(wǎng)+預(yù)康復(fù)團(tuán)隊(duì) 包括胸外科醫(yī)師1 人，胸外科護(hù)士3 人（其中1 人為副主任護(hù)師），康復(fù)師1 人，營(yíng)養(yǎng)師1 名，心理咨詢師1 人，研究生3 人，計(jì)算機(jī)專業(yè)工作人員1 人。計(jì)算機(jī)專業(yè)工作人員通過(guò)醫(yī)院大數(shù)據(jù)平臺(tái)研發(fā)兩個(gè)軟件——“醫(yī)為”APP（醫(yī)護(hù)端）與“健康樂(lè)”APP（病人端）。研究開(kāi)始前進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，講解研究方案、分工和注意事項(xiàng)。病人同意入組后，胸外科護(hù)士和研究生為病人建立檔案，包括一般資料、病歷資料及檢查報(bào)告等，干預(yù)期間根據(jù)病人病情變化及時(shí)更新和留存相關(guān)資料，并將數(shù)據(jù)錄入數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.2.1.2 互聯(lián)網(wǎng)+預(yù)康復(fù)實(shí)施 病人入院確診后，指導(dǎo)病人或主要照顧者下載注冊(cè)“健康樂(lè)”APP，住院期間由責(zé)任護(hù)士教會(huì)其使用方法。“醫(yī)為”APP 與健康樂(lè)APP 內(nèi)都嵌入病人的基本情況、檢查情況及檢驗(yàn)情況，醫(yī)護(hù)端可以上傳食管癌新輔助化療預(yù)康復(fù)的一些文章、視頻等，病人如果查看了醫(yī)護(hù)端會(huì)有記錄，可以起到監(jiān)督打卡的作用；病人還可以在“健康樂(lè)”APP 給醫(yī)生留言，了解疾病相關(guān)問(wèn)題，由于兩個(gè)APP 是相通的，醫(yī)護(hù)人員可以在第一時(shí)間了解病人的相關(guān)情況并給予個(gè)體化指導(dǎo)。組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)、醫(yī)患微信公眾號(hào)及微信群，責(zé)任護(hù)士將病人及其主要照顧者拉進(jìn)微信群，指導(dǎo)病人或家屬關(guān)注公眾號(hào)，微信群成員中包括胸外科醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師和心理咨詢師，為病人提供服務(wù)?！搬t(yī)為”APP 增加新內(nèi)容時(shí)要在群內(nèi)提醒病人觀看，定期在微信群中發(fā)布促進(jìn)病人預(yù)康復(fù)的視頻、文字、圖片，將有關(guān)功能鍛煉、營(yíng)養(yǎng)管理、心理護(hù)理的相關(guān)內(nèi)容制成表格，督促病人或家屬每天打卡，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行一對(duì)一個(gè)體化指導(dǎo)；每天21:00 前統(tǒng)計(jì)未打卡病人，21:00 后每間隔15 min 私聊提醒，確認(rèn)病人是否完成；如病人半小時(shí)不回復(fù)，護(hù)士可電話聯(lián)系其本人或家屬，詢問(wèn)原因并進(jìn)行針對(duì)性健康教育。對(duì)完成干預(yù)的病人再入院時(shí)給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)，病人在新輔助化療間歇期打卡完成度小于60%，則表示依從性差，取消病人的參與資格，且不再納入其他病人。研究員在化療間歇期使用“醫(yī)為”APP 及“健康樂(lè)”APP 進(jìn)行跟蹤隨訪。本研究中無(wú)病人退出。

1.2.1.3 預(yù)康復(fù)策略 心肺功能訓(xùn)練：①呼吸訓(xùn)練。吹氣球訓(xùn)練，囑病人先一口氣吹起一個(gè)小型氣球，之后再繼續(xù)慢慢吹氣，持續(xù)5 s 以上，每天3 次，每次3 min；腹式呼吸、有效咳嗽訓(xùn)練，病人取坐位，身體稍前傾，深吸一口氣，立刻進(jìn)行短促有力的咳嗽，每天4 組，每次10 組。將訓(xùn)練方案制成表格，病人完成規(guī)范性訓(xùn)練后打鉤，訓(xùn)練強(qiáng)度由病人依據(jù)自身情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，以不增加明顯疲勞為宜。②下肢耐力訓(xùn)練。步行訓(xùn)練，根據(jù)病人體質(zhì)每日≥3 000 步為宜；爬樓梯訓(xùn)練，病人以平常速度上臺(tái)階，上48 級(jí)臺(tái)階（每級(jí)臺(tái)階高約14.5 cm）為一組運(yùn)動(dòng)，連續(xù)進(jìn)行2 組或3 組，組間休息3 min，每天2 次，每次30 min（包括休息時(shí)間）。運(yùn)動(dòng)過(guò)程中需要家屬在旁陪同，心率應(yīng)控制在合適的范圍[每分鐘（170～180）-年齡]內(nèi)，注意循序漸進(jìn)，量力而行。訓(xùn)練過(guò)程中病人如出現(xiàn)不適，應(yīng)及時(shí)就地休息。營(yíng)養(yǎng)管理：多學(xué)科團(tuán)隊(duì)根據(jù)病人情況制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療方案，指導(dǎo)病人改善不良飲食結(jié)構(gòu)，以高熱量、高蛋白、高維生素且易消化的食物為主，如雞蛋、肉類、奶制品、水果及蔬菜等。同時(shí)胸外科醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)指導(dǎo)病人進(jìn)食乳清蛋白粉，適當(dāng)補(bǔ)充鉀、鈉、氯、鈣、磷、鎂等營(yíng)養(yǎng)素，糾正病人營(yíng)養(yǎng)不良和負(fù)氮平衡，給病人提供詳細(xì)的飲食指導(dǎo)及營(yíng)養(yǎng)搭配。心理護(hù)理：①正念冥想。研究團(tuán)隊(duì)為病人提供正念冥想訓(xùn)練音頻。病人確診后，由其責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)病人及其主要照顧者跟隨音頻指導(dǎo)語(yǔ)進(jìn)行正念冥想練習(xí)，出院后可在家自行訓(xùn)練。正念冥想時(shí)，應(yīng)以輕柔、舒緩的純音樂(lè)為背景，病人保持坐位后，先進(jìn)行漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練，由上而下，從頭頂至足尖每塊肌肉緩慢收縮后再舒張，再進(jìn)行10 次深呼吸。正念冥想過(guò)程中應(yīng)引導(dǎo)病人集中注意力，感受自身意識(shí)及軀體的變化；嘗試去接受所有感受的產(chǎn)生和消失，每天1 次，每次約30 min，可在睡前或晨起時(shí)進(jìn)行。②健康咨詢。每個(gè)化療療程結(jié)束后的第1 周通過(guò)微信或電話隨訪方式與病人及家屬溝通，普及疾病相關(guān)知識(shí)及化療后并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)方式，多給予病人關(guān)心和鼓勵(lì)，向其介紹成功案例，增強(qiáng)信心，及時(shí)了解病人心理狀況，給予心理疏導(dǎo)，緩解緊張、焦慮情緒，使病人積極配合下個(gè)療程的化療，樂(lè)觀面對(duì)手術(shù)。

1.2.2 對(duì)照組方法 病人住院期間建立醫(yī)患微信群，胸外科醫(yī)生及護(hù)士入群，為病人及家屬解答相關(guān)疾病問(wèn)題，每周上傳有關(guān)食管癌新輔助化療后的相關(guān)健康教育推文、視頻、網(wǎng)頁(yè)。出院后進(jìn)行1 次電話回訪，了解病人病情，給予飲食等康復(fù)指導(dǎo)。

1.3 效果評(píng)價(jià) 干預(yù)前（入院時(shí)）、干預(yù)后（手術(shù)前）評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)狀況、心功能、肺功能、心理狀況。觀察病人新輔助化療不良反應(yīng)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及住院時(shí)間。

1.3.1 營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià) 測(cè)量病人身高、體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI），采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具（Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況測(cè)評(píng)。NRS2002 是住院病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估首選工具，被中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)（Chinese Society for Parenteral and Enteral Nutrition,CSPEN)、歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）及美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)等多個(gè)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦[16?17]。NRS2002 評(píng)分＜3 分時(shí)，表示病人無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，暫不需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，僅需每周進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查；≥3 分，表示病人存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。對(duì)于NRS2002 篩查存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人，進(jìn)一步使用主觀整體營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估量表（Patient Generated Subjective Global Assessment，PG?SGA）。PG?SGA 是專門(mén)為腫瘤病人研制的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具[18]，是美國(guó)營(yíng)養(yǎng)師協(xié)會(huì)及中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)與支持治療專業(yè)委推薦用于腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估的首選方法[16]。

1.3.2 心功能評(píng)估 研究者按照實(shí)驗(yàn)操作規(guī)范測(cè)定病人6 min 步行距離（6?minute walk distance，6MWD），并以此判斷病人的心功能，可客觀評(píng)估病人對(duì)醫(yī)療或手術(shù)干預(yù)的反應(yīng)[19]。該測(cè)試需在無(wú)人干擾的平坦的、測(cè)試過(guò)長(zhǎng)度的走廊上進(jìn)行，測(cè)試前向病人詳細(xì)講解試驗(yàn)方法并示范，告訴病人在測(cè)試過(guò)程中應(yīng)以盡可能快的速度行走，折返時(shí)不要遲疑，當(dāng)覺(jué)得氣短疲勞可減慢速度或停下來(lái)休息。病人6MWD>450 m 為心功能正常；375～450 m 為輕度心力衰竭；300～374 m 為中度心力衰竭；＜300 m 為重度心力衰竭。測(cè)試者需記錄病人在6 min 內(nèi)走完的全部距離。測(cè)試過(guò)程中病人如出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難、胸痛、臉色蒼白或大汗淋漓等表現(xiàn)，應(yīng)立即終止測(cè)試并記錄終止原因。每分鐘結(jié)束時(shí)提示病人剩余時(shí)間并鼓勵(lì)其繼續(xù)進(jìn)行。測(cè)試前后測(cè)量并記錄病人的血壓、心率和血氧飽和度。試驗(yàn)數(shù)據(jù)由研究者在病人干預(yù)前后進(jìn)行收集。

1.3.3 肺功能評(píng)估 第1 秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one secongd，F(xiàn)EV1）是最大深吸氣后做最大呼氣，最大呼吸第1 秒呼出的氣量容積，正常成年人為80%～100%。FEV1是反映氣道通暢性和呼吸肌力量的敏感指標(biāo)，可以用于評(píng)估肺康復(fù)鍛煉效果。病人初診以及術(shù)前1 d 使用測(cè)試儀進(jìn)行評(píng)估，囑病人盡可能坐直上半身，手握測(cè)試儀，保持水平位置，要求病人緊含吹管，不可漏氣，盡力在最短時(shí)間內(nèi)將氣以最快速度呼出或咳出，儀器上的數(shù)值即為FEV1值，重復(fù)3次，記錄最高值。

1.3.4 心理狀態(tài)評(píng)估 ①采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）[20]測(cè)評(píng)病人干預(yù)前后焦慮、抑郁狀態(tài)。HADS 包括焦慮和抑郁2個(gè)亞量表，各7個(gè)條目。焦慮和抑郁亞量表0～7分為無(wú)癥狀；8～10 分為可疑存在焦慮、抑郁；11～21 分為肯定存在焦慮、抑郁。以8 分為界，可疑及有癥狀者均設(shè)為陽(yáng)性。總量表及焦慮和抑郁亞量表Cronbach′s α系數(shù)分別為0.879，0.806，0.806，HADS 總體、焦慮亞量表及抑郁亞量表重測(cè)信度組內(nèi)相關(guān)系數(shù)分別為0.945，0.921，0.932，各條目重測(cè)相關(guān)系數(shù)為0.871～0.988。②簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷(Simplified Coping Style Questionnaire，SCSQ)：由謝亞寧[21]于1998 年編制，包括積極應(yīng)對(duì)和消極應(yīng)對(duì)兩個(gè)維度，積極應(yīng)對(duì)維度由項(xiàng)目1～12 組成，消極應(yīng)對(duì)維度由項(xiàng)目13～20 組成。采用自 評(píng) 方 式、Likert 4 級(jí) 計(jì) 分 法，“不 采 用”計(jì)0 分，“經(jīng) 常采用”計(jì)3 分，積極應(yīng)對(duì)得分越高，表明被調(diào)查者越傾向于采用積極的應(yīng)對(duì)方式；消極應(yīng)對(duì)得分越高，表明被調(diào)查者越傾向于采用消極的應(yīng)對(duì)方式。

1.3.5 并發(fā)癥、不良反應(yīng)發(fā)生情況和住院時(shí)間 ①觀察兩組病人術(shù)后肺部感染、胸腔積液、心律失常、低蛋白血癥、吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生情況；②觀察兩組病人新輔助化療不良反應(yīng)發(fā)生情況；③觀察兩組病人住院時(shí)間。

1.4 質(zhì)量控制方法 問(wèn)卷調(diào)查時(shí)采用統(tǒng)一引導(dǎo)語(yǔ)，避免觀察組和對(duì)照組病人在同一病區(qū)，電話隨訪采用統(tǒng)一的隨訪提綱，量表評(píng)估和分析過(guò)程采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，保證資料的真實(shí)性和準(zhǔn)確性?；厥諉?wèn)卷時(shí)核查有無(wú)缺項(xiàng)、漏項(xiàng)及無(wú)效問(wèn)卷，嚴(yán)格核對(duì)資料的完整性；數(shù)據(jù)錄入采用雙人錄入、雙人核對(duì)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)；如果不符合正態(tài)分布，則采用中位數(shù)、四分位數(shù)[M（P25,P75）]表示，組間比較采用Mann?WhitneyU檢驗(yàn)。采用P?P 圖進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)。P＜ 0.05（雙側(cè)）為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩 組 病 人 干 預(yù) 前 后6MWD、FEV1值、BMI 及NRS2002 評(píng)分比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組病人干預(yù)前后6MWD、FEV1值、BMI 及NRS2002 評(píng)分比較（±s）

表2 兩組病人干預(yù)前后6MWD、FEV1值、BMI 及NRS2002 評(píng)分比較（±s）

項(xiàng)目6MWD（m）例數(shù)40 39 t 值-4.42-2.63 P＜ 0.001 0.01 FEV1（%）40 39-3.56-0.44 0.001 0.658 BMI(kg/m2)40 39 3.71-1.98＜ 0.001＜ 0.05 NRS2002 評(píng)分組別觀察組對(duì)照組t 值P觀察組對(duì)照組t 值P觀察組對(duì)照組t 值P觀察組對(duì)照組t 值P 40 39干預(yù)前402.85±96.31 404.95±64.47-0.16 0.872 88.34±14.77 86.93±11.73 0.66 0.508 20.24±2.80 19.38±2.29 1.49>0.05 2.93±0.72 2.90±0.72 0.19 0.85干預(yù)后455.56±44.28 428.03±43.76 3.93＜ 0.001 95.96±12.03 87.71±10.30 4.63＜ 0.001 22.18±1.76 20.47±2.51 3.51＜ 0.001 2.12±0.47 2.55±0.60-3.51＜ 0.001 5.89 2.30＜ 0.001 0.02

2.2 兩組病人醫(yī)院焦慮抑郁量表、簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)量表評(píng)分 比較（見(jiàn)表3）

表3 兩組病人干預(yù)前后醫(yī)院焦慮抑郁量表及簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式量表評(píng)分比較 單位：分

2.3 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較（見(jiàn)表4）

表4 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位：例（%）

2.4 兩組病人新輔助化療不良反應(yīng)發(fā)生情況比較（見(jiàn)表5）

表5 兩組病人新輔助化療不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 單位：例（%）

2.5 兩組病人住院時(shí)間比較（見(jiàn)表6）

表6 兩組病人住院時(shí)間比較[M(P25,P75)] 單位：d

3 討論

食管癌早期首選外科手術(shù)，中晚期病人手術(shù)治療效果不佳，預(yù)后差，生存率低[22?23]。新輔助化療是新興的化療方法，可以縮小病灶，創(chuàng)造良好的手術(shù)條件，有利于降低轉(zhuǎn)移率和復(fù)發(fā)率[6,24]。一般新輔助化療7～10 d 后骨髓抑制等不良反應(yīng)才會(huì)出現(xiàn)[25]，采用互聯(lián)網(wǎng)+預(yù)康復(fù)模式對(duì)病人進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，有利于空窗期病人自我護(hù)理，提高治療依從性，保障病人安全，提高病人的生存質(zhì)量及對(duì)醫(yī)護(hù)人員滿意度，促進(jìn)后續(xù)治療順利進(jìn)行。

3.1 互聯(lián)網(wǎng)+預(yù)康復(fù)有助于改善食管鱗癌病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 營(yíng)養(yǎng)不良是食管鱗癌病人常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為60%～85%，居惡性腫瘤并發(fā)癥發(fā)生的首位[26]。營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致抗癌治療并發(fā)癥和死亡率的增加，同時(shí)降低病人對(duì)抗癌治療的反應(yīng)[27?28]。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能改善病人臨床結(jié)局，提高病人生活質(zhì)量，對(duì)促進(jìn)病人順利康復(fù)具有積極意義[29?30]。有研究指出，將營(yíng)養(yǎng)護(hù)理納入食管癌全面管理是有價(jià)值的[31?32]。Xu 等[33]研究顯示，對(duì)食管癌新輔助放化療病人進(jìn)行以護(hù)士為主導(dǎo)的步行-飲食干預(yù)研究，病人行走能力得以保持，營(yíng)養(yǎng)狀況改善，體重下降減少，靜脈營(yíng)養(yǎng)支持和輪椅使用需求顯著降低。一般情況下，病人在院期間能較好地遵循預(yù)康復(fù)模式，在化療間歇期則較難完成預(yù)康復(fù)營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，在健康樂(lè)APP 及微信群的監(jiān)督下，病人的依從性提升，病人飲食方面的問(wèn)題通過(guò)健康樂(lè)APP、微信群也能得到及時(shí)回應(yīng)，增加了病人的滿意度。目前，我國(guó)延續(xù)性護(hù)理研究主要以不同隨訪方式的干預(yù)效果研究為主，不同病人對(duì)隨訪人員、隨訪方式及隨訪內(nèi)容的需求存在差異，標(biāo)準(zhǔn)化的延續(xù)性營(yíng)養(yǎng)管理模式仍在探索中，未來(lái)還需多學(xué)科協(xié)作，進(jìn)行多中心、大樣本研究，以探討更適合食管鱗癌病人的延續(xù)性營(yíng)養(yǎng)管理模式。

3.2 互聯(lián)網(wǎng)+預(yù)康復(fù)能改善老年食管鱗癌病人的心肺功能 肺部并發(fā)癥是食管癌病人常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，肺功能鍛煉可增強(qiáng)肺活量，增加氣體交換，是預(yù)防肺部并發(fā)癥的關(guān)鍵[34?35]。肺功能鍛煉的重點(diǎn)是呼吸鍛煉，主動(dòng)的膈肌鍛煉和深慢呼吸訓(xùn)練能夠增加呼吸肌力量，通過(guò)一段時(shí)間的訓(xùn)練，病人通氣過(guò)度的情況得以糾正，改善肺功能，利于痰液排出，增加肺活量，提升其呼吸效能及動(dòng)脈血氧飽和度，有利于加速術(shù)后恢復(fù)并減少并發(fā)癥的發(fā)生[36?37]。空窗期循序漸進(jìn)的體能鍛煉包括有氧運(yùn)動(dòng)和無(wú)氧運(yùn)動(dòng)，以有氧運(yùn)動(dòng)為主。蹬自行車(chē)、快走或慢跑是比較適宜的有氧運(yùn)動(dòng)，老年人易于實(shí)施。爬樓梯和握力訓(xùn)練，以病人耐受為原則，適時(shí)、適量、不急于求成，并堅(jiān)持訓(xùn)練。下肢大肌群活動(dòng)可增加呼吸肌力量和耐力，改善肌肉功能和運(yùn)動(dòng)能力[38?39]。有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前合理運(yùn)動(dòng)及肺功能鍛煉對(duì)病人是安全有利的，尤其是術(shù)前肺功能低下的病人，預(yù)康復(fù)組6MWD 值、FEV1值的增加可能為原本沒(méi)有手術(shù)機(jī)會(huì)的食管癌病人增加手術(shù)機(jī)會(huì)[40]。甘春娥等[41]研究發(fā)現(xiàn)，病人術(shù)前進(jìn)行肺功能鍛煉有助于改善肺功能，血?dú)夥治鲲@示，訓(xùn)練后病人二氧化碳分壓明顯下降，血氧飽和度、氧分壓明顯提高，肺功能明顯改善。與本研究結(jié)果一致。

3.3 互聯(lián)網(wǎng)+預(yù)康復(fù)有助于改善老年食管鱗癌病人焦慮、抑郁狀態(tài) 我國(guó)大多數(shù)食管癌病人發(fā)現(xiàn)時(shí)已為進(jìn)展期，5 年生存率僅為30.3%，預(yù)后較差[42?43]。由于病人常伴隨進(jìn)行性吞咽困難、哽噎感、貧血、聲音嘶啞、胸骨后疼痛等[44?45]，疾病本身及其治療均會(huì)影響病人的外表和社會(huì)功能，增加不良情緒和心理應(yīng)激反應(yīng)，降低生活質(zhì)量[46]；大多數(shù)病人對(duì)焦慮、抑郁等精神疾病缺乏認(rèn)知，忽略其嚴(yán)重性，隨著數(shù)字醫(yī)療平臺(tái)的發(fā)展，病人可利用在家時(shí)間完成一些醫(yī)療干預(yù)，接受新的醫(yī)學(xué)信息[47]。心理護(hù)理可以最大限度地減輕病人心理壓力，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心，改變病人對(duì)疾病的應(yīng)對(duì)方式，提升生活質(zhì)量，從而更好地配合治療[48?51]。干預(yù)后，觀察組和對(duì)照組病人的焦慮、抑郁情況均有明顯緩解，簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)評(píng)分的增加說(shuō)明病人面對(duì)疾病的處理方式也較干預(yù)前更加積極?；ヂ?lián)網(wǎng)+預(yù)康復(fù)模式干預(yù)有利于早期發(fā)現(xiàn)病人的焦慮、抑郁傾向，引導(dǎo)病人積極面對(duì)困難，做到早干預(yù)、早治療，改善食管鱗癌新輔助化療病人空窗期的療效和預(yù)后，對(duì)降低病人死亡率、提高生活質(zhì)量、整合醫(yī)療資源具有十分重要的意義。

3.4 互聯(lián)網(wǎng)+預(yù)康復(fù)能縮短老年食管鱗癌病人的住院時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率 本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組病人的住院時(shí)間較對(duì)照組短，說(shuō)明病人功能狀態(tài)的提升在一定程度上利于其手術(shù)及恢復(fù)，這與邱田[52]研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，兩組新輔助化療不良反應(yīng)及肺部感染、胸腔積液、心律失常、低蛋白血癥、吻合口瘺發(fā)生情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮原因：①在隨訪并發(fā)癥時(shí)只關(guān)注病人是否有這個(gè)癥狀，而忽略了其嚴(yán)重程度，接下來(lái)的研究可以從此方向深入研究；②預(yù)康復(fù)只干預(yù)到病人術(shù)前，并沒(méi)有對(duì)病人術(shù)后恢復(fù)進(jìn)行預(yù)康復(fù)，全程預(yù)康復(fù)是否會(huì)減少術(shù)后并發(fā)癥值得研究；③本研究樣本量相對(duì)較小，不能很好地評(píng)價(jià)預(yù)后指標(biāo)。

4 小結(jié)

互聯(lián)網(wǎng)+預(yù)康復(fù)能有效提高食管鱗癌新輔助化療病人治療間歇期的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、心肺功能，減輕焦慮、抑郁狀況，縮短術(shù)后住院時(shí)間。本研究聯(lián)合互聯(lián)網(wǎng)，將預(yù)康復(fù)運(yùn)用到食管癌新輔助化療的空窗期病人，取得了較好的效果，不足之處在于樣本量較小，觀察時(shí)間較短。研究者將繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間，并進(jìn)一步觀察遠(yuǎn)期療效。