夏俊杰，鄒興雄，邱宇，李文軍，黃玲，謝文英，薛會紅 ，楊明

1 綿陽市第三人民醫(yī)院 四川省精神衛(wèi)生中心呼吸與危重癥醫(yī)學科，四川綿陽 621000；2 綿陽市第三人民醫(yī)院 四川省精神衛(wèi)生中心放射科

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種以氣流受限為特征的肺部疾病，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關。COPD是目前世界上疾病死亡的第四大病因，也是影響全球公共健康的重大問題。四川省是我國人口大省，但與COPD相關的流行病學數據不足，僅成都社區(qū)及綿陽市有相關報道［1-2］；最近的一項四川省COPD流行病學調查也未將阿壩州納入抽樣調查地區(qū)［3］。阿壩州紅原縣平均海拔3 507 m，是四川省海拔最高的游牧藏族聚居縣域，目前缺乏相關的流行病學調查數據。2020年4月—12月，本研究對四川省阿壩州紅原縣年齡≥40歲的常住居民進行了COPD流行病學調查并分析COPD患病影響因素，以期填補四川省高原藏區(qū)COPD流行病學的空白，為控制COPD相關危險因素，精準防治當地COPD提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象 經綿陽市第三人民醫(yī)院倫理委員會批準［（2022年審（3）號）］，從四川省阿壩州紅原縣社區(qū)和村莊的人口登記冊中隨機抽取調查樣本。樣本納入標準：年齡≥40歲，在當前居住地連續(xù)居住10年以上，簽署知情同意書。樣本排除標準：居住在功能區(qū)（如學生宿舍、軍隊、工棚、養(yǎng)老院、寺廟等），有精神疾患或認知障礙，妊娠期或哺乳期女性，有高位截癱，有新近發(fā)現和正在治療的腫瘤。使用隨機抽樣法隨機抽取樣本。樣本數量的計算依據是包鶴齡等［4］公布的40歲以上人群COPD患病率（p=9.9%），容許誤差限于0.2×p，并考慮到受訪者10%的訪問量流失等因素，計算得出調查樣本量456例。

1.2 調查方法 調查使用統(tǒng)一的方法、程序、問卷及儀器（美國spiro-PD便攜式肺功能儀）。調查問卷參照全國范圍COPD流行病學調查問卷［5］、全球COPD防治倡議和COPD負擔研究項目［6］。對抽取的調查對象采用入戶調查的方式，由經過統(tǒng)一培訓的呼吸科醫(yī)師在獨立、安靜的房間使用面對面交談提問的方式按問卷條目逐項詢問調查對象，完成量表填寫及肺功能檢查。肺功能檢測方法：檢查前測量身高、體質量，受試者取站立位，使用肺功能儀重復進行3次以上合格的肺通氣功能測定，每次間隔＞1 min。測量過程中要求受試者沒有咳嗽、提前或突然中止、漏氣和口器阻塞，且每次的第1秒用力呼氣容積（FEV1）與用力肺活量（FVC）相差在0.2 L以內。有氣流受限者行支氣管舒張試驗，取其中一次最佳檢測值。項目負責人對流行病學調查全過程進行督導和質控。

1.3 COPD診斷標準及相關定義判斷方法 COPD診斷標準［7］：吸入沙丁胺醇200 μg，用藥15～30 min后檢測肺功能，FEV1/FVC＜70%并排除其他心肺疾病。吸煙：每天吸煙≥1支，持續(xù)吸煙≥1個月，或吸煙總量≥100支。肺結核病史：指經正規(guī)醫(yī)療機構確診為肺結核且已治愈≥1年。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料采用Shapiro-Wilk進行正態(tài)性檢驗，呈正態(tài)分布的資料以±s表示，組間比較行t檢驗；計數資料以例或百分比表示，數據比較行χ2檢驗或Fisher精確檢驗；對有意義的變量采用二元Logistic多因素回歸分析確定患COPD的獨立影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 調查對象一般情況及COPD患病情況 共抽取四川省阿壩州紅原縣年齡≥40歲常住居民456例，其中436例調查問卷完好且檢查肺功能質控合格，合格率為95.61%。調查對象中男275例、女161 例，年齡（56.02 ± 11.52）歲，BMI（24.98 ±3.85）kg/m2，平均吸煙量為13.68支/天，COPD知曉率6.3%，肺功能檢查率1.5%，吸入藥物使用率0.3%。調查對象中共53例確診COPD，COPD總患病率為12.16%。

2.2 不同調查因素COPD患病率比較 調查對象不同性別、民族、年齡、吸煙狀況、吸煙年限、文化程度、取暖方式、肺結核病史、BMI患病率差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05），不同開始吸煙年齡、吸煙量、烹飪燃料類型、住房類型、居民類型的患病率差異均無統(tǒng)計學意義。見OSID碼圖1。

2.3 COPD患病獨立影響因素分析結果 將患病率具有統(tǒng)計學差異的因素納入多因素Logistic回歸分析。變量賦值見表1。多因素Logistic回歸分析結果顯示，COPD患病的獨立影響因素包括民族、年齡、吸煙狀況、取暖方式、文化程度和肺結核病史（P均＜0.05）。見表2。

表1 多因素Logistic回歸分析賦值表

表2 COPD患病多因素Logistic回歸分析結果

3 討論

COPD是一種具有呼吸氣流受限特征的疾病，嚴重影響患者的肺功能及生活質量。本調查顯示，阿壩州紅原縣COPD總體患病率為12.16%，女性患病率為8.07%，男性患病率為14.54%，均高于全國水平（分別為9.9%、5.8%、13.0%）［4］。研究顯示，高海拔地區(qū)COPD的患病率更高［8］。一項Meta分析顯示，高海拔地區(qū)COPD患病率較高，并以亞洲地區(qū)最為顯著，但該研究認為，海拔高度并不是其獨立危險因素［9］。這提示在高海拔地區(qū)，可能有其他危險因素參與疾病的發(fā)生。有研究認為，高原低氧環(huán)境導致人群肺動脈高壓較多，與COPD患病率上升有關［10］。還有研究發(fā)現，高海拔地區(qū)COPD的患病率與高PM2.5暴露有關［11］。本研究分析，紅原縣COPD患病率較高的可能原因為地處高原高寒地區(qū)，冬季時間長，十年前居民長期使用生物燃料取暖及烹飪，近十年使用生物燃料及煤炭取暖及烹飪較多；且高原低氧環(huán)境導致人群肺動脈高壓較多有關。

LANIADO-LABORIN等［12］研究表明，高海拔地區(qū)COPD患病與年齡呈正相關。本研究結果顯示，高齡是紅原縣COPD患病的一個重要危險因素，這可能與肺功能隨年齡增大下降及更長時間暴露于危險因素之下有關。吸煙是COPD的主要危險因素之一，高海拔地區(qū)吸煙較不吸煙人群患病率明顯升高［11］，煙草中的有害物質能夠鱗化氣道上皮并對支氣管上皮造成損傷，并且破壞肺部免疫系統(tǒng)，導致肺部易發(fā)感染，最終引起肺功能受損。本研究結果也顯示，吸煙是紅原縣COPD患病的危險因素之一。本研究通過比較不同調查因素的COPD患病率，發(fā)現不同取暖方式調查對象的COPD患病率有顯著差異，Logistic回歸進一步分析提示取暖燃料為煤和生物燃料是患病風險增加的重要因素。生物燃料及煤炭中煙霧的主要有害成分包括碳氧化物、氮氧化物、硫氧化物和未燃燒完全的碳氫化合物顆粒，導致肺功能下降，且紅原縣處于高寒、高海拔地帶，每年取暖時間為8～9個月，取暖時間長，人們一般習慣緊閉門窗，不經常進行室內通風，這些原因導致室內污染嚴重，加速COPD的發(fā)生。

本研究結果顯示，肺結核病史會增加COPD的發(fā)病率。紅原縣肺結核發(fā)病率較高，醫(yī)療資源相對匱乏，人們對COPD知曉率較低，對現代醫(yī)療技術了解較少，治療愿意不強烈。大多數患者發(fā)現肺結核并治療時肺部破壞已經較為嚴重。GUO等［13］在我國新疆及西藏高海拔地區(qū)展開的COPD流行病學調查也得出相似的結論。本研究發(fā)現，漢族人群患病率高于藏族人群，提示COPD患病率可能與民族、種族差異有關。HAVRYK等［14］對生活在平均海拔4 000 m的夏爾巴人進行研究，發(fā)現其肺活量比生活在中低海拔的白種人增加約12%。WOOD等［15］對生活在海拔3 300～4 500 m的拉達克人進行了肺功能研究，發(fā)現兩者肺活量計結果均顯示較高的最大呼氣中期流量值，FEV1/FVC為115%。這些研究均表明隨著時間的推移和多代人的發(fā)展，高海拔地區(qū)人群為了適應極端高度，以應對慢性缺氧和普通高強度的運動，發(fā)生了生理和基因適應。而漢族人群肺功能相對藏族人群較低，更易受到環(huán)境因素的影響而下降；且本研究中漢族人群的吸煙率（34.4%）高于藏族人群（27.5%），也是其患病率高的原因之一。家庭空氣污染（HAP）會導致COPD患病率增加，系統(tǒng)評價表明，HAP可導致女性患COPD風險顯著增加，使用固體燃料烹飪超過6個月會導致嚴重的肺損傷［16］。高原藏族地區(qū)，由于生活習慣的差異，女性比男性更容易受到家庭空氣污染的影響，因為女性經常在通風不良的房屋中在靠近火的地方準備飯菜。來自中國的一項研究顯示，高海拔地區(qū)暴露于HAP的受試者比例明顯高于之前中國COPD全國調查報告的比例［13］。

本研究發(fā)現，文化程度與COPD患病率呈正相關，與之前的研究［13］相悖。分析其原因可能為，紅原縣作為高海拔草原地區(qū)，藏族以游牧為主，由于生活習慣以及經濟條件有限，香煙煙霧接觸較少，暴露較少，隨著近年政策扶貧，更多的漢族人走進藏區(qū)，在帶入知識、財富的同時，讓部分有文化、有條件的藏族人有機會暴露在吸煙等危險因素之中。本研究中，小學及以下文化程度者吸煙率14.76%，初中文化程度者吸煙率52.99%，高中文化程度者吸煙率50.00%。并且漢族的初中及以上文化程度占48.27%，高于藏族的35.24%，這也可能是其原因之一。

綜上所述，本次阿壩州紅原縣流行病學調查結果顯示，高齡、漢族、吸煙、利用煤炭及生物燃料取暖、有肺結核病史、高文化程度是紅原縣年齡≥40歲常住居民COPD患病的獨立危險因素。目前紅原縣防治COPD的首要任務仍然是要加強控煙工作，降低室內有害氣體的暴露、加強肺結核的防治，同時加大COPD防治工作的宣傳，完善慢病管理的醫(yī)療體系，降低COPD的發(fā)病率，減輕疾病負擔。本研究存在一定局限性。首先，研究的地域范圍較小，樣本量較少；其次，本研究地區(qū)較為寒冷，未能收集該地區(qū)的氣溫變化數據并了解寒冷氣候與該地區(qū)COPD患病率的關系；再次，由于氣候原因，部分年齡≥70歲的人群離開永久居住地生活，以致實際調查中該類人群抽樣較少，這可能會導致低估COPD患病率。